Новая технология моделирования безаллергенного пространства в период сна у больных атопической бронхиальной астмой

Создание безаллергенной среды является важнейшим условием успешного лечения пациентов, страдающих гетерогенными формами аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Существующие формы элиминации аллергенов из воздушного пространства, окружающего больного, сводятся либо к удалению (изолированию) потенциальных источников и резервуаров аллергенов, либо к очистке воздуха различными способами. Одно из последних крупных исследований, включавшее 3727 взрослых пациентов, оценивало эффективность профилактики обострений атопической астмы в зависимости от разных мер контроля окружающей среды [1].

Авторы пришли к выводу, что для предотв- ращения симптомов заболевания необходимо соблюдать минимум 5 из 8 проанализированных условий. При этом градация эффективности рекомендаций распределилась следующим образом: отсутствие контакта с табачным дымом (80%), отсутствие животных в доме (53,9%), стирка простыней в горячей воде (43,2%), использование очистителей воздуха (27,4%), применение чехлов для подушек (23,7%) и матрасов (23,4%), удаление ковров (14,5%), использование увлажнителей воздуха (13,8%). Как видно, среди технических приспособлений для профилактики астмы наиболее значимыми признаны очистители воздуха. Фильтрационные устройства, способные задерживать взвешенные в воздухе частицы, в том числе аллергены, в настоящее время весьма широко представлены на рынке медицинской и бытовой техники. Разумеется, врачи информируют пациентов о потенциальной пользе таких приборов. Однако, очень часто подобные рекомендации основаны не на строгой доказательной базе, а на информации производителя, позиционирующего свою продукцию как средство для профилактики проявлений респираторной аллергии. Между тем, эффективность большинства бытовых очистителей воздуха или систем кондиционирования зависит не только от степени фильтрации, но и от уровня загрязненности воздушной среды, особенностей вентиляции и объема помещения и своевременной замены фильтров. Известно, что загрязненные фильтры сами контаминированы аллергенами и могут быть колонизированы инфекционными патогенами, особенно спорами грибков, превращаясь со временем в потенциально опасный источник аллергенов [2, 3].

Бытовые воздухоочистители не проходят медицинских испытаний и поэтому их возможная польза для пациентов обоснована лишь теоретически. Однако даже в отношении тех фильтрационных систем, которые участвовали в клинических исследованиях, не слишком много доказательств их реального вклада в результаты комплексного лечения и профилактики бронхиальной астмы.

В 2002 г. Е. McDonald и соавт. опубликовали мета-анализ 10 рандомизированных контролированных исследований эффективности очистителей воздуха у больных астмой. Авторы выявили минимальное улучшение симптоматики и качества сна при использовании данных приборов [4]. Более подробный анализ 18 исследований в 2010 г. представили JL Sublett и соавт. [5]. Вывод оказался следующим: положительный эффект на течение астмы оказывают приборы, оснащенные специальными фильтрами тонкой очистки (НЕРА-фильтр), и в том случае, если они находятся рядом с зоной дыхания пациента во время сна. Действительно, период сна имеет особенно важное значение для больных астмой, когда из-за физиологических биоритмов нервной и эндокринной систем, а также эффекта накопления аллергенов в зоне дыхания часто наблюдается усиление симптомов респираторной аллергии.

Оригинальное решение по уменьшению концентрации аэроаллергенов вокруг головы пациента было предложено шведскими учеными, ре- зультатом которого стало создание нового прибора Protexo® Airsonett, создающего вертикальный нисходящий, слегка охлажденный поток предварительно очищенного воздуха, направленный в зону дыхания больного.

В силу некоторой разницы температур и ламинарного движения потока на границе с воздухом помещения создается барьер, препятствующий проникновению внешних аллергенов (рис. 1, 2) Своеобразный безаллергенный воздушный «зонтик» вокруг головы пациента должен снижать антигенную нагрузку и уменьшать проявления респираторной аллергии.

Целью нашего исследования была оценка эффективности и переносимости применения прибора Protexo^® Airsonett (Швеция) у больных с атопической бронхиальной астмой неконтролируемого течения, при включении в комплексную схему лечения.

Рис. 1. Принцип работы прибора Protexo ^® Airsonett

Рис. 2. Внешний вид головной части прибора Protexo ^® Airsonett

Критерии включения пациентов в исследование:

• 1.    Мужчины и женщины 18-50 лет

• 2.    Подтвержденный диагноз атопической бронхиальной астмы (АБА)

• 3.    Возможность проведения методики Protexo у пациента.

• 4.    Фаза неконтролируемого течения заболевания

• 5.    80%>ОФВ1> 40 % от должных величин

• 6.    Стандартная терапия заболевания

• 7.    Наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• 1.    Фаза контролируемого течения заболевания

• 2.    Неатопическая бронхиальная астма

• 3.    Беременность, кормление грудью

• 4.    Дополнительная к стандартной терапия БА

• 5.    Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией: иммунодефицит, диабет, декомпенсированная печеночная и почечная недостаточность, злокачественные опухоли любой локализации.

