Новое в тактике хирургического лечения пациентов с буллезной эмфиземой легких

результате отслойки или расслоения висцеральной плевры [3]. По распространенности буллы можно разделить на солитарные (единичные), фокальные (несколько булл в одной доле), мультифокальные (имеющиеся в нескольких долях, но не во всех) и диффузные, расположенные во всех долях. При диффузном расположении возможно преобладание булл в какой-либо доле [4; 5]. Гигантской называется булла, которая занимает более 1/3 гемиторакса и сдавливает окружающую ткань [4].

Наличие булл в какой-то степени предрасполагает к развитию рака легкого. В ткани легкого, прилегающей к буллам, рак развивается в 4 раза чаще, чем в других участках легкого. Поэтому любые изменения и/или уплотнения ткани рядом с буллой должны вызывать онконастороженность.

В последние годы отмечается рост пациентов с буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом (СП), [4; 6], при этом страдают преимущественно лица трудоспособного возраста [7–9]. По данным ряда авторов частота госпитализаций пациентов с СП остается высокой и составляет 10–35% [10; 11].

Рост заболеваемости буллезной эмфиземой легких в сочетании с определенными трудностями при выборе лечебной тактики [12–14] обусловливают существенную социальную значимость этой патологии и диктуют необходимость разработки адекватной хирургической тактики при данном заболевании [9].

Первичный или идиопатический СП, возникающий у пациентов без клинически явной патологии легких, в 76–100% связан с наличием субплевральных булл, обнаруживаемых лишь при выполнении КТ органов грудной клетки (ОГК) или торакоскопии [15].

Заболеваемость первичным СП варьирует от 1,2 до 18 случаев на 100 000 человек в год. К основным факторам риска развития спонтанного пневмоторакса относятся: мужской пол (особенно у лиц моложе 30 лет), наследственность (наличие случаев возникновения первичного спонтанного пневмоторакса в семье), астенический тип телосложения, табакокурение [16; 17].

Вторичный, или симптоматический СП, развивается на фоне предшествующих заболеваний, проявляющихся клинически и рентгенологически, и является, по сути, их осложнением.

Риск развития вторичного СП увеличивается с возрастом при длительном существовании какого-либо хронического заболевания легких, главным образом, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Согласно данным литературы, имеется причинно-следственная связь между генетически детерминированными нарушениями структуры волокон соединительной ткани и появлением патологических субплевральных воздушных полостей (блебов и булл), что подтверждается широко изученным фактом вторичного спонтанного пневмоторакса при синдромах Марфана, Элерса-Данло и некоторых других моноген-ных синдромах [18]. Заболеваемость вторичным СП варьирует от 2 (у женщин) до 6 (у мужчин) случаев на 100000 человек в год, а основными причинами его развития являются: патология дыхательных путей (ХОБЛ, астматический статус, муковисцидоз), инфекционные заболевания (туберкулез, пневмоцистная пневмония, деструктивная пневмония), интерстициальные болезни легких (идиопатический пневмосклероз, саркоидоз, интерстициальные пневмонии, гранулематоз Вегенера, лимфангиолеймиоматоз, туберозный склероз), болезни соединительной ткани (склеродермия, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, синдром Марфана, дерматомиозит, полимиозит), злокачественные опухоли (саркома, рак легкого), эндометриоз легких [4; 18; 19]. Следует отметить, что отдельно выделяют первый эпизод СП и рецидивирующий СП, при этом повторные эпизоды заболевания могут наблюдаться в различные сроки после купирования первого эпизода с той же стороны. При возникновении СП с контралатеральной стороны относительно первого эпизода говорят о перемежающемся пневмотораксе. Буллезная болезнь легких может протекать бессимптомно. Гигантские буллы в некоторых случаях вызывают одышку или дыхательную недостаточность. Остальные симптомы (кашель, продукция мокроты) обычно связаны с сопутствующей ХОБЛ и другими заболеваниями [4]. При физикальном обследовании при буллах больших размеров могут регистрироваться тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания в области буллы. Одни буллы могут со временем увеличиваться в размерах, другие остаются стабильными. Прогрессирующие гигантские буллы называют также «синдромом исчезающего легкого». Имеются отдельные сообщения о регрессе булл, как правило, в этих случаях речь идет о буллах, вызванных инфекцией или опухолью [4; 20]. По мнению большинства авторов без радикального оперативного вмешательства частота рецидивов после первого эпизода СП варьирует от 10 до 57%, после второго эпизода составляет 48–62%, после третьего — близка к 100% [13; 14; 21; 22].

