Новый подход к лечению и классификации рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

На сегодняшний день грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является самой частой патологией кардиоэзофагеального перехода [1]. Систематический обзор показал, что распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) составляет 18,1—27,8 % в Северной Америке, 8,8—25,9 % в Европе, 2,5—7,8 % в Восточной Азии, 8,7—33,1 % на Ближнем Востоке, 11,6 % в Австралии и 23,0 % в Южной Америке [2]. Согласно данным Всемирной организации гастроэнтерологов (WGO — World Gastroenterology Organization), симптомы гастроэзофагеального рефлюкса отмечаются у 18—46 % населения развитых стран, в том числе Российской Федерации, при этом в подавляющем большинстве случаев наличие диспепсических симптомов в виде изжоги, отрыжки и чувства жжения за грудиной связано именно с наличием ГПОД [3].

Оптимальным подходом к лечению пациентов с первичной и рецидивной ГПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) на сегодняшний день признана лапароскопическая фундопликация. Несмотря на высокую результативность оперативного вмешательства, поливариативность подходов к оперативной технике создает проблему рецидивов ГПОД, которая в настоящее время представляется крайне актуальным вопросом антирефлюксной хирургии.

Согласно данным мировой литературы, частота рецидива заболевания после первичного оперативного лечения составляет от 4 до 24 % [4—6], при этом до 9 % случаев требуют проведения ревизионного оперативного вмешательства [7; 8]. В опыте шведских исследователей J. Maret-Ouda и соавт. 2017 г. представлено когортное исследование с участием 2655 пациентов, которым были выполнены антирефлюксные оперативные вмешательства с медианой наблюдения > 5,5 лет, при этом у 470 пациентов (17,7 %) наблюдался рецидив симптоматики ГЭРБ, что потребовало длительной медикаментозной терапии среди 393 (83,6 %) пациентов и проведения ревизионного вмешательства среди 77 (16,4 %) пациентов [5].

Существует ряд исследований, демонстрирующих, что результаты операций по поводу рецидива ГПОД после антирефлюксного вмешательства, как правило, менее удовлетворительны по сравнению с первичной процедурой, особенно после многочисленных неудач- ных вмешательств. В. В. Анищенко и соавт. продемонстрировали, что из 67 ревизионных оперативных антирефлюксных вмешательств хорошие и отличные результаты были достигнуты в 22,8 % случаев [9].

За время изучения ГПОД было предложено много классификаций данной нозологии. На сегодняшний день общепризнанным стандартом в распределении ГПОД остается классификация SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2013) [10]. Однако она наиболее применима для первичных ГПОД, использовать данную классификацию для рецидива ГПОД и ГЭРБ нецелесообразно. В мировой литературе описаны пять иностранных классификаций рецидивных ГПОД: A. Suppiah (2017), Р. Hatton (1984), D. B. Skinner (1992), R. Hinder (1997), S. Horgan (1999) [11—15]. Данные классификации демонстрируют результат неверно выполненных первичных операций, анатомическую конфигурацию карди-оэзофагеального перехода с фундопликационной манжетой на момент рецидива заболевания, при этом не все из них объясняют, какие именно технические элементы первичной операции могли привести к данной ситуации.

Цель работы — предложить технику лапароскопической рефундопликации, оценить краткосрочные и отдаленные результаты после повторного оперативного лечения больных с рецидивом ГПОД и ГЭРБ, а также дать авторскую классификацию рецидивов ГЭРБ и ГПОД.

Материалы и методы

В проспективное исследование вошли данные 31 пациента, который был оперирован на базах ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого и ГКБ им. М. Е. Жадкевича в период с 2021 по 2023 г. У всех пациентов верифицирован диагноз «рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы». Диагноз устанавливали на основании комплекса клинико-анамнестических данных и результатов инструментальных методов исследования: у пациентов возобновились жалобы, которые беспокоили их до проведенного первичного лечения, или же появлялись новые жалобы, которые их стали беспокоить сразу после первичного антирефлюксного вмешательства. Для подтверждения диагноза предоперационно всем пациентам выполняли рентгенологическое исследование с контрастированием и эзофагогастродуоденоскопию. Помимо этого в процессе предоперационного обследования оценивали основные лабораторные и гемодинамические параметры, данные электрокардиографии, а также показатели свертывающей системы крови. Предварительно пациенты были подготовлены к операции. В качестве оперативного пособия использовали лапароскопическую рефундопликацию.

