Новые возможности хирургического лечения пограничных ожогов с использованием биологических раневых покрытий

EDN: UXLLQG

¹Введение . Ежегодно в Российской Федерации примерно 400 тыс. человек получают ожоги различной этиологии (термические, химические, электрические), различной глубины и локализации, треть из которых получают лечение в условиях специализированных отделений [1, 2].

Основным обоснованным методом лечения пограничных ожоговых ран со стороны патогенетического

процесса является хирургическое лечение, цель которого — полное восстановление кожного покрова максимально быстро до развития осложнений и необратимых изменений [3–6].

Хирургическое вмешательство может быть выполнено на разных сроках от момента альтерации в зависимости от состояния раневых поверхностей [7, 8]. Сроки его проведения при глубоких ожогах, в течение которых осуществляется подготовка ран к некроэктормии и аутодермопластике, имеют прямое воздействие как на ближайшие, так и отдаленные результаты лечения [9, 10]. Проблема определения

оптимального времени для хирургического вмешательства и применение биологических раневых покрытий в комбустиологии остается актуальной и требует детального изучения [11–15]. На данный момент известно несколько видов раневых покрытий, которые отличаются по физико-химическим свойствам, способу наложения, длительностью использования. В современных клинических рекомендациях покрытия подразделяются на синтетические и биологические. Один из примеров биологического раневого покрытия — ХитоПран ® . Его эффективность основана на высоком содержании нановолокна хитозана, являющегося по составу естественным полисахаридом, входящим в состав и составляющим хитиновый панцирь ракообразных и некоторых насекомых. Волокна данного полисахарида обладают антибактериальными свойствами, высокой способностью к мукоад-гезии, ускоренным взаимодействием с дермальными структурами на микроуровне, что способствует активации регенеративных процессов. ХитоПран^® по строению пористый и имеет дышащую структуру, что, в свою очередь, позволяет выполнять смену повязок без возникновения чувства боли. Современные исследования показали, что использование в качестве биологического покрытия обесклеточенных тканевых каркасов имеет преимущество перед синтетическими полимерными покрытиями. Удаление клеток донора, а также частей разрушенных клеточных мембран приводит к существенному снижению иммуногенности имплантата [2, 5, 7, 8]. В современной медицинской литературе нет сравнительных данных применения ХитоПран^® и синтетических раневых покрытий при лечении пограничных ожогов.

Таким образом, дальнейшая разработка показаний к применению ХитоПран® в комбустиологии являются актуальными.

Цель — выбор оптимальных биологических раневых покрытий для лечения пациентов с пограничными ожогами.

Материал и методы . Проанализированы результаты лечения 30 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет. У всех больных диагностировали ожоговые раны II степени разной локализации и площадью от 5 до 20% (согласно Международной классификации болезни 10-го пересмотра). Из них 13 (43%) пациентов, составляющих 1-ю группу (средний возраст 48 (39; 54) лет), подверглись хирургическому удалению некрозов, и на раны накладывали биологические раневые покрытия ХитоПран ® . У оставшихся 17 (56%)

исследуемых 2-й группы (средний возраст 42 (28; 58) года) также проводили раннее хирургическое лечение с аутодермопластикой, но при этом трансплантаты укрывали синтетическими раневыми покрытиями Воскопран™.

Операция начинается с процедуры обработки операционной зоны. Для пациентов с пограничными ожогами, ограниченными до слоя дермы, выполнение тангенциального удаления некроза проводится с использованием дискового дерматома ДЭ-60. Это позволяет сохранить жизнеспособность нижних и средних слоев дермы. Процедура продолжается до среднего слоя дермы. В случае возникновения кровотечения оно контролируется приложением стерильных салфеток, пропитанных раствором водного антисептика и адреналина.

Для проведения статистического анализа использовали Microsoft Excel 2010 и программу статистической обработки SPSS-16.0 для Windows OS. Срок эпителизации пограничных ожоговых ран и количество дней пребывания в стационаре представлены в формате медианы и квартильного диапазона. Значимость различий рассчитывали по непараметрическому критерию Манна — Уитни. Различия считали значимыми при р <0,05,

Результаты. В 1-й группе применяли биологические раневые покрытия (ХитоПран^®) сразу после выполнения ранней некрэктомии (2–5-е сутки после травмы; рис. 1,2), которые создают сухую среду, способствующую более благоприятному процессу заживления ран и сокращению сроков эпителизации. На 2; 5 и 8-е сутки после выполненной операции проводили перевязки (рис. 3). В ходе перевязок производили забор биопсии для оценки хода раневого процесса (рис. 4).

Во 2-й группе пациентам выполняли хирургическое лечение методом ранней некрэктомии с последующим наложением синтетических раневых покрытий Воскопран™ (2–5-е сутки после травмы) (рис. 5, 6). Применение такого способа оперативного лечения вкупе с синтетическими раневыми покрытиями используется в большинстве случаев при оперативных лечениях пограничных ожогов в комбустиологи-ческом центре. Чаще причиной выбора выполнения некрэктомий с использованием синтетических покрытий является их бóльшая распространенность в практической деятельности комбустиологов.

