Нозологическая структура и клинические проявления у больных психическими расстройствами и коморбидной аддиктивной патологией, обратившихся в Якутский психоневрологический диспансер в 2015-2019 гг

Проблема коморбидности психических расстройств и химических зависимостей в настоящее время приобрела особую актуальность в связи с её возросшими масштабами [1]. По данным новостного сайта Якутии за 2018 г., 15 000 жителей республики страдают психическими заболеваниями [2]. Исследования последних двух десятилетий Национального центра наркологии показывают, что среди больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями почти пятая часть обнаруживает эндогенные психические расстройства. Сочетание сложно структурированных состояний, вызванных употреблением синтетических наркотиков, с параноидной шизофренией лидирует по частоте коморбидной патологии. Изучение данной проблемы включает этнокультуральный аспект проявлений психопатологии - этим особенностям придается большое значение многими учеными [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. По В.Я. Семке и Н.А. Бохану [5, 6, 7], понимание сущности такого расстройства, как шизофрения, невозможно без учета традиционного жизненного уклада популяции больных, этногенеза и особенностей адаптации к средовым условиям, к эндогенной психической патологии целесообразно подходить как к клиническому и культурному феномену. Г.Ф. Колотилин [8] подчеркивал, что этнокульту-ральный фактор существенно видоизменяет структуру психопатологии и её динамику. Несколько десятилетий отечественные и зарубежные авторы анализируют взаимосвязь употребления наркотиков с наличием основной или базовой психопатологии [3, 10, 11, 12]. Однако этот феномен (коморбидности и взаимосвязи) почти не сопоставляется с патогенной ролью единого комплекса социально-демографических, биологических и генетических факторов при разных нозологических формах. Таким образом, большинство научных данных об алкогольной и наркотической зависимости, причем в меньшей мере при шизофрении, в большей - при расстройствах личности, в том числе органических, требуют дополнительного анализа. Особенно это относится к коренным малочисленным народам, традиционно исторически почти не употреблявшим ПАВ и с априорной сложностью набора больных [4, 13, 14]. Как известно, в этом регионе в последние годы велико число наркопотребителей - 302,1 на 100 тысяч населения, что является достаточно высоким показателем для местности, которую данная проблема не затрагивала десятилетия [14, 15, 16]. В работе А.П. Сидорова представлена корреляция высокого риска алкогольной и наркотической зависимости у студентов Республики Саха [17]. Другие ученые еще раньше видели в этом социально-культуральную проблему [18, 19].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ нозологической структуры и клинических особенностей психических расстройств при коморбидных химических зависимостях в выборке пациентов-якутов и пациентов-славян, обратившихся в ЯРПНД за период с 2015 по 2019 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Комплексный (системный) анализ применен к жителям Якутии. Проанализировано 89 клинических случаев сочетания психических расстройств и химической зависимости у пациентов, госпитализированных в ЯРПНД и прошедших амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу (АСПЭ) в 2015-2019 гг. Изучение этнической принадлежности выявило, что преобладали пациенты якутской этнической группы (n=51, 57,3%) по сравнению с пациентами славянской этнической группы (n=38, 39,3%).

Критерием отбора больных было употребление ПАВ на фоне психического расстройства, но при этом употребление алкоголя не должно было быть основным заболеванием. Все включенные в исследовательскую выборку больные были старше 18 лет, но моложе 50 лет. Во всех случаях было получено информированное добровольное согласие пациентов на участие в обследовании с возможностью отказа от исследования на любом этапе.

Методы обследования: системный анализ социально-демографических и клинических характеристик был выполнен с применением клиникопсихопатологического и психометрических методов (шкала позитивных и негативных симптомов PANSS, шкала социального функционирования PSP). Исследование дополняли клинико-катамнестический и статистический методы (программы Exel, STATISTICA 10).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Социально-демографическая характеристика больных психическими расстройствами и комор-бидной аддиктивной патологией

По возрастному распределению структура больных была следующей: до 20 лет - 10 человек, от 21 до 30 лет - 49, от 31 до 40 лет - 26, старше 40 лет - 4. Средний возраст пациентов составил 28,9±5,4 года. По гендерному составу мужчины превалировали над женщинами: 82 (92,1%) против 7 (7,9%). В основном обследованные были жителями столицы (г. Якутск) Республики Саха (Якутия) - 64 человек (71,9%), остальные (n=25, 38,1%) проживали в муниципальных районах, причем 15 из них - в заречных, ближайших к столице, районах (Чурапчинский, Мегино-Канагласский, Хангаласский, Усть-Алданский, Намский). С меньшей частотой зарегистрированы жители Заполярья (n=8, 8,9%). Лишь 2 пациента были выходцами из южных районов республики (Нерюнгринский и Ленский).

