Новый способ оперативного лечения больных с рецидивом вросшего ногтя

¹Введение. Вросший ноготь является сложным патологическим состоянием, сопровождающимся изменениями со стороны ногтя, матрикса и мягких тканей. Вросший ноготь — одна из самых частых причин обращения больных к хирургам в амбулаторных условиях. Сроки нетрудоспособности при вросшем ногте сравнимы с таковыми после больших абдоминальных хирургических операций. Частота рецидивов вросшего ногтя, по данным различных авторов, составляет от 10 до 70% [1].

Причины врастания ногтя следующие: 1) деформация пальцев стопы, в первую очередь большого пальца стопы вследствие плоскостопия, halux valgus; 2) глубокое, по направлению к основанию срезание свободного и латерального края ногтевой пластинки (непрофессиональный педикюр); 3) острая и хроническая травматизация ногтевой пластинки с повреждением матрикса и неправильным ростом ногтевой пластины; 4) перераспределение и увеличение нагрузки на палец (начало ношения высокого каблука, ожирение, беременность, особенности профессии) [2]. Предрасполагающие факторы — изменение структуры ногтевой пластины вследствие онихомикоза и гипергидроз [3].Следствием гипергидроза является: размягчение ногтевой пластинки (избыточная эластичность), «распаривание» кожи околоногтевого валика и близлежащих участков кожи, нарушение естественной антибактериальной резистентности кожи (условие местного воспаления), нарушение трофики (за счет отека и локального переохлаждения). Выяснение источника возникновения этих проявлений крайне важно, поскольку лечение вросшего ногтя будет эффективно только при операции, направленной на устранение причины заболевания, в том числе и гипергидроза

Слабоосвещенным и дискутабельным в литературе остается вопрос выбора способа операции при рецидиве заболевания вросшего ногтя. Хотя, с нашей точки зрения, это отдельная категория больных, как правило, с сопутствующей патологией стопы, требующая индивидуального подхода в каждом случае [4, 5].

Адрес: 443066, г. Самара, ул. Антоново-Овсеенко, 81, кв. 3.

Тел.: (846) 270-53-70, +79272057650.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с рецидивом вросшего ногтя за счет разработки и внедрения нового способа оперативного вмешательства.

Методы. Исследование основано на изучении результатов лечения 144 больных с рецидивом вросшего ногтя первых пальцев стопы за период с 2005 по 2011 г. Исследование выполнено на базе амбулаторно-поликлинического отделения Самарского диагностического центра.

Применялись основные, наиболее часто используемые, по данным литературы, способы лечения вросшего ногтя, наряду с предложенным нами собственным способом оперативного лечения вросшего ногтя (Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010122148 / 14 (031452)). Все пациенты оперированы одним хирургом. В группу сравнения вошли больные с рецидивом заболевания и наличием отягощающих факторов (костная деформация стопы, гипергидроз, избыточный вес). Пациентам выполнялись следующие способы оперативных вмешательств:

• 1.    Полное удаление ногтевой пластинки — операция Дюпиитрена.

• 2.    Операция Шмидена.

• 3.    Краевая резекция ногтевой пластинки с порционной лазерной матриксэктомией.

• 4.    Операция Бартлетта.

• 5.    Собственная методика с созданием мостовидного лоскута.

Описание собственной методики операции . Под местной анестезией по Оберсту — Лукашевичу выполняем разрез заднего ногтевого валика длиной до 1,5 см для последующего доступа к матриксу ногтя. Лучом СО²-лазера делаем рассечение ногтевой пластинки шириной не более одной четвертой площади ногтя. Считаем, что применение лазера на данном этапе менее травматично, чем традиционное рассечение ногтевой пластины ножницами. Бранша ножниц, заведенная под ноготь, травмирует и остающуюся часть ногтевой пластинки за счет ее приподнимания с последующим нарушением ее роста. После рассечения удаляем прилегающую к воспаленной стороне часть ногтевой пластинки. Выполняем выпаривание грануляций лазером или ложеч-