Благодаря применению синтетических покрытий после некрэктомии у пациентов 2-й группы тоже,

Рис. 1. Дно ран после выполнения некрэктомии

Рис. 2. Наложение биологических раневых покрытий

Рис. 3. Перевязка на 2-е сутки после некрэктомии

Рис. 4. Выполнение биопсии

Рис. 5. Некрэктомия ожогового струпа

Рис. 6. Наложение раневых покрытий Воскопран™

в свою очередь, удается создать благоприятные условия для эпителизации ран, тем самым сократить количество пребывания стационарного лечения.

У пациентов 2-й группы с применением синтетических раневых покрытий Воскопран™ достигается дренажный эффект для раневого экссудата и обеспечивается хороший воздухообмен. На 2; 5 и 8-е сутки после проведенной операции выполняются перевязки. Во время перевязки берутся биопсийные образцы для оценки динамики раневого процесса с использованием раневых покрытий.

Проведено сравнение сроков эпителизации пограничных ожоговых ран в 1-й и 2-й группах. В 1-й группе, в которой использовали биологическое раневое покрытие ХитоПран ® , срок эпителизации составил 10 (9,0; 10,0) дней. Во 2-й группе, где применяли синтетическое раневое покрытие Воскопран^™, срок эпителизации составил 12 (11,0; 13,0) дней ( U -критерий Манна — Уитни, U =62,0; p =0,031). Полученные данные показывают, что биологические раневые покрытия ХитоПран^® демонстрируют преимущество в ускорении сроков эпителизации ран по сравнению с синтетическими раневыми покрытиями Воскопран^™. При анализе общего количества дней пребывания пациентов в стационаре получены следующие результаты: в 1-й группе срок выписки составил 10,5 (10,0; 11,0) дня, во 2-й — 11,5 (10,0; 12,0) дня ( U -критерий Манна — Уитни, U =63,5; p =0,048). В последующем проводились перевязки на 5; 7; 10;

13 и 15-й дни с момента операции. На 15-й день все раневые покрытия были сняты, и под ними обнаружилось полное приживление трансплантатов с завершившимся процессом эпителизации ячеек перфорированных аутотрансплантатов.

Обсуждение. В практике современных клиник используется раннее хирургическое лечение с применением различных раневых покрытий [3, 4, 6]. Раневые покрытия активно используется для лечения больных с пограничными ожогами. Ряд авторов имеют мнение о том, что ранняя некрэктомия способствует восстановлению целостности поврежденного кожного покрова в кратчайшие сроки, снижает вероятность септических осложнений, кратно уменьшает экономические затраты на лечение, приводит к лучшим эстетическим и функциональным отдаленным результатам [2–7].

Однако, несмотря на все сказанное, нет единого взгляда на сроки выполнения иссечения нежизнеспособных тканей. Так, согласно некоторым представлениям, сроки выполнения некрэктомии должны быть от 2 до 24 ч, однако, по мнению С. Б. Богданова, Д. Н. Марченко и В. Ю. Иващука, ранняя некрэктомия является травмирующим оперативным вмешательством для организма, тем самым актуализируется вопрос об оптимальной площади выполнения иссечения ожогового струпа, чтобы возможные негативные последствия не перекрыли полезного эффекта от операции [11]. Некоторые исследователи считают, что выполнение некрэктомии с первичной аутодермопластикой на общей площади до 8% максимально допустимо, но есть авторы, которые выполняют иссечение ожогового струпа на более обширных площадях, дополняя аутодермопластику аллопластикой [12].

В ходе нашего исследования выбран оптимальный ход хирургического лечения пациентов с пограничными ожогами различной локализации. Нужно соблюдать следующую последовательность: операцию необходимо выполнять в течение 2–5 сут с момента получения ожоговой травмы. Завершив некрэкто-мию, следует применять биологические раневые покрытия для покрытия раневых поверхностей. Первую перевязку рекомендуется выполнять через 3–5 сут после операции, а последующие — проводить по мере необходимости до полной эпителизации ран.

Использование биологических раневых покрытий после выполненной аутодермопластики позволило создать оптимальные условия для адаптации и приживления трансплантатов, обеспечив влажность, воздухопроницаемость и атравматичность при последующих перевязках. Эти покрытия способствовали ускоренной эпителизации ячеек трансплантатов, что позволило сократить сроки лечения больных.

Заключение. Сравнительная оценка эффективности биологических раневых покрытий при лечении пациентов с пограничными ожогами показала, что в отличие от синтетического раневого покрытия Воскопран^™ применение биологического раневого покрытия ХитоПран ® обеспечивает благоприятные условия для регенерации тканей, за счет чего сроки эпителизации ран сокращались на 1–2 дня, а сроки госпитализации — до 2 дней.

Этот анализ наглядно подтверждает превосходство применения биологических раневых покрытий в процессе хирургического лечения пограничных и глубоких ожогов по сравнению с использованием синтетических раневых покрытий.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.