Новый метод лечения стеноза цистоуретроанастомоза после радикальной простатэктомии с фиксацией буккального лоскута нитиноловым стентом (ближайшие результаты)

экспериментальная и клиническая урология № 1 2025

Нарушение мочеиспускания является распространенной проблемой, и возможными причинами данных нарушений являются стриктуры уретры и стенозы шейки мочевого пузыря. Существующие методы лечения не всегда обеспечивают желаемый результат. В связи с этим ведется разработка новых методов лечения данных заболеваний. Одним из таких методов является установка уретрального стента. Впервые данный метод был применен более 30 лет назад. В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации относительно установки стентов и продолжительности их использования. Применение этого метода привлекательно простотой установки, однако из-за высокого риска осложнений, достигающего 49%, его использование ограничено [1]. В настоящее время фирмы производители предлагают различные модели стентов, различающееся по конструкции и материалам, из которых они сделаны [2].

Согласно литературным данным, одной из самых распространенных причин стриктуры или стеноза уретры является ятрогенная, которая может встречаться в 34% случаев [3, 4]. В данную категорию попадают стенозы цистоуретроанастомоза (СЦУА) после радикальных простатэктомий по поводу рака предстательной железы (РПЖ), который входит в число самых распространенных злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости и смертности РПЖ занимает соответственно 2-e и 6-e места среди мужского населения [5]. Радикальная простатэктомия является показанием для лечения пациентов на стадии T1-T3aN0M0 [6]. Однако после хирургических методов лечения у 1-8% пациентов возникает СЦУА [7]. Несмотря на постоянное совершенствование методик наложения цистоуретроанастомоза при радикальной простатэктомии, данное осложнение может возникнуть в течение первых 2 лет после операции [8]. Анализ литературных данных показал, что первой линией лечения СЦУА является внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ). При данном методе лечения степень успеха варьирует от 0 до 90% [9-11]. Для улучшения результатов лечения СЦУА было предложена установка уретральных стентов в зону цистоуретроа-настомоза после ВОУТ, но и после этого результаты лечения оставались также скромны и составляли 4760% [12-14].

Хирургические реконструкции СЦУА могут быть осуществлены трансперинеально, позадилонно или абдоменоперинеально. У каждого хирургического способа есть свои отрицательные стороны,при позади-лонном доступе отмечается трудность доступа из-за выраженного фиброза в позадилонном пространстве, что затрудняет визуализацию и приводит к формированию короткой культи уретры. Преимуществом этого доступа является возможность сохранить поперечнополосатый сфинктер. Степень успеха при этом доступе составила 60%, а впервые возникшее недержание мочи – около 30% [15]. Абдоменоперинеальный доступ позволяет восстановить проходимость мочеиспускательного канала в 83% [16]. Наиболее широко используется промежностный доступ ввиду его малоинвазивности и возможности широко мобилизовать уретру. Эффективность данной операции составляет 67-91%. Отрицательной стороной данного доступа является повреждение поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала, ведущее к тотальному недержанию мочи, что может потребовать имплантации искусственного мочевого сфинктера [17, 18].

Стеноз шейки мочевого пузыря требует несколько других подходов. Для его лечения применяются Y-, V-, T-образные реконструкции шейки мочевого пузыря с хорошими функциональными результатами [19]. В последнее время все чаще используется буккальный лоскут для реконструкции уретры. M.A. Aval-lone и соавт. предложили свой метод робот-ассисти-рованной субтригональной буккальной пластики шейки мочевого пузыря при ее стенозе [20]. И.Э. Мамаев и соавт. сообщили об успешном лечении стеноза шейки мочевого пузыря путем трансуретрального удаления рубцовой ткани в области шейки с последующей фиксацией буккального лоскута внебрюшинным лапароскопическим доступом после раскрытия простатического отдела уретры на сформированную площадку [21].

