Новая классификация вывиха надколенника по степени тяжести и показания к выбору метода оперативного лечения

Несмотря на то, что известно более 150 методов оперативного лечения вывиха надколенника [1, 3, 4] интерес к этой проблеме не угасает. Перед хирургами встают вопросы: какие критерии выбрать в пользу того или иного метода – с перемещением собственной связки надколенника медиально или без перемещения. А если необходимо перемещение, то насколько, чтобы удержать надколенник во вправленном положении и не вызвать избыточного давления им на латеральную или медиальную части ложа надколенника. Для этого нужно знать величину смещения надколенника латерально. В нашей стране наиболее распространена и лучше других ориентирует врачей в этих вопросах классифи- кация вывиха надколенника, предложенная М.В. Волковым. Основой ее является смещение надколенника кнаружи, определяемое клинически и рентгенологически. Он выделил три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжёлую [2, 4, 5, 6]. Но эта классификация была предложена до появления технологий обследования с использованием компьютерного томографа. Ориентируясь на нее, невозможно точно определить величину угла смещения надколенника и его собственной связки кнаружи, что может привести к неправильному выбору метода оперативного. Целью нашей работы было создание классификации вывиха надколенника, способствующей оптимальному выбору метода лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Используя достижения компьютерной томографии, нами обследовано 26 пациентов с вывихом 36 надколенников. В соответствии с классификацией М.В. Волкова было 10 коленных суставов с вывихом надколенника тяжелой степени, 22 – с вывихом средней степени и четыре - с вывихом легкой степени. Уровни сканирования устанавливали: проксимально - вверх от надколенника до полутора сантиметров, дистально - до бугристости большеберцовой кости. С помощью функции Manipulation Average накладывали томограмму на уровне центральных отделов ложа надколенника и томограмму в области прикреп- ления собственной связки надколенника к большеберцовой кости [7]. На созданном изображении производили измерение угла латерализации собственной связки надколенника. Проводили линию через центр бедренной кости и центр ложа надколенника и вторую линию – через центр большеберцовой кости и центр места прикрепления собственной связки надколенника (рис. 1). Достоверность данных, полученных этим методом, неоднократно подтверждена во время операций (рис. 2). Также определяли величину необходимого смещения связки надколенника медиально в сантиметрах (рис. 3).

Рис. 1. Пример определе-    Рис. 2. Соответствие величины угла латерализации связки надколенника Рис. 3. Пример определения угла латерализации    пациента Э. на томограмме и во время операции                         ния величины перемеще- связки надколенника                                                                                ния собственной связки надколенника медиально на созданном компьютерном изображении

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Мы получили следующие результаты. При легкой степени вывиха углы латерализации собственной связки надколенника были от 9º до 12º, в среднем 10,5±1,29º. При средней и тяжелой степени – более 12°. При средней - от 14º до 28º, в среднем 22,13±12,02º, а при тяжелой степени - от 40º до 69º, в среднем 51,7±11,44º. Прямой зависимости величины латерального смещения связки от величины угла ее латерализации мы не выявили. Возможно, это связано с многообразием диспла-стических изменений при врожденном вывихе надколенника. Однако она была более 1 см при вывихе средней и тяжелой степени. Величина латерального смещения связки рассчитывается индивидуально по томограмме перед операцией. Мы определили, что при наличии величины латерального смещения связки более 1 см по отношению к центру ложа надколенника для получения хорошего результата необходимо ее перемещение медиально, различна только величина перемещения. В противном случае при сгибании в коленном суставе останется тенденция к смещению надколенника кнаружи. Так как при средней и тяжелой степенях величина латерального смещения собственной связки более 1 см и при оперативном лечении требуется ее перемещение медиально, мы объединили среднюю и тяжелую степени и назвали ее второй, а легкую – первой степени. При вывихе с величиной латерального смещения связки до 1 см применим миофасциопластический метод без перемещения связки надколенника, заключающийся в рассечении фиброзной капсулы и сухожильно–связочного аппарата снаружи надколенника и укреплении этих структур с его медиальной стороны дублированием выкроенных из них лоскутов. Предлагаемая классификация позволяет более точно выбрать метод лечения. Применяя ее, мы можем до операции при вывихе второй степени прогнозировать величину смещения собственной связки надколенника медиально. Используя данные предложенных нами методов компьютерного обследования, мы оперировали 13 пациентов с вывихом 14 надколенников по способу, разработанному в РНЦ «ВТО», с перемещением собственной связки надколенника медиально [8]. Угол латерализации собственной связки надколенника до операции у них был более 23 , в среднем 26,7±2,49 . После лечения при обследовании на компьютерном томографе угол латерализации составлял от трех до пяти градусов, в среднем 3,9±0,87 , что соответствует физиологическим параметрам функционирования надколенника. При вывихе с величиной латерального смещения связки более 1 см, если не перемещать ее медиально, наступает рецидив вывиха, что и произошло у двух наших пациентов с углом латерализации до 20 . По классификации Волкова вывих у них соответствовал легкой степени тяжести, при которой обычно выполнялись миофасциопластические операции без перемещения собственной связки. По нашей классификации это был вывих второй степени. После перемещения собственной связки медиально вывих был устранен. Таким образом, используя предложенную нами классификацию, практический врач может применить оптимальный метод лечения для достижения наилучшего результата.

РЕЗЮМЕ

Проанализировали результаты обследования на компьютерном томографе 26 пациентов с вывихом 36 надколенников различной степени тяжести (по М.В. Волкову). Выявили, что при легкой степени вывиха углы латерализа-ции собственной связки надколенника были от 9º до 12º, при средней степени - от 14º до 28º, и при тяжелой степени - от 40º до 69º. Основываясь на результатах обследования с применением компьютерной томографии, мы предложили разделить вывихи по степени тяжести на пер- вую и вторую степень и считать вывихи первой степени тяжести при величине латерального смещения связки до 1 см, а второй степени -при наличии величины латерального смещения связки более 1 см. Мы установили, что при наличии величины латерального смещения связки более 1 см, если не перемещать ее медиально, наступает рецидив вывиха. При вывихе с величиной латерального смещения связки до 1 см применим миофасциопластический метод без перемещения связки надколенника.