Новый хирургический способ лечения пилонидальной кисты копчика (клинический случай)

Пилонидальная киста копчика (ПКК) представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, который открывается на коже межъягодичной складки чаще одним или несколькими точечными отверстиями [1].

Доля больных ПКК в РФ составляет от 1–2% среди хирургических пациентов, заболеваемость – 26 случаев на 100 тыс. населения, в США доля пилонидальной болезни составляет 0,7% от всех хирургических пациентов, а в Турции пилонидальная болезнь наблюдается у 6,6% населения в возрасте от 17 до 28 лет [1–3].

Вопрос этиологии и патогенеза заболевания до сих пор спорный. В России сохраняется мнение о врожденной природе заболевания. В западной литературе развитие заболевания объясняется фолликулярно-ретенционной теорией J. Bascom и три-хогенно-помповым механизмом, описанным D. Patey, R. Scarff. Основным методом лечения ПКК является хирургический. При локальных формах заболевания применяют малоинвазивные вмешательства [4–9]. При свищевых формах с выраженным латеральным распространением необходимо выполнять более объёмные операции [10, 11].

Разработка методов оперативного лечения ПКК началась с середины XIX века, когда в 1847 г. A. Anderson выполнил вскрытие ПКК на зонде. За более чем 170 лет предложено огромное количество вмешательств, однако до настоящего времени нет единого подхода к оперативному лечению пилонидальной болезни [11–16].

Цель исследования: оценить результаты лечения пилонидальной кисты копчика новым хирургическим методом.

Материал и методы

Для исключения развития рецидива ПКК при выполнении операции для устранения глубины межъягодичной борозды, её уплощения используется методика двухплоскостного смещения фасциально-жирового лоскута с обязательной латерали-зацией межъягодичной борозды вправо или влево от её срединной линии. Для профилактики образования келоидного рубца в межъягодичной борозде после выполненной операции ПКК формируются мультизубчатые кожные лоскуты с изменением перераспределения силовых линий и используется липотрансферный локальный клефт лифтинг межъягодичной борозды через 3–6 месяцев после основной операции. Искусственная локальная жировая прослойка между крестцом, копчиком и ко- жей позволяет выполнить коррекцию межъягодичной борозды.

Новый хирургический способ используется не только для профилактики, но и для лечения грубых послеоперационных келоидных рубцов межъягодичной борозды, после ранее выполненных хирургических оперативных вмешательствах в крестцовокопчиковой области. Использование мультизубчато-го встречного кожного лоскута, латерализация или смещение послеоперационного рубца от срединной линии, а также заполнение глубины межъягодичной борозды собственной жировой тканью (липотрансферная аугментация мужъягодичной борозды) или (липотрансферный клефт лифт межъягодичной борозды) (патент RU 2 760 094).

Клинический случай

Пациент К., 25 лет, обратился впервые в отделение хирургии с жалобами на наличие распирающих болей в области копчика с наличием гнойного отделяемого из единичного свища, расположенного строго по срединной линии в межъягодичной борозде, болен в течение 3-х месяцев. Пациент по профессии лётчик дальней авиации. При осмотре межъягодичной борозды определяется наличие свищевого хода в виде маленького отверстия на кожном покрове в межъягодичной борозде, углубление борозды, пигментация кожного покрова на всём протяжении борозды, повышенная потливость и постоянная влажность в области межъягодичной борозды.

После предоперационного обследования, проведённого по стандарту, утверждённому МЗ РФ, выполнено оперативное лечение. При помощи специальной линейки по трафарету изломанной линии с углами зубчиков, которые составляет 135° , перед операцией выполняется разметка будущего выкраиваемого мультизубчатого встречного кожного лоскута. Делается это для того, чтобы выполнить ослабление перераспределения силовых линий натяжения послеоперационного рубца по законам пластической хирургии для избежания грубого рубцевания. Будущий послеоперационный рубец выполняется в виде изломанной линии. Подготовка к операции пациента не вызывает затруднений. Удаляется волосяной покров, обрабатывается кожный покров антисептиком, выполняется разметка маркером кожного покрова таким образом, чтобы послеоперационный рубец имел изломанную форму и большей своей частью – 2/3 – находился в ла-терализованном расположении – смещён в правую или левую сторону от срединной оси (рис. 1).

Операция выполняется под перидуральной или местной анестезией. Лезвием №11 иссекается кожный покров по разметке с формированием муль- тизубчатых встречных кожных лоскутов (рис. 2). Удаление воспалительного очага выполняется единым блоком до фасции крестца с подрыванием одного краевого лоскута (андемайнинг) для смещения истинной имеющейся у пациента межъягодичной борозды в сторону от срединной линии. После чего выполняется послойное ушивание раны начиная со дна раны узловыми швами, глубину раны для удобства разделяли на 3 этажа: 1-й этаж – монокрил 2-0, 2-й этаж – монокрил 3-0, 3-й этаж – монокрил 4-0, кожа сшивается проленом 5-0 внутрикожным швом (рис. 3). Продолжительность операции составляет 1 час.

