Новые подходы к лечению пиелонефрита у беременных с сахарным диабетом

Введение. Инфекции мочевых путей нередко наблюдаются при сахарном диабете (СД), способствуя ухудшению функционального состояния почек, особенно в случаях наличия клинических проявлений диабетической нефропатии. Частота пиелонефрита у больных сахарным диабетом достигает 35–45 %, что в семь-восемь раз выше, чем в общей популяции [4, 6, 9–11, 15]. Причины столь высокой частоты инфицирования мочевых путей связаны с рядом факторов: снижением иммунологической реактивности организма беременной, глюкозурией, создающей благоприятные условия для инфицирования, изменением тонуса и моторики мочевых путей, ухудшением кровоснабжения тканей почек [12–14].

При СД инфекция мочевых путей нередко сочетается с воспалительными процессами гениталий, при которых латентно протекающая или малосимптомная недиагностирован-ная инфекция может провоцировать и поддерживать декомпенсацию углеводного обмена. Нередко необъяснимый кетоз при беременности, упорно не поддающийся коррек- ции, является следствием развивающегося при СД пиелонефрита [1]. Хронически протекающий инфекционно-воспалительный процесс приводит к нарушению функций почек или способствует прогрессированию нарушений, обусловленных диабетической нефропатией. Большое значение для течения и прогноза СД имеет также вторичная артериальная гипертензия, в патогенезе которой определенную роль играет пиелонефрит [4]. Присоединение мочевой инфекции при СД может сопровождаться возникновением таких серьезных осложнений, как папиллярный некроз, апосте-матоз, абсцесс почки, эмфизематозный пиелонефрит, паранефрит, уросепсис [16]. Инфекционные процессы способствуют внутриутробному инфицированию плода, развитию амнионита, преждевременных родов, а также послеродовым гнойно-воспалительным осложнениям. Каждое из этих осложнений при СД имеет существенно большее значение, чем у женщин без нарушения углеводного обмена [3, 5, 15]. СД характеризуется тяжелым нарушением состояния плода, перинатальная заболеваемость при СД достаточно высока, внут- риутробное инфицирование является дополнительным фактором, отягощающим неблагоприятное течение неонатального периода.

Традиционная терапия пиелонефрита при беременности на фоне СД часто недостаточно эффективна и может приводить к неблагоприятным последствиям для плода [12, 13]. Этот факт способствовал поиску путей оптимизации терапии пиелонефрита у беременных с сахарным диабетом, апробации лекарственных средств, не имеющих существенных побочных перинатальных эффектов. Не исключено, что таким препаратом может быть Канефрон Н, показавший благоприятный фармакологический эффект при пиелонефрите у пациентов без СД. Надо полагать, что терапевтическое действие компонентов Канефрона Н может быть использовано для лечения пиелонефрита у беременных женщин с СД [2, 7].

Цель исследования. Оценить эффективность применения Канефрона Н в комплексном лечении пиелонефрита у беременных с сахарным диабетом.

Материалы и методы. Для исследования выбраны 90 беременных с СД 1 типа на различных сроках беременности, осложнившейся гестационным пиелонефритом (ГП) или обострением хронического пиелонефрита (ХП). Гестационный пиелонефрит диагностирован у 52 беременных, обострение хронического пиелонефрита – у 38 женщин. Общее состояние здоровья у большей части беременных женщин было удовлетворительным, однако у 38 беременных клиника пиелонефрита проявлялась воспалительной реакцией и интоксикацией с повышением температуры до 37,8–38,0 °С, наличием болевого синдрома и дизурических расстройств.

Возраст обследованных беременных колебался от 19 до 36 лет, срок беременности – от 26–27 нед. до 35–36 нед., первобеременные составили 62,2 %.

При обследовании у беременных выявлены дополнительные осложнения: диабетическая ангиопатия различной локализации, у 38,9 % женщин, а также у 17,8 % женщин явления угрозы прерывания беременности, многоводие, умеренная преэклампсия вместе.

Все женщины обследовались и лечились в стационаре. При обследовании использованы лабораторные и инструментальные методы исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, проба Реберга, контроль кетонурии, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выявленных возбудителей к антибактериальным препаратам. Основанием для установления диагноза пиелонефрита было наличие в 1 мл мочи более 4 тыс. лейкоцитов.

Ежедневно не менее 7 раз в сут беременные проводили самоконтроль гликемии, контроль гликированного гемоглобина проводился 1 раз в мес.