а

б в                               г

Этапы оперативного лечения вросшего ногтя с созданием мостовидного лоскута

а ) Резекция ногтевой пластинки; б ) Порционная лазерная матриксэктомия; в ) Резекция околоногтевого валика, создание мостовидного лоскута; г ) Окончательный вид после операции

кой Фолькмана. После этого производим удаление прилегающей к резецированной ногтевой пластинке участка ростковой зоны ногтевой пластинки также с помощью СО2-лазера. При отсутствии лазерного скальпеля рассечение и удаление матрикса возможно с помощью предложенного нами скальпеля для поперечной резекции матрикса при вросшем ногте (Патент РФ на полезную модель № 99698 от 27 ноября 2010 г.). Далее на стороне поражения, отступя от края валика на 0,5–0,7 см, делаем иссечение кожно-жирового лоскута шириной от 1 до 1,5 см. Путем острой диссекции в подкожном слое с выходом в основную рану создаем мостовидный лоскут из оставшейся части околоногтевого валика. Данный прием, с нашей точки зрения, позволяет добиться большей мобильности околоногтевого валика и устраняет гипергидроз в прилегающей к ногтю зоне за счет практически полного пересечения нервных симпатических веточек, иннервирующих потовые железы. Завершаем операцию наложением швов и мазевой повязкой (рисунок).

Деление пациентов внутри группы на тот или иной способ операции происходило случайным образом (рандомизированное исследование, таблица).

Распределение больных по способу выполненной операции в анализируемой группе

Для объективной оценки результатов лечения у пациентов до и после операции оценивали клинические данные, местное состояние раны, сроки заживления раны, проводили компьютерную термографию, микробиологическое исследование ран и корнеометрию. Отдаленные результаты оценивали через 6 месяцев после операции. Оценка клинических исходов проводилась по наличию или отсутствию рецидива вросшего ногтя.

Результаты. В группе сравнения по совокупности показателей лучшие результаты были получены у пациентов после выполнения операции по собственной методике. По результатам компьютерной термографии снижение температуры до нормы в очаге гипертермии на 14-е сутки после хирургического вмешательства наблюдали после операции Дюпиитрена, операции Шмидена и операции по собственной методике. Корнеометрия выявила снижение повышенной влажности до нормальной на 14-е сутки после операции по нашей методике с 48±0,4 до 34±0,2 ед. (M±m). У пациентов с другими оперативными вмешательствами нормализации уровня влажности кожи на околоногтевом валике к 14-м суткам не отмечалось. Сроки заживления послеоперационной раны были сопоставимы после всех оперативных вмешательств.

При оценке отдаленных результатов выявили, что количество рецидивов после операции по собственной методике составило 5,2%, тогда как после резекции ногтевой пластинки с лазерной матриксэктомией рецидивов было 17,2%, после операции Бартлетта — 22,1 %, операции Шмидена — 15,7%, операции Дюпюитрена — 29,8%.

Обсуждение. Анализ проведенного исследования показывает, что сроки заживление раны у больных с вросшим ногтем сопоставимы по длительности для выполненных способов операции. Это значит, что через 2–3 недели пациенты забывают про болезнь. Различия между выполненными способами начинают проявляться по мере роста ногтевой пластинки. Рецидив вросшего ногтя наступает через 4–6 месяцев. Это согласуется с данными других авторов [2, 3]. Важное значение, как и другие авторы [4], придаем тщательному выполнению матриксэктомии (удалению ростковой зоны ногтя). Гипергидроз является важнейшим предрасполагающим фактором развития вросшего ногтя. При нашей операции происходит достоверное снижение уровня влажности в околоногтевом валике, поэтому операция по нашему методу патогенетически обоснована.

Заключение. Разработанный нами способ оперативного лечения пациентов с вросшим ногтем высокоэффективен при рецидиве заболевания и наличии отягощающих факторов.