Дизайн исследования. Рандомизированное сравнительное плацебо-контролированное исследование. Все пациенты были рандомизированы в две группы. Пациенты группы 1 (n=18) получали стандартную терапию + сеансы Protexo в течение всего периода сна, пациенты группы 2 (n=19) – стандартную терапию + плацебо-имитацию метода Protexo без включения активного режима.

Оценка течения заболевания проводилась на 1, 3, 5, 7, 10 сутки от начала терапии по следующим симптомам: кашель, одышка, дополнительная потребность в ингаляторах, качество сна по дневнику самоконтроля, заполняемого пациентом.

Кашель, одышка, дополнительная потребность в ингаляторах оценивались по 4-балльной шкале, где за 0 баллов принималось отсутствие симптома, а за 3 балла – максимальная выраженность симптома.

Оценка качества сна проводилась по 3-балльной шкале:

• 1    балл – качество сна неудовлетворительное

• 2    балла – качество сна удовлетворительное

• 3    балла – качество сна хорошее.

Кроме того, в первые сутки лечения проводился замер числа частиц в зоне дыхания пациента (рядом с краем подушки) портативным счетчиком частиц GT-01, производства Met One Instruments Inc, США ( количество частиц размером 2 мкм в 1 кубическом футе) в начале сеанса очистки воздуха и перед его окончанием через 8 часов работы.

Спирометрия проводилась в день включения в исследование и через 10 сеансов применения технологии Protexo.

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, получали стандартную терапию, включающую в себя в/в введение кортикостероидов (преднизолон 90 мг/сут или его эквивалентные аналоги); ИГКС 400-800 мкг беклометазо-на/сутки; β -2 агонисты короткого действия (сальбутамол 400 мкг/сутки).

Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи пакета прикладных программ "Statistica for Windows StatSoft Inc. Версия 6.0". Данные описательной статистики представлены как выборочное среднее ± стандартное отклонение. Достоверность различий между группами в динамике оцениваемых параметров рассчитывалась тестом Уилкоксона. Различия считались статистически достоверными при p<0,05.

Результаты:

В обеих группах наблюдалась редукция клинических симптомов заболевания (табл. 1, 2) У пациентов, получавших в комплексном лечении дополнительную очистку воздуха технологией Protexo, имелась тенденция к более быстрой динамике анализируемых параметров уже с 3 дня исследования. Тем не менее, достоверные отличия были выявлены лишь в отношении более редкого использования бронхолитиков на 3-й, 5-й и 7-й день наблюдения и меньшего ощущения одышки на 5-й день в основной группе. В более поздние сроки, на фоне практически полного исчезновения симптомов, обе группы уже не отличались по данным параметрам (рис. 3).

Статистически значимых отличий между пациентами по выраженности кашля и качеству сна ни в одной из контрольных точек получено не было. То же самое касалось и показателя ОФВ1 – он возрастал в обеих группах практически симметрично к 10-му дню наблюдения.

Примечательны данные по изменению числа

Таблица 1

Кашель
	Группа Protexo	Группа плацебо
Исходно	1,67 + 0,59	1,63 + 0,68
3-й день	1,17 + 0,78	1,39 + 0,69
5-й день	0,56 + 0,7	0,88 + 0,67
7-й день	0,11 + 0,32	0,32 + 0,58
10-й день	0,04 + 0,18	0,16 + 0,68
Одышка
	Группа Protexo	Группа плацебо
Исходно	1,22 + 0,8	1,21 + 0,79
3-й день	0,83 + 0,71	1,0 + 0,74
5-й день	0,44 + 0,62*	0,74 + 0,73
7-й день	0,22 + 0,55	0,26 + 0,56
10-й день	0	0

*р<0,05 в сравнении различий в динамике показателей

Таблица 2

Динамика потребности в бронхолитиках и качества сна в исследуемых группах (баллы)

Дополнительная потребность в бронхолитиках
	Группа Protexo	Группа плацебо
Исходно	1,11 + 0,58	1,37 + 0,68
3-й день	0,5 + 0,51*	1,0 + 0,67
5-й день	0,11 + 0,32*	0,57 + 0,69
7-й день	0*	0,36 + 0,68
10-й день	0	0,16 + 0,510
Качество сна
	Группа Protexo	Группа плацебо
Исходно	1,66 + 0,76	1,89 + 0,81
3-й день	2,1 + 0,54	2,1 + 0,74
5-й день	2,72 + 0,46	2,79 + 0,42
7-й день	2,94 + 0,23	2,89 + 0,45
10-й день	3,0 + 0,0	2,94 + 0,23

*р<0,05 в сравнении различий в динамике показателей

Рис. 3. Диаграмма снижения дополнительной потребности в бронхолитиках в сравниваемых группах.

взвешенных частиц в зоне дыхания пациента. Проведенный анализ показал, что через 8 часов работы исследуемого прибора эта цифра уменьшалась на порядок: с 177278 + 55522 до 18741 + 22202 частиц в кубическом футе (табл. 3).

Переносимость применения технологии Protexo у всех пациентов была высоком уровне. Единственный больной, предъявивший жалобы на слишком холодный поток воздуха из прибора, получал лечение в режиме плацебо.