Критерии оценки

В качестве предоперационной характеристики пациентов оценивали такие показатели, как пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), физиологический статус пациентов по классификации Американского общества анестезиологов (ASA Physical Status Classification System), использовавшиеся ранее методы первичного лечения. Для оценки тяжести клинической симптоматики заболевания и анализа эффективности последующего лечения использовали опросник GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease — Health Related Quality of Life Questionnaire), GERD-Q и GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) в русскоязычной версии. Оценка эффективности проведенного лечения основывалась на анализе интра- и послеоперационных данных. Интраоперационные данные включали в себя следующие показатели: продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения. Послеоперационные результаты содержат сведения о длительности пребывания пациента в стационаре, наличии или отсутствии по- слеоперационных осложнений (как ранних, так и поздних) и способах их корригирования, показатели опросников GERD-HRQL, GERD-Q и GSRS через 6 месяцев после операции. Ранние послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien — Dindo.

Распределение по типу заболевания производилось по авторской классификации. Интраоперационно оценивались допущенные технические ошибки, которые были выполнены в ходе первичной операции, тем самым являясь предикторами запрограммированного рецидива. При наличии данных ошибок случай классифицировался как «провальная фундопликация».

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics Version 28.0.1.0 (142), 2021 for Mac os фирмы SPSS Inc. (США).

Характеристика пациентов

В оцениваемой группе 22 (71 %) женщины и 9 (29 %) мужчин, средний возраст составил 51,7 ± 11,65 лет (от 20 до 85 лет). Индекс массы тела на момент операции был 23,86 ± 3,76. Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) 1-го класса был у 7 (23 %) пациентов, 2-го класса — у 24 (77 %).

По данным медицинской документации у 21 (68 %) пациента вариантом выбора первичного антирефлюксного вмешательства была лапароскопическая фундопликация по Ниссену, у 2 (6 %) — лапароскопическая фундопликация по Тупе, у 3 (10 %) — лапароскопическая гастропликация по А. Ф. Черноусову, у 3 (10 %) — лапароскопическая фундопликация по Ниссену — Роззети, у 1 (3 %) — лапароскопическая фундопликация по Дору, у 1 (3 %) — открытая фундопликация. Стоит отметить, что у 4 (13 %) пациентов первичное антирефлюксное вмешательство включало в себя установку сетчатого импланта на ножки пищеводного отверстия диафрагмы. Средние сроки возобновления клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также появление новых симптомов заболевания составили 18 месяцев. Показатели качества жизни по результатам специализированных опросников до операции: GERD-Q — 12,1 ± 2,82, GERD-HRQL — 26,12 ± 8,31, GSRS — 44,26 ± 10,21.

Оперативная техника

Схема установки троакаров представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Схема расположения троакаров на передней брюшной стенке

Fig. 1. The location of trocars on the anterior abdominal wall

После восстановления первичной анатомии производится выполнение задней кру-рорафии Z-образными швами по диаметру пищевода, без ущемления. При необходимости данные швы дополняются передней крурорафией. В случае сохранения остаточной полости больших размеров в средостении в последнюю устанавливается силиконовый дренаж, который далее подключают к режиму активной аспирации. Затем выполняется фиксация одним узловым швом правой и левой стенки пищевода к правой и левой ножке пищеводного отверстия диафрагмы соответственно. Ввиду уже имеющегося рубцового процесса в зоне кардиоэзофагеального перехода категорически противопоказана установка сетчатого импланта.

Заключительный этап операции — установка дренажа (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье при необходимости.

Описанная авторская модификация лапароскопической рефундопликации отправлена на регистрацию в отдел интеллектуальной собственности (заявка на патент № 2024114448).

Авторская классификация рецидивов ГЭРБ и ГПОД

Представленная классификация является смесью классификаций [11; 14; 15], а также включает собственные пункты. Описанная авторская классификация также отправлена на регистрацию в отдел интеллектуальной собственности (заявка на патент № 2024114448).

Классификация рецидива ГЭРБ и ГПОД:

• 1.    Феномен телескопа (slipped Nissen) (рис. 2).

• 2.    Параэзофагеальная грыжа, чаще задний / латеральный дефект с вовлечением дна с гастроэзофагеальным переходом и ротацией манжетки (рис. 3).