Обращает на себя внимание низкая представленность пациентов из районов, вероятно, это связано с тем, что в отдалении от столицы наркотики, особенно синтетические, менее распространены, т.е. их приобретение менее доступно населению. Вместе с тем в южных районах республики, граничащих с Иркутской и Амурской областями, с близким соседством к наркотрафику, пациенты с коморбидной патологией, как правило, госпитализируются в районные психиатрические отделения при центральных районных больницах. Так, в Нерюнгринском районе функционирует психоневрологический диспансер, поэтому пациенты редко госпитализируются в ЯРПНД.

При анализе социального статуса больных с коморбидной аддиктивной патологией оказалось, что 43 человека (48,3%) имели среднее образование, 33 (37,1%) получили среднеспециальное образование. Минимальная доля приходилась на лиц с высшим образованием (n=9, 10,1%). 4 пациента (4,5%) на момент обследования учились в средней школе. На момент нахождения в стационаре постоянное место работы имели только 23 человека (25,8%), причем только трое из них работали специалистами, остальные имели рабочие специальности (водитель, монтажник, разнорабочий, заправщик). Временно безработными было большинство обследованных пациентов (n=53, 59,5%). Находились на инвалидности по психическому заболеванию 9 человек (10,1%), а 4 - по соматическому заболеванию (туберкулез, целиакия, сахарный диабет). Анализ семейного статуса показал, что большая часть пациентов (n=50, 56,1%) никогда не состояли в официальном браке, в гражданском браке состояло около трети пациентов (n=26, 29,2%), находились в разводе 13 человек (11,4%). Наследственность не была отягощена психическим расстройством в преобладающем большинстве случаев (n=67, 75,2%), соответственно меньший удельный вес приходился на лиц с психопатологической отягощенностью (24,8%). Чаще всего встречалась отягощенность по шизофреническим психозам (n=12, 13,4%), реже - по суицидальному поведению (n=5, 5,6%), эпилепсии и интоксикационным психозам (по 1 человеку). Количество госпитализаций в психиатрический стационар существенно различалось: 1 раз в жизни были госпитализированы 40 человек (44,9%), от 2 до 5 раз - 26 человек (29,2%), более 5 раз - 6 человек (6,7%). Никогда ранее не обследовались и не лечились в психиатрическом стационаре 17 человек (19,1%) - это были подэкспертные, проходившие АСПЭ в связи с уголовными делами. Пациенты с расстройствами шизофренического спектра в тот или иной период жизни находились на лечении в психиатрическом стационаре.

При анализе нозологической структуры пациентов с психическими расстройствами и комор-бидной аддиктивной патологией выявлено преобладание расстройств шизофренического спектра (n=45, 50,5%), около трети приходилось на расстройства личности (n=27, 30,3%). Далее в порядке убывания следовали органические психозы (n=10, 11,2%), аффективные расстройства (n=5, 5,6%), расстройство адаптации (n=1, 1,1%). Следует отметить высокую долю пациентов с расстройствами личности в якутской этнической группе, так как среди прошедших АСПЭ выбирались только они - как наиболее сложные в плане дифференциальной диагностики с другими нозологическими группами. В дальнейшем при анализе данных проводилось вычисление U-критерия Манна-Уитни для установления нали-чия/отсутствия связи между этнической принадлежностью и клинико-нозологическим диагнозом. При этом статистически значимой разницы между сравниваемыми группами не выявлено.

Среди обследованных с расстройством личности обнаружено преобладание эмоционально неустойчивого (n=10), у 6 человек диагностировано возбудимое расстройство, у 3 - другие расстройства личности (пограничное, гипертимное).

При анализе коморбидных с психическими расстройствами аддикций в зависимости от вида ПАВ оказалось, что 65 человек (73%) страдали зависимостью от синтетических каннабиноидов (спайсы), причем существенных отличий в зависимости от этнической принадлежности не отмечалось. 16 пациентов (17,9%) имели зависимость от конопли, 4 (4,4%) человека употребляли синтетические стимуляторы - амфетамины («скорость»), ещё 4 пациента имели достаточно редкие для Якутии виды химических аддикций (от дезоморфина, героина, баклосана, летучих растворителей). Также следует отметить, что в 11 случаях (12,3%) было выявлено сочетанное употребление спайса и конопли.