Обследованные беременные были разделены на 2 группы в зависимости от характера терапии:

– I группу составили 30 беременных с СД 1 типа, получавших для лечения антибактериальную терапию в комплексе с фитопрепаратом Канефрон Н;

– II группу составили 60 беременных с СД 1 типа, получавших для лечения пиелонефрита только антибактериальную терапию.

В каждой из 2 групп были пациентки с гестационным пиелонефритом (18 женщин в I группе и 34 женщин во II группе) и обострением хронического пиелонефрита (12 и 26 женщин соответственно).

При ведении и лечении беременных соблюдался диетический режим, адекватный питьевой режим (1,2–1,5 л), эндокринологом назначались препараты инсулина человека разной длительности действия.

Антибактериальную терапию назначали с учетом характера и чувствительности микрофлоры, выявленной при бактериологическом исследовании; при острых проявлениях инфекции антибиотикотерапию назначали эмпирически по принятому в клинике алгоритму. Препаратами выбора для женщин обеих групп были амоксициллин + клавула-новая кислота или цефалоспорины II и III поколений.

Беременным I группы наряду с антибактериальной терапией назначался Канефрон Н – фитопрепарат, обладающий комплексом благоприятных действий: спазмолическое, вазо- дилятаторное, противовоспалительное, антибактериальное, дизурическое. Учитывая механизм развития патологии почек при СД, назначение Канефрона Н является патогенетически обоснованным.

Канефрон Н назначали по 2 таблетки 3 раза в день в течение 4 нед. Во всех случаях беременные начинали принимать фитопрепарат одновременно с антибактериальным препаратом и продолжали прием после его отмены.

Математическую обработку полученных данных выполняли в среде Windows XP с использованием статистического пакета Statisti-ca 6.0 фирмы STATSOFT с заданной надежностью 95 % (р≤ 0,05).

Результаты и обсуждение. Результаты обследования беременных показали, что при наличии клинических и УЗ-проявлений пиелонефрита только у 7 женщин (7,8 %) при бактериологическом исследовании мочи не выявлено микрофлоры. У остальных беременных выявлен комплекс микроорганизмов. Спектр микроорганизмов при гестационном пиелонефрите и хроническом процессе различался. Так, в 34,4 % бактериурия была значимой – КОЕ>105, при ГП в 54 % выявлен комплекс возбудителей с концентрацией КОЕ не менее 1×105/мл, при ХП частота выделения концентрации КОЕ не менее 1×105/мл была несколько ниже – 46 % (14 женщин). Е. coli была выявлена в 27,8 % случаев: при ХП – в 44,0 %, тогда как у беременных с ГП – в 56 % случаев. В 3 раза чаще при ХП выявлялись Klebsiella, и только при ХП был обнаружен Proteus (3,3 %). Особого внимания заслуживает наличие в моче грибов рода Candida – 52,2 %: частота выявления кандид при ХП (77 %) почти в 3 раза превышает наличие их в моче при ГП (23 %) (рис. 1).

Рис. 1. Результаты бактериологического исследования мочи у беременных с ГП и ХП

Проведенная комплексная терапия пиелонефрита у беременных с СД 1 типа показала ее эффективность после первого курса терапии у 71,1 % пациенток. На фоне терапии у беременных наступало улучшение самочувствия, снижалась температура, исчезал или уменьшался болевой синдром, никтурия, ди-зурические расстройства. Существенных различий в эффективности терапии при ГП и ХП не установлено, но выявлены значительные отличия между эффективностью терапии в I и II группах: включение в терапию Канеф-рона Н повысило ее эффект как в плане клинических данных, так и по показателям бактериологического обследования.

Так, у беременных I группы с явными клиническими проявлениями заболевания почек на 2–3 дня раньше, чем во II группе, от- мечалось улучшение самочувствия и исчезновение симптомов заболевания, снижение температуры тела отмечалось в среднем на 1 день раньше, чем при приеме только антибиотиков.

Следует отметить, что нормализация анализов мочи после 1 курса антибактериальной терапии отмечена только у 76,5 % женщин II группы, тогда как при одновременном приеме Канефрона Н – у 88,9 % беременных (р<0,05).

После окончания первого курса терапии эридикация возбудителей в I группе установлена у 76,9 % женщин (20 из 26 чел.), у которых до лечения высевалась микробная флора, во II группе этот показатель оказался ниже – 68,4 %, однако различие между группами не имело статистической достоверности (р>0,05).