• 3.    Миграция неизмененной манжеты в средостение (рис. 4).

• 4.    Несостоятельность манжеты (с/без миграции гастроэзофагеального перехода) (рис. 5, 6).

• 5.    Рецидив ГЭРБ без анатомических изменений (недостаточно сформированный анти-рефлюксный механизм).

• 6.    «Gas-bloat» синдром.

• 7.    Провальнальная фундопликация:

Стоит отметить, что у пациентов может выявиться как изолированный вид, так и сочетание нескольких видов данной классификации. Для каждого вида рецидива характерны специфические технические особенности при выполнении оперативного вмешательства.

Рис. 2. Феномен телескопа

Fig. 2. Slipped Nissen

Рис. 3. Параэзофагеальная грыжа

Fig. 3. Paraesophageal hernia

Рис. 4. Миграция неизмененной манжеты в средостение

Fig. 4. Migration of the unchanged cuff into the mediastinum

Рис. 5. Несостоятельность манжеты (с миграцией гастроэзофагеального перехода)

Fig. 5. Cuff failure (with migration of the gastroesophageal junction)

Рис. 6. Несостоятельность манжеты (без миграции гастроэзофагеального перехода)

Fig. 6. Cuff failure (without migration of the gastroesophageal junction)

Fig. 7. Technically incorrectly formed cuff (using the body of the stomach wall)

Рис. 8. Гиперфункция манжетки

Fig. 8. Tight Nissen

Рис. 9. Сдавление пищевода сетчатым имплантом

Fig. 9. Compression of the oesophagus with a mesh implant (crural stenosis)

Результаты

Конверсий доступа в изучаемой группе больных не было. Интраоперационные результаты повторных антирефлюксных оперативных вмешательств предоставлены в таблице 1.

Таблица 1. Интраоперационные результаты лечения пациентов

Table 1. Intraoperative results of patient treatment

Интраоперационные осложнения были ликвидированны интраоперационно путем ушивания повреждений. У одного пациента, у которого интраоперационно выполнено вскрытие плевральной полости и ушито, в раннем послеоперационном периоде выявлен пневмоторакс (Clavien — Dindo = 3). Пациенту выполнено дренирование плевральной полости. Осложнений 4-й степени и летальных исходов не было. У 18 (58 %) пациентов выявлены технические ошибки, которые были допущены в ходе предшествующего антирефлюкс-ного вмешательства.

Анализ отдаленных результатов подтверждает эффективность проведенного хирургического лечения. Показатели качества жизни, с использованием специализированных опросников через 6 месяцев после операции составили: GERD-Q — 2,1 ± 1,31, GERD-HRQL — 4,31 ± 2,98, GSRS — 17,02 ± 6,18. При контрольном осмотре 27 (87 %) пациентов отметили полное выздоровление, а также отсутствие необходимости в терапии ИПП и прокинетиками, 4 (13 %) пациента указали на ситуативные боли в эпигастрии, как правило, после нарушения в диете или физических нагрузок.

Распределение пациентов по авторской классификации представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Классификация рецидива заболевания в общей группе пациентов*

Table 2. Classification of disease recurrence in the main group of patients*

Классификация общей группы (n = 31)	Общая группа
	Абс.	%
Феномен телескопа (slipped Nissen)	6	19,35
Параэзофагеальная грыжа, чаще задний / латеральный дефект с вовлечением дна с гастроэзофагеальным переходом и ротацией манжетки	5	16,13
Миграция неизмененной манжеты в средостение	1	3,23
Несостоятельность манжеты (с/без миграции гастроэзофагеального перехода)	2	6,45
Рецидив ГЭРБ без анатомических изменений (недостаточно сформированный ан-тирефлюксный механизм)	0	0,00
«Gas-bloat» синдром	0	0,00
Провальнальная фундопликация	18	58,06

* У ряда больных выявлено сочетание нескольких видов рецидива из предложенной классификации.

Таблица 3. Классификация рецидива заболевания у пациентов в группе провальных фундопликаций*

Table 3. Classification of disease recurrence in patients in the failed fundoplication group*

* У ряда больных выявлено сочетание нескольких видов рецидива из предложенной классификации.