В результате оперативного лечения с использованием новой методики достигнуто две цели:

• 1)    уплощение межъягодичной борозды, профилактика формирования грубого послеоперационного келоидного рубца межъягодичной борозды. Профилактика келоидного рубца достигается за счёт использования методики мультизубчатых встречных кожных лоскутов;

• 2)    латерализация послеоперационного рубца. Если после операции при осмотре пациента выявляется недостаточное уплощение межъягодичной борозды, то показано выполнение ауто адипоцитарного липотрансферного Клефт Лифтинга межъягодичной борозды.

Через 6 месяцев с пациентом согласовали, из какой анатомической области выгоднее выполнить забор жировой ткани: это живот, ягодичная область или бедренная область. Из выбранного донорского участка специальной канюлей диаметром 3–5 мм, длиной 15–20 см выполниятся аспирация жировой ткани, строго без туминисцентного раствора без (NaOH), в количестве до 30–40 мл, после чего жировая ткань центрифугируется, очищается от форменных элементов крови.

Специальной канюлей Толедо под местной анестезией вдоль крестца выполняется диссекция мягких тканей (скользя по крестцу) в ширину от 1,5 до 2,5 см на всём протяжении межъягодичной борозды строго по срединной линии крестца, формируется тоннель (со слепым однопросветным ходом в сторону анального канала) на всю длину межъягодичной борозды от верхней точки крестца до нижней точки крестца, канал – не сквозной, выполняется отделение рубцовой ткани или соединительной ткани от фасции крестца, формируется тоннель длиной, соответствующей межъягодичной борозде, что составляет 10–11 см.

Рисунок 1. Предоперационная разметка

Figure 1. Preoperative marking

Рисунок 2. Этап иссечения кожного лоскута

Figure 2. Stage of skin flap excision

Рисунок 3. Вид послеоперационной раны и удалённый воспалительный очаг

Figure 3. View after the surgical wound and the removed inflammatory focus

После формирования тоннеля выполняется контроль гемостаза, затем введение отцентрифугированной жировой эмульсии через специальную канюлю с боковым окошком. Окошко поворачивают в сторону мягких тканей, а не в сторону крестца, для того, чтобы жировая эмульсия распространялась и распределялась без затруднений. Также можно вводить жировую эмульсию вдоль межъягодичной борозды под кожу или в толщу соединительнотканной клетчатки. Жировую эмульсию вводят очень медленно через шприц ЛУЕР ЛОК в количестве от 25 до 35 мл, в зависимости от глубины межъягодичной борозды, до появления её сглаженности или до полного её исчезновения под контролем УЗИ датчика. Также можно пальпаторно контролировать поступление и объём вводимой жировой эмульсии в межъягодичную борозду.

После введения жировой эмульсии и её равномерной инфильтрации в межъягодичной борозде раневое единичное отверстие, нанесённое от скальпеля №11, зашивается монокрилом 4-0 на 2 недели для того, чтобы введённый жир не мог самопроизвольно эвакуироваться из занимаемой полости. Приживляемость пересаженной жировой эмульсии происходит в течение 2–3 недель (рис. 4, 5). После операции по липотрансферному клефт лифтингу необходимо проведение антибактериальной терапии антибиотиками цефалоспаринового ряда (Роцефин 1,0 внутримышечно, разведённый на 1% раствора 3,5 мл лидокаина, или внутривенно один раз в день в течение 5 дней).

Выводы

Проведена тангенциальная препаровка и смещение кожножирового лоскута, латерализация послеоперационной раны в правую или левую сторону по отношению к срединной линии и использование кожной пластики по типу встречного муль-тизубчатого кожного лоскута, комбинированная с отсроченным по показаниям липофилингом межь-ягодичной борозды. Тем самым достигнута профилактика образования келоидных рубцов в послеоперационном периоде. Закрытие раны после иссечения ПКК единым блоком имеет значительные преимущества по сравнению с другими видами хирургического лечения за счёт замещения образовавшегося дефекта собственными тканями без натяжения, значительно меньшей интенсивностью и длительностью послеоперационного болевого синдрома, быстрого заживления раны первичным натяжением, отсутствием грубого келоидного рубца, а также удовлетворительного косметического эффекта и меньшей частотой рецидивов.

Рисунок 4. Пациент К., 25 лет, после операции прошло 12 суток (фото выполнено в горизонтальном положении)

Figure 4. Patient K., 25 years old, 12 days have passed since the operation (photo taken in a horizontal position)

Рисунок 5. Пациент К., 25 лет, после операции прошло 11 месяцев. Результат операции достигнут, произошло уплощение межъягодичной борозды, латерализация послеоперационной раны, отсутствие грубого тянущего келоидного рубца (фото выполнено в полусогнутом положении пациента)

Figure 5. Patient K., 25 years old, 11 months have passed since the operation. The result of the operation was achieved, there was a flattening of the interdigital furrow, lateralization of the postoperative wound, the absence of a rough pulling keloid scar (the photo was taken in a semi-bent position of the patient)