Новый подход к стандартизации оценки уровня D-димера в клинической практике



Д.А. Момот¹, А.П. Момот1,2, Тараненко И.А², Осипова И.В¹.

НОВЫЙ ПОДХОД К СТАНДАРТИЗАЦИИ ОЦЕНКИ УРОВНЯ D-ДИМЕРА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

¹ ФГБОУ ВО «Алтайский Государственный медицинский университет, Барнаул.

²Алтайский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии», Барнаул

Введение . Растворение стабилизированного фибрина происходит под действием плазмина, который расщепляет фибрин на фрагменты, имеющие различные молекулярные массы (до нескольких тысяч кДа) и при этом образует так называемые продукты деградации фибрина (ПДФ). Стабильным конечным продуктом протеолиза фибрина плазмином является D-димер с молекулярной массой около 180 кДа. Последний состоит из двух субъединиц (D-доменов, обозначаемых как «фрагменты D-D-E»), связанных двумя изопептидными связями, образующихся под действием фактора XIIIa. Количественное определение D-димера широко используется в клинической практике для решения вопросов, связанных с диагностикой различных видов внутрисосудистого свертывания крови и слежения за антитромботической терапией. Однако признается, что измерение данного показателя до сих пор не стандартизировано, разные клиники получают мало сопоставимые между собой результаты, что связано, очевидно, с использованием различных моноклональных антител, отсутствием международного стандарта D-димера и, что главное, зависимости получаемых результатов исследования от степени лизиса стабилизированного фибрина (X-олигомеров) плазмином в кровотоке.

Цель . Провести сравнительную оценку результатов определения D-димера в классическом варианте и после дополнительно индуцированного «in vitro» «терминального» фибринолиза (с максимальным содержанием фрагментов D-D-E) в плазме крови и на этой основе предложить новый подход к стандартизации определения данного маркера в клинической практике.

Материалы и методы. Обследованы 41 человек контрольной группы (студенты) и 44 пациента с тяжелым течением COVID-19, приведшим к летальному исходу в первые две недели пребывания в ковидном госпитале. Фибринолиз «in vitro» стимулировали стрептокиназой (Белмедпрепараты). Результаты устанавливались при исследовании плазмы крови до и после введения в нее обозначенного выше активатора фибринолиза. Количественное определение D-димера осуществлялось с помощью тест-системы «Auto Red D-dimer 700» (Helena Bioscience), предусматривающей использование моноклональных антител MA8D3, показавших, по данным наших предварительных исследований, наибольшую чувствительность к финальным вариантам D-димера – фрагментам D-D-E. Исследования проводились на коагулометре «Sysmex CA-1500» (Sysmex Corporation).

Результаты. Устанавливались при исследовании плазмы крови до и после введения в нее активатора фибринолиза. В контрольной группе при определении по стандартной процедуре медиана (Ме) концентрации D-димера составила 50,0 нг/ мл (95% ДИ 46,0-72,0 нг/мл), ни в одном из случаев не превысив верхнюю границу нормы (300 нг/мл). После стимуляции фибринолиза Ме содержания D-димера увеличилась в 1,52 раза до 129 нг/мл, что также было в пределах нормальных колебаний. Тем не менее, в 9 случаях из 41 (21,9%) уровень D-димера увеличился в 4,4-28,7 раза (в диапазоне от 315 до 1433 нг/мл). В ряде случаев у данных лиц были найдены увеличение активности тканевого фактора или фактора XIII, а также известных факторов тромбогенного риска (по результатам анкетирования). У больных с COVID-19 найдено, что исходно (по стандартной процедуре) уровень D-димера составил по МЕ 714 нг/мл (95% ДИ 477,1-1371,8 нг/мл). После стимуляции в плазме фибринолиза уровень данного маркера увеличился в 1,3 раза, по МЕ до 924,5 нг/мл (95% ДИ 683,8-1422,9 нг/мл). При этом в 8 случаях из 44 (18,2%) концентрация D-димера увеличивалась более чем в 2 раза. Отдельные наблюдения у больных представлены ниже: 481 нг/мл → 1432 нг/мл (кратность прироста 2,98); 501 нг/мл → 1420 нг/мл (кратность прироста 2,83); 261 нг/мл → 650 нг/мл (кратность прироста 2,49); 111 нг/мл → 429 нг/мл (кратность прироста 3,86); 254 нг/мл → 730 нг/мл (кратность прироста 2,87); 336 нг/мл → 1050 нг/мл (кратность прироста 3,12); 97 нг/ мл → 365 нг/мл (кратность прироста 3,76)

Выводы. Представленные результаты дают основания к рассмотрению нового подхода к стандартизации определения уровня D-димера основанного на целенаправленной оценке терминальных, с точки зрения протеолиза плазмином, вариантов или фрагментов данной молекулы. Ведь, по большому счету, все эти фрагменты являются продуктом коллективной ферментативной атаки тромбина, фактора XIIIа и плазмина на фибриноген. Предложенная технология может способствовать уменьшению вероятности получения ложноотрицательных результатов при анализе D-димера в реальной клинической практике и увеличению диагностической значимости соответствующих исследований.