У большинства (69,6%) обследованных зависимость сформировалась до первого поступления в психиатрический стационар, у 8,9% начала формироваться уже после госпитализации и установления психиатрического диагноза. Частое употребление ПАВ (от нескольких раз в неделю до ежедневного) обнаружено у 33 пациентов (37%), умеренное (1-2 раза в неделю) - у 29 (32,5%), не более нескольких раз в месяц - у 27 (30,3%). Таким образом, статистически значимых различий между численностью этих групп не отмечалось. Примерно треть пациентов (32,5%) ранее проходили специализированное лечение в наркологическом стационаре, в то время как большинство (67,5%) за медицинской помощью к врачу-наркологу никогда не обращались.

Изучение социального портрета обследованных включало и криминальный аспект, как наиболее сопряженный с употреблением ПАВ. Выявлено, что у 21 пациента (23,5%) с психическими расстройствами и коморбидной аддиктив-ной патологией в анамнезе имелись судимости, чаще по ст. 228 (n=14, 15,7%). Осужденные за преступления представители славянской группы (n=16, 22,8%) статистически значимо (р<0,05) преобладали над представителями якутской группы (n=5, 7,1%). Среди подэкспертных с расстройствами личности 5 человек не имели судимости, остальные 14 человек были судимы, в основном по статьям 158 и 228 УК РФ, т.е. статистически значимо (р<0,05) при данной нозологии преобладали лица с криминальным анамнезом.

Изучение преморбидных особенностей личности среди пациентов без личностной патологии также показало, что существенных различий между сравниваемыми этническими группами не обнаружено. Как и предполагалось, в обеих этнических группах превалировали эмоционально неустойчивое и возбудимое расстройства личности: 57,1% - в славянской, 62,5% - в якутской. С низкой частотой встречались гипертимный, лабильно-истероидный и шизоидный типы личности, однако их представленность в каждой группе не превышала 4%.

При изучении мотивационного аспекта употребления ПАВ у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и коморбидной ад-диктивной патологии выяснилось, что при первом употреблении превалировали копинг-мотивы (преодоление негативного состояния) - 43 случая (48,3%). Более чем у трети (n=33, 37%) пациентов первые эпизоды потребления были связаны с конформным мотивом, имеющим в основе внешнее положительное подкрепление употребления ПАВ - с целью избегания неприятия со стороны социального окружения, изоляции. С более редкой частотой встречался мотив активации, имеющий внутреннее подкрепление потребления - появление или увеличение положительных эмоций, оптимизма, «прилива» сил, энергии (n=13, 14,6%). Основной мотивацией употребления ПАВ при расстройствах личности являлась релаксация, в том числе с целью улучшения сна, повышения активности, бодрости и настроения. Сверхзадачей (возможно, подсознательной) употребления ПАВ во всех нозологических группах пациентов было улучшение социализации или стремление избежать её ухудшения. При сравнительном анализе мотивационного компонента потребления ПАВ между представителями якутской и славянской этнических групп оказалось, что статистически значимые различия отсутству- ют, во всей выборке больных прослеживаются единые тенденции.

При изучении этнокультуральных особенностей клинической картины психической патологии и коморбидной аддиктивной патологии выявлено, что примерно с одинаковой частотой в якутской (n=24, 26,9%) и славянской (n=21, 23,5%) этнических группах встречались эндогенные психозы (параноидная шизофрения, шизоаффективное расстройство, острое шизофренопо-добное расстройство). В клинической картине психотических состояний в славянской выборке чаще встречались острые галлюцинаторнопараноидные состояния с доминированием галлюцинаторной симптоматики (25%) в виде бреда воздействия, а в якутской выборке превалировали аффективно-параноидные и бредовые состояния (56%). Однако при расчете U-критерия оказалось, что статистически значимые различия в частоте феноменологии тех или иных психозов в сравниваемых группах отсутствуют. Таким образом, типичных особенностей в клинической картине психотических состояний в рамках расстройств шизофренического спектра в сочетании с химической зависимостью, сопряженных с этнической принадлежностью, не обнаружено. Этнокульту-ральная фабула продуктивной симптоматики в якутской этнической группе (шаманизм, воздействие духов природы) отмечалась редко (n=2). Вероятно, это обусловлено дезактуализацией для современного поколения этнической идентичности с укладом жизни коренного народа Якутии.