Анализ литературы показал, что подходы к выбору лечебной тактики данной категории больных варьируют: от консервативного ведения таких пациентов до двусторонних резекций апикальных сегментов легких с профилактической целью [9; 12]. Также дискутабельным остается вопрос определения сроков такого вмешательства [13; 21; 23–26].

Экстренная хирургическая помощь при пневмотораксе направлена, в первую очередь, на декомпрессию плевральной полости, а также устранение дыхательных и гемодинамических нарушений [13; 24; 25; 27].Оптималь-ным методом эвакуации свободного воздуха является дренирование плевральной полости, при отсутствии спаек производимое, как правило, во II межреберье по среднеключичной линии или в III-IV межреберье по средней подмышечной линии силиконовым катетером. При этом дренаж подключается к пассивной (аппарат Боброва) или активной аспирации [6; 25; 27].

После первого эпизода СП преимущественно проводится консервативное лечение, направленное на разрешение пневмоторакса.

Как правило, объем оказываемой помощи различен, что зависит от опыта специалистов, наличия специализированных отделений, материально-технического оснащения. Чаще всего на первом этапе выполняется дренирование плевральной полости для расправления легкого и проведения дообследования [10; 27–29]. Одним из основных показаний к плановому оперативному вмешательству, даже при первом эпизоде пневмоторакса, является выявление булл или блебов [27; 30]. Однако в некоторых случаях даже КТ ОГК не позволяет визуализировать в легком патологические воздушные полости диаметром менее 1 см [26; 31]. По мнению многих авторов, показаниями к проведению оперативного вмешательства являются: рецидивирующий или перемежающийся (контрлатеральный) пневмоторакс, двусторонний пневмоторакс, ригидный пневмоторакс и персистирующая(более 3–5 дней) утечка воздуха, а также гемопневмоторакс. В особую группу следует выделить особенности профессии пациента, не позволяющие допуск к

работе лиц, имеющих риск СП (авиаперсонал, водолазы, музыканты-духовики) [4; 9; 13; 23; 27].

Согласно мнению большинства ученых при буллезной эмфиземе рекомендуется проведение буллэктомии при наличии выраженной одышки, вызванной сдавлением легкого крупными буллами (более 1/3 гемиторакса), пневмоторакса или кровотечения вследствие разрыва или инфицирования буллы, а также наличии клинической симптоматики [1; 4; 9; 27]. Противопоказаниями к буллэктомии являются: продолжающееся курение, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, обусловливающие высокий анестезиологический риск, диффузная эмфизема с малым сдавлением окружающей легочной ткани. С высоким риском ассоциированы подобные операции при наличии гиперкапнии, а также при диффузионной способности легких менее 40% [4; 20; 32]. Выбор операции зависит от целого ряда обстоятельств. Буллэктомия проводится при относительно неизмененной окружающей легочной ткани и дополняется плевродезом. Плевродез без буллэктомии рекомендуется проводить при диффузном поражении легких [4; 33]. Виде-оторакоскопическое оперативное вмешательство является менее травматичным, устраняя несоответствие большого и сложного торакотомического доступа с относительно небольшим основным этапом операции [13; 23; 31; 34; 35]. На современном этапе это наиболее оптимальный метод, что подтверждается большим числом публикаций [10; 28; 36; 37]. К достоинству метода следует отнести лучший косметический эффект и более легкую переносимость вмешательства пациентами. Однако наиболее тщательная ревизия легкого возможна при традиционной торакотомии, частота рецидивов после которой, по литературным данным, меньше в 2–4 раза [23; 24].

По мнению Колодий М. и др. минимально инвазивная видеоассистированная торакоскопическая операция в виде открытой торакотомии является безопасным и эффективным методом лечения гигантских булл легкого [19]. Ряд авторов считают, что внедрение в современную практику оперативных двухпортовых вмешательств имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартными видеоторакоскопическими: сокращает длительности операции, дренирования плевральной полости и пребывания пациентов в стационаре. Слабая выраженность болевого синдрома позволяет снизить кратность и длительность введения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Отсутствие интраоперационных осложнений и незначительное число осложнений в послеоперационном периоде указывают на высокую эффективность и возможность широкого применения этой методики в торакальной хирургии [10].

Как при открытом, так и при видеоторакоскопиче-ском вмешательстве по поводу первичного СП операция условно подразделяется на три этапа: ревизия, вмешательство на измененном участке легкого и осуществление облитерации плевральной полости [27].