Обсуждение

Рецидив ГЭРБ и ГПОД является серьезной проблемой, представляющей значительные трудности для последующего лечения. Повторная фундопликация — технически более сложное оперативное вмешательство по сравнению с первичными антирефлюксными процедурами.

Существует ряд исследований, демонстрирующих, что результаты операций по поводу рецидива ГПОД после антирефлюксного вмешательства, как правило, менее удовлетвори- 34

тельны по сравнению с первичной процедурой, особенно после многочисленных неудачных вмешательств. По мнению A. Little и соавт., это обусловлено нарушением моторики пищевода и прогрессирующим разрушением тканей, в том числе связочного аппарата пищевода [16]. В исследовании авторы продемонстрировали, что среди пациентов с меньшим количеством оперативных вмешательств (фундопликация по Ниссену с крурорафией) отмечался более оптимальный клинический результат лечения по сравнению с пациентами, перенесшими многократные антирефлюксные вмешательства (85 против 66 % соответственно). В серии из 940 наблюдений S. Singhal и соавт. в 2018 г. также сообщили о том, что частота осложнений увеличивалась, а клинические результаты ухудшались с каждой последующей попыткой повторной фундопликации [17]. Аналогичные результаты продемонстрировали J. Richter и соавт., заключив, что повторная операция (n ≥ 3) заканчивается успехом лишь в 50 % случаев [18].

Однако, по нашему мнению, технически правильно выполненное ревизионное вмешательство с наибольшей вероятностью обеспечит полное выздоровление для пациентов. Исследование F. Banki и соавт., посвященное оценке восприятия пациентами повторных антирефлюксных процедур, продемонстрировало оптимальные результаты с позиции купирования симптомов рефлюкса, дисфагии и др. после проведенного лечения, а также низкую выраженность послеоперационных болей и длительности госпитализации [19]. Медиана наблюдения составила 21 месяц, при этом 92 % пациентов были удовлетворены качеством жизни после повторной операции. Van Beek и соавт. сообщили об успешном показателе в 81,5 % среди пациентов, перенесших ревизионную фундопликацию, при этом 74,2 % пациента отмечали, что при необходимости согласились бы на повторную операцию снова [20]. G. Makdisi и соавт. сообщили о высокой эффективности ревизионного ан-тирефлюксного лечения в 93 % случаев при краткосрочном наблюдении (< 3 месяцев) и на 78 % при наблюдении в более долгие сроки (> 3 месяцев) [21]. М. Antiporda и соавт. в исследовании 2018 г. сообщили об устранении изжоги, регургитации и дисфагии в 87, 73 и 82 % случаях соответственно при повторной фундопликации в среднем за 11 месяцев наблюдения [22]. S. Del Campo и соавт. в 2017 г. сообщили об удовлетворенности 82 % пациентов результатами перенесенного ревизионного лечения [23]. В исследовании частота приема препаратов группы ИПП после операции составила 32 %, что сопоставимо с частотой случаев применения медикаментозного лечения после первичной антирефлюксной операции [24].

Систематический обзор и метаанализ F. Schlottmann и соавт. 2023 г., включающий данные о лечении 2095 пациентов, перенесших рефундопликацию по поводу рецидива ГЭРБ и ГПОД, демонстрирует долю улучшения симптомов и качества жизни в 80,65 % при среднем периоде наблюдения 25 (6—58) месяцев [25]. Крупное исследование B. Siemssen и соавт. от 2024 г., оценивающее отдаленные результаты ревизионного лечения 174 пациентов, позволило сделать вывод о том, что большинство рецидивов, связанных именно с провальной фундопликацией, происходит в течение 3 лет после первичной операции [26]. Авторы также заключили, что лапароскопическая ревизионная фундопликация является безопасной процедурой с низким уровнем осложнений и удовлетворительными долгосрочными результатами (77 % пациентов предъявляли полное купирование симптомов в пятилетний период наблюдения).

Заключение

В настоящее время активно обсуждается эффективность различных методов лечения рецидивов ГПОД и ГЭРБ. Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность, функциональность и безопасность лапароскопической рефундопликации в качестве основного способа лечения этого заболевания. Значительная положительная динамика показателей основных диагностических шкал (GERD-HRQL, GERD-Q и GSRS) при достаточном периоде послеоперационного наблюдения за пациентами свидетельствует о нормализации состояния больных и эффективности формирования антирефлюксного механизма.