Заслуживает внимания, что ни у одной беременной, получавшей в комплексе Ка-нефрон Н, после недельного лечения массивная бактериурия не определялась, и через неделю лечения только Канефроном Н при бактериологическом исследовании моча оказалась стерильной. Во II группе, не получавшей Канефрон Н, у 7 женщин после курса анти-биотикотерапии сохранялась бактериурия (КОЕ>105/мл), что потребовало повторного курса антибиотикотерапии.

Одним из значимых эффектов включения Канефрона Н в терапевтический комплекс при пиелонефрите у беременных с СД является снижение числа рецидивов. Так, в I группе рецидив гестационного пиелонефрита наступил только у 1 беременной (5,6 %), обострение хронического пиелонефрита – у 3 женщин (25 %). Во II группе рецидив наступил у 12 (35,3 %) женщин с ГП (р<0,001) и у 14 (53,8 %) беременных с ХП (р<0,01). Подобные результаты позволяют при кура-ции беременных с СД снизить количество повторных курсов антибиотикотерапии и, вероятно, ликвидировать опасность хронизации почечной инфекции после ГП.

Надо полагать, что положительные результаты применения Канефрона Н обоснованы, поскольку составные части препарата определенным образом воздействуют на нарушенные обменные процессы в тканях почек.

Как известно, при ХП и ГП нарушено кровоснабжение почечной ткани, что затрудняет проникновение антибиотиков к очагам воспаления, микрофлора нередко резистентна к применяемым при беременности антибиотикам, рН мочи <5,5 при СД снижает активность многих антибактериальных препаратов, вегетативная диабетическая нейропатия способствует нарушению уродинамики у беременных. При рецидивах ГП и ХП существенно снижается иммунологическая резистентность организма.

Лекарственные растения, входящие в Ка-нефрон Н, содержат фенолкарбоновые кислоты, эфирные масла, горечи, фталиды, флавоноиды, которые определяют фармакологические эффекты препарата [7].

Эфирные масла устраняют рефлекторный спазм мочевых путей, улучшают пассаж мочи, уменьшают боль (спазмолитический эффект), улучшают перфузию тканей почек (вазодиля-таторный эффект) и функцию эпителия почечных канальцев (диуретический эффект). Розмариновая кислота тормозит выделение провоспалительных цитокинов, фенолкарбоновая кислота, фталиды, флавоноиды воздействуют на широкий спектр микроорганизмов.

Канефрон Н апробирован в акушерской практике при ГП у женщин без СД, доказана его безопасность для плода и эффективность без развития каких-либо побочных реакций [2, 7]. Но как видно из предыдущих данных, особенности патологии почек при СД и механизмы действия лекарственных компонентов Канефрона Н вселяют надежду на эффективность его применения у беременных со сложной патологией – СД, пиелонефрит и нередко развивающаяся преэклампсия. Наши исследования показали, что при СД в 57,8 % случаев возникают изолированные отеки и протеинурия, преэклампсия, ухудшающие прогноз исхода беременности как для матери, так и для плода. Поэтому предупреждение развития преэклампсии – задача еще более важная, чем предупреждение и лечение пиелонефрита. Поскольку преэклампсия значительно чаще развивается и тяжелее протекает у беременных с СД и поражением почек, можно считать эти задачи взаимосвязанными. Два лечебных эффекта – диуретический и ги-попротенурический – делают Канефрон Н очень привлекательным лечебным средством и в этом плане. Клиническое значение инфекции мочевыводящих путей у больных СД чрезвычайно велико и определяется, во-первых, высокой частотой, во-вторых, провоцированием и поддержанием декомпенсации углеводного метаболизма, в-третьих, возможным дополнительным усугублением имеющихся нарушений функций почек и, в-четвертых, частым возникновением опасных осложнений. Значимость этой проблемы еще более возрастает при беременности. Однако, как показывает опыт, традиционная терапия почечной инфекции, обычно применяемая у беременных женщин с СД, не всегда бывает эффективной, что связано, по-видимому, со следующими обстоятельствами: кровоснабжение почечной ткани у больных нарушено, поэтому антибиотики хуже проникают к очагам воспаления, не создают необходимую ингибирующую концентрацию. При длительно протекающем хроническом процессе в результате неоднократного, часто кратковременного антибактериального лечения микрофлора мочи нередко бывает резистентна к обычно применяемым антибиотикам. Моча у беременных с СД нередко имеет кислую реакцию (рН<5,5), что снижает активность многих антибиотиков. В большей мере, чем у здоровых, у беременных с СД нарушена уродинамика (вегетативная диабетическая нейропатия), а средства, влияющие на моторику мочевого тракта, при лечении пиелонефрита у беременных, как правило, не применяются. Снижена иммунологическая резистентность организма, что способствует более частому возникновению рецидивов гестационного или повторных обострений хронического пиелонефрита.