Несмотря на существующие методы, мы предложили новый способ лечения стеноза шейки мочевого пузыря. Сущностью метода является трансуретральное рассечение стеноза шейки мочевого пузыря с последующей фиксацией буккального лоскута с помощью нитинолового уретрального стента.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

В урологическом отделении ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1» с 2021 по 2022 года проходили лечение 3 пациента с СЦУА, которым ранее была выполнена лапароскопическая простатэктомия по поводу рака предстательной железы. Пациенты были в возрасте 52, 66 и 76 лет. При предварительном обследовании у пациентов не был выявлен рецидив злокачественного новообразования. Через 5-7 месяцев после перенесенной операции пациенты отметили затрудненное мочеиспускание, и при дальнейшем обследовании у них выявлен СЦУА. При уретрографии нарушения проходимости в пенильном и бульбозном отделах не выявлено,в зоне цистоуретроанастомоза визуализировалось конусовидное сужение от 1 до 1,5 см с симптомом «фонтанчика». Все пациенты первым этапом подверглись ВОУТ холодным ножом с последующей катетеризаций мочевого пузыря силиконовым катетером на 5 суток. После его удаления отмечалось восстановление мочеиспускания. Но в течение последующих 3-5 месяцев у них возникал рецидив СЦУА с явлениями острой задержки мочи,по поводу чего им всем была наложена цистостома. Через 6 месяцев после проведения ВОУТ пациентам выполнена повторная ВОУТ холодным ножом с фиксацией буккального лоскута в шейке мочевого пузыря простатическим нитиноло-вым стентом.

Операция ВОУТ с фиксацией буккального лоскута в шейке мочевого пузыря простатическим нитиноловым стентом

Выполнение данной операции проводилось под двойным визуальным контролем со стороны мочеиспускательного канала и мочевого пузыря через цисто-стомический свищ.

Первым этапом при уретроскопии осматривалась уретра до зоны стеноза-облитерации. Затем по цистостомическому ходу в полость мочевого пузыря устанавливался буж Амплац для нефростомии № 30 Ch, а по нему проводили кожух Амплац. Полость мочевого пузыря осматривалась с помощью стандартного нефроскопа №26 Ch. Во всех 3 случаях отмечалась полная облитерация. Зону облитерации рассекали на свет. Для этого выключали освещение резек-тоскопа со стороны уретры,и в самом тонком месте зоны облитерации визуализировалось светлое пятно.

Под двойным визуальным контролем со стороны мочевого пузыря и со стороны уретры выполняли рассечение рубцовой ткани прямым ножом уретро- томом до нужного диаметра и появления признаков незначительного кровотечения (рис. 1). Уретротом извлекали. Далее в уретру вводили операционный ци-стоуретроскоп. Измеряли протяженность стеноза-облитерации и по рабочему каналу проводили систему для доставки нитинолового стента. Нитино-ловый стент через цистостомический свищ по кожуху Амплац выводили на переднюю брюшную стенку. Выполняли стандартный забор буккального лоскута нужного размера и подготавливали его к трансплантации. Уретральный стент раскрывали и к нему фиксировали буккальный лоскут по окружности (рис. 2).

Рис. 1. Внутренняя оптическая уретротомия: А – вид со стороны мочевого пузыря; В – вид со стороны уретры.

Fig. 1. Direct visual optical urethrotomy: A – view from the bladder; B – view from the urethra

Рис. 2. Фиксация буккального лоскута по окружности уретрального стента

Fig. 2. Fixing the buccal graft surrounding the urethral stent

Затем стент с лоскутом доставляли к шейке, позиционировали на месте ложа и раскрывали стент. Контроль установки стента выполняли как со сто- роны уретры, так и со стороны мочевого пузыря.

Рис. 3. Размещение уретрального стента с буккальным лоскутом в шейке мочевого пузыря

Fig. 3. Placement the urethral stent with buccal graft in the bladder neck

2025

Стент устанавливали таким образом, чтобы пузырный конец стента выступал в просвет мочевого пузыря не более 2-3 мм для профилактики последующей миграции (рис. 3).

Для профилактики миграции стента использовали методику П.С. Кызласова. Для этого осуществляли промежностный доступ к уретре, затем ее выделяли и под оптическим визуальным контролем фиксировали стент к уретре полигликолидной нитью (ПГА) [22]. После восстановления мочеиспускания ци-стостому закрывали.

Результаты операции

У одного больного цистоуретроскоп с системой доставки и нефроскоп удалили и восстановили цисто-стому. Длительность стентирования в этом случае составила 2 месяца из-за плохой переносимости и наличия болевого синдрома (рис. 4). У двух других больных стент извлекали с помощью цистоскопа через 3 месяца.