Операцией выбора легочного этапа является краевая или клиновидная аппаратная резекция буллезно изменен- ной паренхимы легкого [14; 21], в том числе с покрытием линии резекции специальными герметизирующими клеевыми композициями. Однако допустимы электрическая, лазерная [6; 38] или аргон-плазменная коагуляция блебов [39], ушивание булл без их вскрытия или с вскрытием [14], лигирование или клипирование основания одиночных булл, а также анатомическая резекция легкого (сегмент- или лобэктомия) [27; 34].

При блебах можно выполнить электрокоагуляцию, ушить дефект легкого или произвести резекцию легкого в пределах здоровой ткани. Электрокоагуляция блеба — наиболее простая и, при тщательном соблюдении методики, надежная операция. Прежде чем коагулировать поверхность блеба, необходимо тщательно коагулировать его основание. После коагуляции подлежащей легочной ткани приступают к коагуляции самого блеба, при этом следует стремиться к тому, чтобы стенка блеба «приваривалась» к подлежащей легочной ткани, пользуясь для этого бесконтактным режимом коагуляции [27].

Лигирование при помощи петли Редера, пропагандируемое многими авторами, следует считать рискованным, так как возможно соскальзывание лигатуры при реэкспансии легкого. Значительно надежнее ушивание аппаратом EndoStitch или ручным эндоскопическим швом. Шов необходимо наложить на 0,5 см ниже основания блеба и перевязать легочную ткань с обеих сторон, после чего блеб можно коагулировать или отсечь. При буллах следует выполнять эндоскопическое прошивание подлежащей паренхимы или резекцию легкого при помощи эндостеплера [27].

Коагуляцию булл применять нельзя. При разрыве единичной буллы размером не более 3 см можно прошить несущую буллу легочную ткань ручным швом или аппаратом EndoStitch. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл следует выполнить атипичную резекцию легкого в пределах здоровой ткани при помощи эндоскопического сшивающего аппарата.

Чаще при буллах приходится выполнять краевую резекцию, реже — клиновидную. При клиновидной резекции 1-го и 2-го сегментов необходимо максимально мобилизовать междолевую борозду и выполнить резекцию последовательным наложением сшивающего аппарата от корня к периферии легкого по границе здоровых тканей [27].

Облитерация плевральной полости осуществляется путем плевродеза. Выделяют механический (повреждение поверхности плевры трением (абразия) с нарушением слоя мезотелиальных клеток) [40], химический (введение вещества, приводящего к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что, в итоге,вызывает облитерацию плевральной полости) и физический (обработка париетальной плевры электрокоагуляцией, аргон-плаз-менная коагуляция, использование Nd:YAG-лазера или CO2-лазера) [25; 27] плевродез.

При невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию рекомендуется использовать химический плевродез [27]. При этом в качестве склерозирующего агента могут использоваться антибактериальные препараты (внутриплевральное введение тетрациклина, доксициклина, миноциклина), тальк [27; 41; 42], коллаген, 4% раствор бикарбоната натрия [14], нитрат серебра, йодинол, 10% раствор повидон-йода [43], декстроза, этиловый спирт [27].

Однако следует помнить, что доказательных данных об эффективности этих препаратов нет [27].

Химический плевродез при торакоскопии выполняется нанесением склерозирующего агента на париетальную плевру. Преимуществами плевродеза под контролем торакоскопа является безболезненность процедуры и возможность обработать склерозирующим веществом всю поверхность плевры.

Можно выполнить механический плевродез, используя специальные торакоскопические инструменты для абразии плевры или, в более простом и эффективном варианте, — кусочки стерилизованной металлической губки, применяемой в быту для мойки посуды [27].

В литературе также встречаются работы по осуществлению плевродеза физическим воздействием, Данный метод простой, надежный и дает хорошие результаты. При этом производится обработка париетальной плевры электрокоагуляцией — целесообразно использовать коагуляцию через смоченный физиологическим раствором марлевый шарик; такой способ плевродеза характеризуется большей площадью воздействия на плевру при меньшей глубине проникновения тока.

Наиболее удобным и эффективным способом физического плевродеза является деструкция париетальной плевры с помощью аргоно-плазменного коагулятора или ультразвукового генератора [27].