Заключение. Полученные результаты успешного применения Канефрона Н в комплексной терапии пиелонефрита у беременных с СД предполагают расширение значения этих исследований не только для лечения основного заболевания, но и для профилактики преэклампсии, возможного снижения материнской и перинатальной заболеваемости. Более того, учитывая высокую частоту развития ГП и обострения ХП у беременных с нарушением углеводного обмена, следует полагать, что Канефрон Н может применяться с профилактической целью у всех беременных с СД. Полученные обнадеживающие результаты применения фитопрепарата Ка-нефрон Н стимулируют к продолжению исследований в акушерской практике.

• 1.    Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. – М., 2011. – С. 4–72.

• 2.    Вдовиченко Ю. П. Перспективы применения Канефрона Н в акушерской практике / Ю. П. Вдовиченко, Л. С. Шкоба // Здоровые женщины. – 2001. – № 4. – С. 46.

• 3.    Григорян О. Р. Сахарный диабет и беременность / О. Р Григорян, Е. В. Шереметьева, Е. Н. Андреева. – М. : Видар, 2011. – 152 с.

• 4.    Дедов И. И. Диабетическая нефропатия / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. – М. : Универсум Паблишинг, 2000. – 239 с.

• 5.    Дедов И. И. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» / И. И. Дедов, В. И. Краснопольский, Г. Т. Сухих // Сахарный диабет. – 2012. – № 5. – С. 4–10.

• 6.    Перекисное окисление липидов и морфология сыворотки крови у беременных с сахарным диабетом / Л. И. Трубникова [и др.] // Вестн. Российского ун-та дружбы народов. Сер. Медицина. Акушерство и гинекология. – 2008. – № 5. – С. 120–130.

• 7.    Печерина В. Л. Оценка эффективности применения препарата Канефрон Н с целью лечения гестозов, сочетанных с почечной патологией / В. Л. Печерина, Е. В. Мозговая // Журн. акушерства и женских болезней. – 2000. – № 1. – С. 42–44.

• 8.    Пытель Ю. А. Растительный препарат Ка-нефрон Н в урологической практике / Ю. А Пы-тель, А. В. Амосов // Лечащий врач. – 1999. – № 6. – С. 38–39.

• 9.    Таджиева В. Д. Кандидоз у беременных с сахарным диабетом: новые возможности в диагностике / В. Д. Таджиева, Л. И. Трубникова, Ф. А. Измайлова // Ульяновский медико-биологический журн. – 2013. – № 4. – С. 64–69.

• 10.    Таджиева В. Д. Применение фототерапии «Биптрон» для лечения плацентарной недостаточности у беременных с сахарным диабетом в условиях экологического неблагополучия под контролем морфологии сыворотки крови / В. Д. Тад-жиева, Л. И. Трубникова, Т. К. Куликова // Экология человека. – 2012. – № 11. – С. 56–64.

• 11.    Таджиева В. Д. Экология и сахарный диабет у беременных / В. Д. Таджиева, М. Л. Ал-бутова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – 2004. – С. 218.

• 12.    Федорова М. В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / М. В. Федорова, В. И. Краснопольский, В. А. Петрухин. – М. : Медицина, 2001. – 288 с.

• 13.    Шехтман М. М. Акушерская нефрология / М. М. Шехтман. – М. : Триада Х, 1999. – 255 с.

• 14.    American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. – 2011. – Vol. 34, № 1. – P. 62.

• 15.    International Association of Diabetes Study Groups recommendation on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. – 2010. – Vol. 33, № 3. – P. 676–682.

• 16.    Intervention for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy / C. Schneeberger [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2012. – Nov. 14. – Iss. 11.

• 17.    The role of microorganisms (Staphylococcus aureus and Candida albicans) in the pathogenesis of breast pain and infection in lactating women: study protocol / L. H. Amir [et al.] // BMC Pregnancy Child-birth. – 2011. – Vol. 11. – P. 54.

NEW APPROACHES TO TREATMENT PYELONEPHRITIS IN PREGNANCY WITH DIABETES

V.D. Tadzhieva1, L.I. Trubnikova1, T.Yu. Kornilova1, G.K. Umedzhanova2

• ¹Ulyanovsk State University

• ²СН № 172 FMBA of Russia, Dimitrovgrad, Russia