Оценка социального функционирования больных шизофреническими расстройствами и комор-бидной аддиктивной патологией по шкале PSP показала, что наиболее существенные нарушения функционирования независимо от этнической принадлежности касаются социально полезной деятельности и агрессивного поведения. В группе больных славянской этнической группы общий средний балл составил 69,8±10,0 (интервал от 71 до 100 баллов), что соответствует слабо выраженным затруднениям в сфере социального функционирования. Выраженные затруднения в основном проявлялись недостаточной реализацией социально полезной деятельности и наличием аффективного и/или агрессивного поведения. У пациентов якутской этнической группы средний общий балл составил 67,5±8,8, что достоверно не отличается от среднего балла в славянской группе, также у них преобладали нарушения социального функционирования, аналогичные таковым в славянской этнической группе. Таким образом, в сравниваемых группах между показателями PSP статистически значимых различий не обнаружено, относительно высокие общие баллы связаны с тем, что большинство пациентов обеих групп были молодого возраста с небольшой продолжительностью основного заболевания.

Оценка социального функционирования у пациентов с расстройствами личности якутской этнической группы показала значения среднего общего балла 71,9±5,9, т.е. в большинстве случаев обнаружены слабо выраженные затруднения в сфере социально полезной деятельности и заметно выраженные нарушения в эмоциональноволевой сфере в виде агрессивного поведения.

Для выявления ведущей симптоматики в клиническом течении заболевания использовалась шкала оценки позитивных и негативных синдромов PANSS. По ней оценивалась позитивная и негативная симптоматика у 44 пациентов, поступивших с психотическими расстройствами шизофренического спектра и коморбидной ад-диктивной патологией, причем 20 больных принадлежали к славянской этнической группе, 22 – к якутской, т.е. группы были численно сопоставимы. Двое больных имели эвенскую этническую принадлежность и не были включены в анализ.

Т а б л и ц а 1. Распределение показателей по шкале PANSS у больных с психическими расстройствами шизофренического спектра и коморбидной аддиктивной патологией

Показатель по шкале PANSS	Славянская группа (n=20)	Якутская группа (n= 22)
Подшкала позитивных симптомов	30,2±4,3	30,8±3,4
Подшкала негативных симптомов	22,3±3,05	22,4±4,2
Подшкала общесоматических симптомов	54,8±5,6	56,7±4,5
Суммарный балл	107,3±9,5	110±7,5
Композитный индекс	7,8±5,2	8,5±7,2

Из представленных в таблице 1 данных видно, что частота и выраженность позитивной и негативной симптоматики у пациентов славянской и якутской групп статистически значимо не отличаются. Также отсутствуют статистически значимые различия между выявленными показателями по другим подшкалам PANSS.

Для определения корреляционных связей клинических особенностей между двумя выборками был рассчитан непараметрический коэффициент Спирмена, при этом были обнаружены различия в силе корреляционных связей между показателями двух сравниваемых этнических групп, которые представлены в таблице 2.

Т а б л и ц а 2. Значимые корреляции в показателях шкалы PANSS

Показатель по шкале PANSS	Коэффициент корреляции Спирмена (r)
	Славянская группа (n=20)	Якутская группа (n=22)
Позитивные симптомы – негативные симптомы	-0,212	-0,467*
Позитивные симптомы – суммарный балл	0,651	0,556
Позитивные симптомы – композитный индекс	0,870	0,709
Негативные симптомы – композитный индекс	-0,682	-0,889
Общесоматическая шкала – суммарный балл	0,908	0,800
Композитный индекс – негативные симптомы	-0,682	-0,889

Пр и м е ч а н и е. Достоверность различий: * ‒ р<0,05.

Как видно из таблицы 2, была обнаружена статистически значимая разница корреляционных связей между подшкалами позитивных и негативных симптомов, причем в славянской выборке корреляция была слабой, а в якутской выборке ‒ умеренной (p<0,05). Таким образом, в якутской группе прослеживается более сильная закономерность нарастания позитивной симптоматики при снижении уровня негативной. Такая особенность связана, предположительно, с тем, что в якутской выборке отмечалось больше психотических расстройств в рамках приступообразного течения и чаще всего при первом приступе расстройства.

Далее был проведен корреляционный анализ по отдельным клиническим симптомам шкалы PANSS. Статистически значимые корреляционные связи были обнаружены между расстрой- ствами мышления и патологией суждения в виде бреда, причем в славянской выборке корреляция была сильной (p<0,05), а в якутской ‒ слабой. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что пациентов якутской выборки при утяжелении бредовых симптомов не отмечается нарастания нарушений мышления в отличие от славянской группы. Также в якутской выборке отмечается сильная корреляционная связь между депрессивной симптоматикой и нарушениями спонтанности речи, т.е. в якутской выборке при нарастании депрессивных расстройств снижаются нарушения речи, а в славянской группе данная корреляция была слабой (р<0,05). Кроме того, между сравниваемыми этническими группами были обнаружены статистически значимые различия корреляционных связей между депрессивной симптомати- кой и соматизацией, между проявлениями депрессии и тревоги. Так, в якутской выборке между указанными феноменами имели место более сильные и статистически значимые корреляции, указывающие на то, что утяжеление депрессивной симптоматики сопровождается выраженной тревогой и ипохондрической соматизацией, тогда как в славянской выборке данные корреляции были слабее (р<0,05).