Но, несмотря на простоту и эффективность вышеперечисленных методик плевродеза, большинство авторов считает наиболее надежным и радикальным способом париетальную (костальную) плеврэктомию (ленточная, полная, неполная) [8; 14; 21; 22; 27; 31; 44].

Эндоскопическую плеврэктомию рекомендуют выполнять по следующей методике. С помощью длинной иглы вводят субплеврально физиологический раствор в межреберные промежутки от верхушки легкого до уровня заднего синуса. Вдоль позвоночника на уровне реберно-позвоночных сочленений рассекают париетальную плевру на всем протяжении с помощью электрохирургического крючка. Затем рассекают плевру по самому нижнему межреберью на уровне заднего диафрагмального синуса. Угол плеврального лоскута захватывают зажимом, плевральный лоскут отслаивают от грудной стенки. Отслоенную таким образом плевру отсекают ножницами и удаляют через торакопорт. Гемостаз осуществляют при помощи шарикового электрода. Предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции и делает ее более безопасной [27].

Анализ литературы показал, что даже при условии выполнения адекватного оперативного вмешательства, включающего как этап устранения изменений в легком (коагуляция блебов, резекция булл), так и осуществление облитерации плевральной полости (плеврэктомия, плевродез), сохраняется риск повторного развития буллезных изменений и, следовательно, рецидива СП [4; 13; 24; 45].

Буллы могут рецидивировать после буллэктомии. Нередко это происходит вблизи скрепок шва, т.е. операционная травма в перспективе может способствовать образованию новых булл [4]. Хотя распространенность булл у более пожилых пациентов возрастает, в исследовании K. Tsuboshimaetal фактором риска образования новых булл помимо продолжающегося курения был молодой возраст до 20 лет. После 20 лет в случае отсутствия курения и других вредных воздействий образование новых булл значительно замедляется. Из этого следует целесообразность отсрочки буллэктомии до достижения 20-летнего возраста и важность профилактики курения табака у детей и подростков [46].

В литературе описаны методики реабилитации пациентов, перенесших СП на фоне буллезной эмфиземы, путем назначения комплексной консервативной терапии, включающей стимуляцию коллагенообразования с применением аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, препаратов магния, цинка, кальция, меди, антигипок-сантов. Проспективные сравнительные исследования показали, что назначение стимуляторов коллагенообра-зования приводит к предотвращению прогрессирования распространенности и размеров буллезных изменений в легких по данным КТ ОГК (в то время как у пациентов без лечения эти изменения прогрессируют). Кроме того, установлено, что при назначении стимуляторов коллаге-нообразования достоверно снижается частота рецидивов СП и возникновения пневмоторакса с контрлатеральной стороны (перемежающийся пневмоторакс).

По результатам проведенного экспериментального исследования Клеткиным М.Е. достоверно установлено наличие опосредованного противовоспалительного и коллагеностимулирующего эффекта лекарственного препарата «Солкосерил», также определена целесообразность его применения в послеперационном периоде с целью предупреждения прогрессирования буллезной эмфиземы и рецидива пневмоторакса [9].

Обсуждение

Резюмируя вышеизложенную информацию, следует отметить, что хирургическое лечение буллезной эмфиземы легких, осложненной СП, представляет собой сложную и многогранную проблему. Ни одно из состояний в торакальной хирургии не вызывает такого количества дискуссий в выборе диагностической и лечебной тактики как пневмоторакс [14; 27].

При выявлении буллезной эмфиземы легких пациенту показано оперативное лечение, направленное на ликвидацию патологических изменений. С учетом стремления к минимизации выполнения вмешательств

разработаны и применяются однопортовые, двухпортовые и видеоассистированные операции.

В настоящее время важными моментами оценки результатов проведенных операций являются: длительность вмешательства, выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, применение наркотических анальгетиков, частота интра- и послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре, уровень качества жизни после выполненного вмешательства [10]. Снижение частоты и выраженности интраоперационной травмы с помощью малоинвазивных оперативных вмешательств позволяет добиться быстрого послеоперационного восстановления пациентов, преимущественно трудоспособного возраста [10; 28; 48].

Преимущества миниинвазивных операций очевидны: уменьшение длительности вмешательства и продолжительности пребывания в стационаре, уменьшение частоты развития осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Однако необходимость использования специфического инструментария и особенности визуализации сдерживают распространение миниинвазивных методик [10; 11; 36; 47].

Тем не менее, о преимуществах и недостатках того или иного малоинвазивного вмешательства дискуссия активно продолжается и в настоящее время [10; 28; 48–50].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).