Новые возможности чрескостного остеосинтеза при несвободной костной пластике дефектов коротких трубчатых костей

В настоящее время в связи с возрастанием числа техногенных катастроф, локальных вооруженных конфликтов и террористических актов с использованием минно-взрывных устройств увеличивается число больных с дефектами костей стопы, коротких трубчатых в частности [1, 2].

Известные способы замещения дефектов свободными алло- и аутотрансплантатами не обеспечивают полноценного восстановления костного остова, так как имеют ограниченные возможности перестройки реплантата, связанные с отсутствием полноценной его реваскуляризации [3-5]. С использованием кровоснабжаемых аутотрансплантатов связана неизбежная травматизация донорского участка кости, а также дополнительная травматизация подчас измененных мягких тканей стопы при помещении в них реплантата. Высок процент неудачных исходов лечения, связанных с тромбозом артериовенозных анастомозов, отторжением, нагноением, рассасыванием, патологическим переломом, несращением трансплантатов [6-9].

Новый подход к проблеме замещения дефектов костей стопы связан с эффективным использованием способов несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову [10-12]. В настоящее время в этой проблеме существует целый ряд нерешенных вопросов, связанных, в частности, с необходимостью разработки новых и совершенствованием известных компоновок аппаратов наружной чрескостной фиксации.

Известные компоновки аппарата Илизарова для остеосинтеза стопы до последнего времени не позволяли устранять дефекты отдельных плюсневых костей, так как их использование в основном направлено на удлинение или устранение деформации всей стопы в целом. Сложность состоит в том, что помимо создания компрессии между костными отломками плюсневых костей для их сращения часто бывает необходимо выполнить 1-2 остеотомии для их удлинения, причем на одном луче. Выполнение остеосинтеза плюсневых костей ми- ни-аппаратом РНЦ «ВТО» остается невозможным из-за малых линейных размеров их фрагментов. Фиксирующие узлы мини-аппарата, продольные размеры которых составляют 15 мм, находятся на одном дистракционном стержне (на одной оси), что не позволяет расположить эти узлы над каждым костным фрагментом. К тому же, в силу недостаточной жесткости мини-аппарата, его применение на стопе нецелесообразно, так как при ходьбе он будет подвергаться значительным (разрушающим) нагрузкам и не сможет обеспечить стабильного остеосинтеза. Поэтому для лечения больных с данной патологией было необходимо создание компоновок аппаратов, обеспечивающих надежную и стабильную фиксацию коротких костных фрагментов с возможностью их управляемого дозированного перемещения в заданном направлении при компрессионнодистракционном би- и полилокальном остеосинтезе.

На данный момент в нашей клинической практике встретилось два случая, когда известными компоновками аппарата Илизарова решить задачу устранения дефекта плюсневых костей было невозможно.

В первом случае требовалось произвести удлинение V плюсневой кости за счет остеотомии в области ее основания с целью восстановления ее анатомической целостности. Во втором восстановление опороспособности и косметического вида стопы потребовало удлинения ее I луча за счет остеотомии головки I плюсневой и клиновидной кости с получением сращения между ними.

Клинический пример 1. Больной О., 33 лет, поступил в клинику Центра с диагнозом: посттравматический дефект-диастаз V плюсневой кости левой стопы, дефект мягких тканей, инородное тело (дробь). Травма в декабре 2000 года – на охоте получил огнестрельное ранение. По месту жительства была наложена гипсовая лонгета. Жалобы на боли в области головки V плюсневой кости, на снижение опороспособности стопы. В РНЦ «ВТО» 10.04.02 г. произведена операция: остеотомия V плюсневой кости левой стопы, удалены инородные тела, выполнена пластика рубца местными тканями, остеосинтез аппаратом Илизарова левой стопы. Дистракция начата на 7 сутки после операции и составила 27 суток. После удлинения V плюсневой кости на 12 мм, с 13.05.02. началась фиксация, совмещенная с компрессией по месту стыка отломков (рис. 1-3).

Рис. 1. Рентгенограммы до лечения (а) и в процессе дистракции (б)

Рис. 2. Рентгенограммы в процессе фиксации

Рис. 3. Фото в аппарате

Клинический пример 2. Больной Я., 8 лет, поступил в клинику Центра с диагнозом: посттравматический субтотальный дефект I плюсневой кости, укорочение I луча правой стопы, нарушение опороспособности правой стопы; остеомиелит I плюсневой кости в стадии ремиссии. В четырехлетнем возрасте получил травму. Лечился по месту жительства: гипсовая лонгета, антибактериальная терапия. Течение болезни осложнилось остеомиелитом, результатом сек-вестрнекроэктомий стал субтотальный дефект I плюсневой кости. В Центре была выполнена остеотомия головки I плюсневой кости, остеотомия клиновидной кости, остеосинтез аппаратом Илизарова правой стопы. Дистракция начата на 6 сутки после операции, продолжительность – 30 суток. Фиксация составила 92 дня. За счет полилокального остеосинтеза I луча стопы получено удлинение головки I плюсневой кости, удлинение клиновидной кости, сращение между плюсневой и клиновидной костями, что позволило восстановить опороспособность стопы и ее косметический вид (рис. 4-6).

б

а

Рис. 4. Фото до лечения (а) и в аппарате (б)

б

Рис. 5. Рентгенограммы до лечения (а) в момент операции (б)

а                             б

Рис. 6. Рентгенограммы во время фиксации (а) и после демонтажа аппарата (б)

Для решения этих лечебных задач нами была разработана компоновка из стандартных деталей комплекта аппарата Илизарова, которая обеспечила надежный остеосинтез нескольких коротких фрагментов плюсневых костей стопы с жесткой фиксацией фрагментов и возможностью их управляемого дозированного перемещения для удлинения и последующей компрессии. При этом каждый фрагмент короткой трубчатой кости (в первом случае их было три, а во втором – четыре) обычно закрепляется в отдельной опоре. Каждая из этих опор состоит из резьбового стержня и шайб с прорезью, между которыми при помощи гаек крепятся по 2-3 консольно проведенные спицы (рис. 7). Эти опоры располагаются относительно короткой трубчатой кости ступенчато, в виде веера и радиально, благодаря чему их линейные размеры не мешают остеосинтезу коротких костных фрагментов (рис. 8), а спицы, проведенные через костные фрагменты, находятся не на одной оси, обеспечивая и создавая адекватный запас мягких тканей (рис. 9)1, 2.

Таким образом, оригинальные компоновки аппарата Илизарова создают условия для жесткой и независимой фиксации фрагментов коротких трубчатых костей и обеспечивают возможность их автономного, дозированного и направленного перемещения. Вместе с тем их использование не требует в дальнейшем перемонтажа аппарата чрескостной фиксации или проведения дополнительных спиц для создания компрессии на стыке адаптированных концов отломков.

Рис. 7.                                      Рис. 8.                                          Рис. 9.