Новый подход к коррекции коронарной недостаточности у больных инфарктом миокарда пожилого возраста

Актуальность. По данным отечественных и зарубежных авторов, за последние 10-15 лет отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и, соответственно, возрастает доля больных старше 60 лет[3,6]. Согласно геронтологической классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к пожилому возрасту относят пациентов от 60 до 74 лет, к старческому -от 75 до 89 лет[1,5]. Лечение лиц пожилого и старческого возраста является сложной и важной проблемой. Важность ее определяется тем, что сердечно сосудистые болезни занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам, причем, в каждом последующем 5-летии жизни смертность на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза[2,7,9].

Существует тесная взаимосвязь между старением и сердечнососудистыми заболеваниями: к физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого и старческого возраста часто присоединяются нарушения, связанные с заболеванием; среди лиц старших возрастных групп резко увеличивается распространенность атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), сосудистых заболеваний мозга[4,8]. Все это иногда кардинально влияет на тактику ведения больных, лимитируя объем вмешательств, заставляя отказываться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии.

Цель исследования. Изучить возможности медикаментозной и эндоваскулярной коррекции коронарной, миокардиальной и цереброваскулярной недостаточности у больных инфарктом миокарда (ИМ) пожилого возраста.

Материал и методы исследования. Результаты стационарного этапа оценивали у 137 пациентов с вышеуказанной сопутствующей патологией. Средний возраст пациентов составил 68,03 (медиана 67, интерквартельный размах 64-71) лет. Все пациенты были доставлены бригадами скорой медицинской помощи в среднем через 8,8 часов от начала ангинозного приступа. Среди поступивших пациентов пожилого возраста преобладали мужчины - 84 (61,3 %), количество женщин составило 53 (38,7%) соответственно.

Результаты исследования. У больных пожилого возраста с манифестирующими клиническими, ЭКГ и лабораторными признаками ИМ в 84,6 % случаев регистрируется предшествующая длительная АГ, в 62 % случаев стенозирующий атеросклероз ВСА с малосимптомными клиническими проявлениями. У 85 % больных данной категории острый период ИМ протекает с осложнениями, в том числе - сердечной недостаточностью более I класса по КлШр -19,2%, желудочковыми аритмиями выше II класса по Лауну-55,4%, стационарная летальность при этом составляет 16,01% и статистически превышает таковую у пациентов до 60 лет.

У больных пожилого возраста определена сильная корелляционная зависимость между суммарным индексом поражения КА и миокардиальной сердечной недостаточностью, прямая непрерывная зависимость между продолжительностью анамнеза АГ и наличием стенозирования ВСА с клиническими проявлениями хронической ишемии головного мозга. У больных пожилого возраста с признаками хронической ЦВН назначение антагониста кальция III поколения амлодипина в первые 24 часов от начала развития симптомов ИМ в составе комбинированной консервативной терапии безопасно, не вызывает нарастания сердечной, коронарной и цереброваскулярной недостаточности, способствует стойкой нормализации систолического и диастолического АД.

Инотропная стимуляция кальциевым сенситизатором левосименданом в сочетании с миокардиальной разгрузкой у больных ИМ пожилого возраста с признаками дисфункции ЛЖ способствует регрессу СН, увеличению скорости кровотока по ВСА, клиническому улучшению мозгового кровообращения, в том числе у больных с признаками многососудистого протяженного стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, не подлежащего эндоваскулярной реваскуляризации.

У больных ИМ пожилого возраста с признаками локального стеноза коронарных артерий, ХИГМ эндоваскулярная реваскуляризация симптом -связанной артерии в первые 12 часов от начала острого коронарного события безопасна, не вызывает больших геморрагических осложнений, способствует восстановлению перфузии миокарда, увеличению скорости по ЭКА, уменьшению признаков церебральной ишемии. В течение 12 месяцев постгоспитального наблюдения у этой категории больных достоверно реже регистрируются смертельные исходы (10,65% против 21,9% ), частота обострений ИБС (29,8% против 63,6%) , ЦВБ ( 8,5% против 24,4% ) по сравнению с группой без эндоваскулярных методов лечения, что обусловлено исходно более тяжелым поражением коронарного и церебрального бассейнов у таких больных.

Вывод. Результаты выполненной работы позволят при остром коронарном синдроме у больных пожилого и старческого возраста с учетом клинических особенностей течения заболевания, показателей внутрисердечной гемодинамики, проводить дифференцированную терапию, включающую ферментативную и эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. Применение негликозидного инотропного стимулятора левосимендана с бета-блокатором карведилолом после эндоваскулярной реваскуляризации симптом-зависимой артерии (СЗА) при ИМ с признаками сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста безопасно, способствует регрессу сердечной недостаточности, что позволяет рекомендовать эту комбинацию у данной категории больных. Повышение выживаемости пациентов в течение 12 месяцев наблюдения после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда дает возможность более широко рекомендовать этот метод лечения у больных ОКС с подъемом сегмента ST пожилого и старческого возраста в максимально ранние сроки заболевания.