Обсуждение

Результаты проведенного нами исследования в целом подтверждают дополнительный терапевтический эффект очистки воздуха даже у пациентов, находящихся в фазе неконтролируемого течения бронхиальной астмы и получаю-

Таблица 3

Динамика ОФВ1 (% от должного) и количества частиц в зоне дыхания пациентов в исследуемых группах

	ОФВ1
	Группа Protexo	Группа плацебо
Исходно	70,86 + 9,89	69,42 + 12,31
10-й день	92,52 + 14,03	92,36 + 14,4
3 Количество частиц (размер 2 мкм) в 1 футе
	Группа Protexo	Группа плацебо
Исходно	177278 + 55522	188217 + 94483
Через 8 часов	18741 + 22202***	161109 + 96513

***р<0,001 в сравнении различий в динамике показателей

Динамика кашля и одышки в исследуемых группах (баллы)

щих активное лечение. Нужно отметить, что исследования по оценке эффективности тех или иных фильтрующих воздух систем проводятся, как правило, в домашних условиях и в длительном периоде наблюдения. Особенностью нашей работы была попытка оценить возможный вклад нового устройства, очищающего воздух от взвешенных частиц в зоне дыхания, в доста- точно короткое время пребывания больного в стационаре. В отношении минимальных необходимых сроков пребывания в гипоаллергенной среде для клинической реализации эффекта элиминации аллергенов консенсуса до настоящего времени не достигнуто.

J Hedman и соавт., на когорте из 32 детей, больных астмой, показали, что даже 40-минут- ное пребывание в галапалате 5 дней в неделю достоверно снижает бронхиальную гиперреактивность к концу 2-й недели лечения [6].

В нашей работе уже к 3-му дню лечения у пациентов в группе Protexo отмечено более значимое уменьшение потребности в ингаляционных бронхолитиках, чем у получавших плацебо режим. По-видимому, это объясняется уменьшением гиперреактивности бронхов в ответ на снижение антигенной нагрузки.

Многие предшествующие исследования показали, что именно снижение гиперреактивности лежит в основе позитивных эффектов различных методов элиминации аллергенов – от пребывания на высокогорье до погружения в соляные шахты [7, 8]. При этом весьма примечательно, что уменьшение бронхиальной гиперреактивности не всегда сопровождается значимым приростом традиционных функциональных показателей [9]. Мы также не получили существенного увеличения ОФВ1 в группе Protexo, однако исходно трудно было предположить такую возможность у больных, получающих высокие дозы бронходилататоров. Несколько неожиданным для нас стало отсутствие значимого влияния исследуемой технологии на качество сна. Мы предполагаем, что в данном случае имела место методологическая недоработка. Субъективная оценка сна эффективна только при его существенных нарушениях, а нашими пациентами в большинстве случаев начальная характеристика сна была дана как «удовлетворительная». В этой ситуации больному очень трудно провести грань между «удовлетворительным» и «хорошим» сном. Возможно, стоило применить многоступенчатую шкалу субъективной оценки, либо использовать современные методы объективизации, такие как полисомнография. Безусловно, определенные ограничения на результаты исследования накладывает его краткосрочность и ограниченное число включенных больных.

Если говорить о других исследованиях технологии Protexo, то на сегодняшний день доступны всего 2 журнальные публикации. Первое рандомизированное 10-недельное исследо- вание провели C. Pedroletti и соавт. [10]. На небольшой группе пациентов с атопической астмой они показали достоверное снижение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе и улучшение качества жизни при неизменных характеристиках функции внешнего дыхания в сравнении с плацебо-эффектом.

Результаты второго крупного исследования у 312 больных от 7 до 70 лет с бронхиальной астмой с недостаточным уровнем контроля опубликованы в январе 2012 г. [11]. Пациенты в домашних условиях каждую ночь в течение 12 месяцев проводили либо с работающим прибором в активном режиме, либо в режиме плацебо. Было выявлено достоверное улучшение качества жизни по опроснику AQLQ, особенно ярко выраженное у пациентов с плохим контролем астмы и высокой интенсивностью лечения (GINA4). В группе лечения также достоверно снижался уровень выдыхаемого NO, особенно заметный у тех пациентов, которые изначально имели более высокие показатели. Авторы исследования не выявили достоверного влияния на такие показатели спирометрии как FEV1, PEF и FEF50.

Подобные эффекты могут быть достигнуты лишь при высокой степени очистки воздуха в зоне дыхания пациента. Действительно, проведенные нами измерения свидетельствуют о присутствии в воздухе палат специализированных стационаров достаточно большого числа взвешенных частиц, концентрация которых уменьшается на порядок в ходе применения технологии Protexo.

Заключение

Включение в схему лечения больных атопической бронхиальной астмой неконтролируемого течения метода создания безаллергенной среды в период сна прибором Protexo® Airsonett приводит к более быстрому уменьшению симптомов заболевания, снижению потребности в бронходилататорах при отсутствии неблагоприятных эффектов и может быть рекомендовано к применению в клинической практике в качестве дополнительного метода.