Таким образом, анализ полученных результатов по шкале PANSS показал отсутствие статистически значимых клинических различий между этническими группами. Вместе с тем в аналогичном исследовании пациентов с параноидной шизофренией баллы по негативной симптоматике в якутской этнической группе имели более высокие значения, чем в славянской, т.е. негативная симптоматика у якутов была более выражена [8]. При проведении корреляционного анализа между отдельными клиническими субшкалами шкалы PANSS были выявлены некоторые значимые отличия. В проведенном нами исследовании обнаружены статистически значимые отличия между этническими группами по силе корреляции депрессивной симптоматики и механизма соматизации, а также между проявлениями депрессии и тревоги: в якутской этнической группе корреляции были сильнее. Согласно данным литературы, у коренных жителей Сибири и Дальнего Востока депрессивная симптоматика характеризуется своеобразным клиническим течением [20, 21]. В нашем исследовании также показано, что в рамках депрессивной симптоматики тревожный и ипохондрический компоненты были более выражены в якутской этнической группе.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проведенный анализ показал, что в большинстве случаев пациенты с психическими расстройствами и коморбидной аддиктивной патологией проживают в Якутске и госпитализируются в ЯРПНД, из районов республики на госпитализацию в ЯРПНД их поступает значительно меньшая часть. Такая особенность, вероятно, связана с тем, что наркотические вещества типа спайс не имеют широкого распространения в удаленных от центра районах республики. Минимальное поступление пациентов в ЯРПНД из южных районов объясняется тем, что там имеются психиатрические отделения при центральных больницах. Наиболее часто диагностировалась зависимость от синтетических каннабиноидов (спайсы), в том числе с чередованием употребления конопли. Зависимость от искусственных стимуляторов в виде амфетаминов («скорость») встречалась с редкой частотой (у 3 пациентов с расстройствами личности). В единичном наблюдении в клинической картине психоза имелось этнокультуральное со- держание. Отсутствие этнокультуральной составляющей, скорее всего, связано с тем, что большинство пациентов были молодыми жителями города, для которых специфические события эт-нокультурального образа жизни якутов прошлого или живущих в сельской местности были не актуальны.

В целом следует отметить низкую численность пациентов с психическими расстройствами и ко-морбидной аддиктивной патологией, поступивших в ЯРПНД в 2015‒2019 г. Связано ли это с действительно незначительным распространением проблемы коморбидности двух патологий в Якутии или её гиподиагностикой, пока утверждать сложно. Однако полученные нами результаты подтверждают опубликованные ранее данные [22, 23] о редкой встречаемости наркомании как единственного психиатрического диагноза, что в свою очередь требует расширения исследования с большим объемом обследованных. В ряде клинических случаев можно предполагать недостаточную откровенность больных в формате исторически сохраняющегося недоверия к врачам. Изучая охрану здоровья населения Крайнего Севера на примере Якутии М.А. Тырылгин [19], Н.М. Гоголев и др. [15], выявили комплекс проблем, среди таковых назывались не только территориальная удаленность, низкая эффективность транспортных услуг и в связи с этим малодоступность специализированной психиатрической помощи, но и нередкая тенденция избегания врачей. Вероятно, всё это отразилось и на результатах нашей работы. Кроме того, многие аспекты особенностей и прогноза психопатологических расстройств у разных народов связаны с генетически обусловленными нейрохимическими различиями, как показывают современные исследования нейропсихиатрии, [11, 24, 25, 26]. Следовательно, ответы на такие вопросы требуют проведения дополнительных специальных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преобладание сходства клинической картины изученных психических расстройств при комор-бидности с зависимостью от ПАВ в двух этнических группах (славяне и якуты) над различиями имеет определенное практическое значение: при выборе терапии и методов реабилитации.

С нашей точки зрения, многие вопросы связи сочетанности психопатологии и употребления ПАВ с социокультуральными факторами, особенно в популяции коренных народов Севера, требуют систематических интегративных исследований психиатров, наркологов, нейрохимиков, социологов, психологов и этнологов.