Рис. 4. Вид шейки мочевого пузыря через 2 месяца после установки уретрального стента

Fig.4. The view of bladder neck after 2 months after urethral stent placement

После восстановления мочеиспускания цисто-стому закрывали. При контрольной цистоскопии через 1,5 года определяется широкая шейка мочевого пузыря (рис. 5).

В послеоперационном периоде пациенты предъявляли жалобы на чувство инородного тела в промежности. В 2-х случаях после установки стента отмечались признаки легкой инконтиненции,что требовало использования 2-3 урологических прокладок в день. У одного пациента через 2 месяца, а у другого через 3 месяца отметили появление болевого синдрома в промежности,что потребовало выполнения уретроцистоскопии, где отмечались признаки незначительной инкрустации стента,что потребовало их удаления. После удаления стентов признаки недер-

Рис. 5. Вид шейки мочевого пузыря через 1,5 года после операции

Fig. 5. The view of bladder neck after 1.5 years after placement urethral stent жания мочи исчезли. В одном случае у пациента уретральный стент не вызывал дискомфорта. Стент удален через 3 месяца.

После удаления стента у всех пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Цисто-стома закрыта. При контрольном обследовании через 6 месяцев после удаления стента все пациенты заполняли опросник IPSS (International Prostate Symptom Score – Международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы в баллах), средний балл составил 6±1,5 балла; по опроснику, QoL (Quality of life – опросник качества жизни) средний бал был равен 2, средняя скорость мочеиспускания составила 17±3,2 мл/с. В одном случае оценили результат через 1,5 года: при заполнении опросника IPSS сумма баллов равна 7, QoL – 2 балла.

ОБСУЖДЕНИЕ

Радикальная простатэктомия является ведущим методом лечения рака предстательной железы. При данном методе лечения возникают два социально значимых осложнения: недержание мочи,ведущее к постоянному использованию адсорбирующего белья, или СЦУА, которое чаще всего приводит к отсутствию самостоятельного мочеиспускания и установке цисто-стомы, что, в свою очередь, значительно увеличивает риски инфекционных осложнений. Поэтому восстановление самостоятельного мочеиспускания является важной задачей. При использовании эндолюминаль-ных методик лечения очень часто возникают рецидивы, достигающие, по разным литературным данным, от 0 до 90% [9, 11, 13]. Открытые оперативные вмешательства, в частности, при позадилонном доступе очень травматичны и затруднительны в связи с развитием массивного фиброзного процесса в ретциевом пространстве после предыдущего оперативного вмешательства [15]. При промежностном доступе возникает высокий риск недержания мочи [17, 18]. Имеющиеся единичные публикации с фиксацией буккального лоскута в шейке мочевого пузыря говорят о высокой эффективности данного метода лечения. Однако фиксация лоскута производится с помощью лапароскопической или робот-ассистирова-ний техники, что иногда бывает затруднительно сделать [20, 21].

Предложенный нами способ сочетает малоинва-зивность эндолюминальной техники и возможную высокую эффективность лапароскопической техники, что позволяет избежать вскрытия просвета мочевого пузыря. Отрицательной стороной данной методики является использование инородного тела в просвете мочевыводящих путей,что способствует поддержанию инфекционного процесса и возникновению инкрустации стента. Другим недостатком данной методики является невозможность контролировать степень компрессии буккального лоскута стентом для оптимального его приживления, чтобы не вызвать избыточного давления или, наоборот, отсутствия долж- ного давления на лоскут,что может привести к его смещению и невозможности питания из подлежащих тканей. Поэтому необходимо выполнять контролируемую инцизию шейки мочевого пузыря, чтобы диаметр шейки мочевого пузыря был сопоставим с диаметром уретрального стента. Для профилактики смещения стента необходима фиксация стента в уретре путем его прошивания под оптическим контролем или с помощью специальных приспособлений. Ранее удаление стента через 2-3 месяца после его имплантации позволит избежать серьезных осложнений, таких как инкрустация.

ВЫВОДЫ

Первый опыт установки стента с использованием буккального лоскута при СЦУА дает обнадеживающие результаты и повод для проведения дальнейших исследований. Данная методика проста в использовании и является малотравматичной,что может позволить широко использовать ее в рутинной практике.