Нутритивный статус у больных сердечной недостаточностью

Оценка НС является неотъемлемой частью при многих заболеваниях, которые могут сопровождаться прогрессирующей потерей массы тела: это и патология органов пищеварения, и многие хронические заболевания, такие как почечная недостаточность, аутоиммунные и онкологические заболевания [1, 5, 7]. Не менее важным является этот показатель и для обширной группы больных СН, которая остается одной из наиболее значимых проблем для системы здравоохранения.

Наиболее часто встречается хроническая форма СН (ХСН) как результат различных заболеваний сердечнососудистой системы (ССС), в том числе и ППС. Доказано, что у пациентов с длительной хронической сердечнососудистой патологией происходит избыточная активация нейроэндокринной и гуморальной системы и развитие вследствие этого гиперметаболизма, нарушения всасывания нутриентов и, в конечном счете, белково-энергетической недостаточности [3, 5]. Зачастую хирургический метод является единственным для лечения ППС, что при наличии нутритивной недостаточности является дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода хирургического вмешательства, развития послеопера- ционных осложнений и увеличения сроков госпитализации [1].

Не меньшую значимость в структуре сердечно-сосудистой патологии за счет высокой летальности играет острая сердечная недостаточность (ОСН). Механизмы метаболических нарушений при данной патологии связаны не только с синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма, но и с возникающей системной воспалительной реакцией, вызванной наличием ишемизированных тканей (инфаркт миокарда – ИМ), либо региональным перфузионным дефицитом (тромбоэмболия) [4, 8]. Поскольку пациенты с ОСН, как правило, поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии, вопрос об адекватной оценке их НС является также актуальным и важным для дальнейшей коррекции выявленных нарушений [2].

Тем не менее, необходимость и объем нутритивной поддержки определяются состоянием пациента и степенью тяжести патологии. В связи с этим цель данного исследования: оценить на этапе госпитализации НС пациентов с острым и хроническим расстройством гемодинамики и выявить взаимосвязь между основными показателями НС в этих группах пациентов и степенью СН.

Материал и методы

Было проведено исследование в дооперационный период двух независимых групп пациентов. В первой группе пациентов было обследовано 70 человек (в возрасте от 23 до 83 лет; 29 мужчин, 41 женщина) с симптомами острой правожелудочковой недостаточности и диагнозом острой ТЭЛА, экстренно поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина в 2011–2013 гг. После верификации диагноза больным данной группы проводился тромболизис и/или катетерная фрагментация тромбов и/или установка кавафильтра.

Во группе 2 обследовано 116 человек с верифицированным диагнозом ППС (в возрасте 25–76 лет; 50 мужчин, 66 женщин), поступивших в НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина в течение 2012 г. для плановой хирургической операции клапанной коррекции.

Для оценки НС использовали такие основные показатели, как индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), содержание в крови альбумина и АКЛ. Для оценки СН измеряли плазменные концентрации мозговых НУП: BNP и NT-proBNP. Все лабораторные показатели определяли с использованием коммерческих наборов и тест-систем согласно инструкции производителей.

Для статистического анализа использовали программу Statistica 10.0. Проверка распределения случайных величин на нормальность осуществлялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Данные, распределенные по нормальному закону, представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). В случае непараметрического распределения результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха M(Q25:Q75). Проверка достоверности различий непараметрически распределенных величин производилась с использованием критерия Манна–Уитни. Для проведения корреляционного анализа применялся ранговый коэффициент Спирмена. Все различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Основные клинико-лабораторные характеристики исследуемых групп пациентов представлены в таблице 1. Группы пациентов с ТЭЛА и ППС не отличались по половозрастному составу, средней концентрации альбумина и НУП.

Средние значения ИМТ в группе с клапанными пороками являлись нормальными, а в группе с ТЭЛА выходили за пределы нормальных значений массы тела (18,5–24,9; ВОЗ, 1997), причем, согласно значению индекса, основная часть пациентов страдали избыточной массой тела или ожирением. В этой группе не было ни одного пациента с дефицитом массы тела, а в процентном отношении количество пациентов с нормальными значениями ИМТ составило 8,6%, с избыточной массой тела – 35,7%, а с ожирением различной степени – 55,7%. В то же время распределение по ИМТ в группе с ППС выглядело следующим образом: 1,7% – с дефицитом, 44% – с нормальной, 29,3% – с избыточной массой тела, 25% – с ожирением.

Таблица 1

Основные клинико-лабораторные характеристики пациентов, включенных в исследование

Признаки	ТЭЛА (n=70)	ППС (n=116)
Мужчины, %	41,4	43,1
Женщины, %	58,6	56,9
Средний возраст, годы	55,6±16,2	56±10,5
ИМТ, кг/м2 Лабораторные показатели	31,9±6,6	26,9±5,1
Альбумин, г/л	38,1±3,8	44,2±3,4
BNP, пг/мл	157,6 (85,7; 444,3)	149,5 (68,8; 248,2)
NT-proBNP, пг/мл	158,9 (41,6; 582,7)	168,3 (16,9; 500)
WBC, *106 кл/л	9170±420	6900±1,8
L, %	21,5±8,7	37,3±11,2
АКЛ, *106 кл/л	1769,3±765,9	2567,3±1130,6
Длительность госпитализации, дни 13,2±5,5		23,9±14

Также было обнаружено значительное снижение АКЛ на фоне общего повышения относительного количества лейкоцитов в группе с острой тромбоэмболией.

На следующем этапе для обеих групп обследованных пациентов с целью определения связи мозговых НУП и НС был проведен корреляционный анализ между уровнями BNP, NT-proBNP и измеренными показателями НС. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие слабой отрицательной связи между уровнем НУП и ИМТ, а также связи между BNP и АКЛ в группе пациентов с ППС; наличие связи между уровнем BNP и концентрацией альбумина в обеих группах – слабой отрицательной и умеренной отрицательной в группах с ТЭЛА и ППС соответственно.

Согласно полученным данным, исследуемые группы пациентов были разделены на подгруппы по НС (с признаками нутритивной недостаточности и без нее) по каждому из показателей, и было проведено измерение уровней НУП в каждой из подгрупп (табл. 2).

Поскольку в группе пациентов с ТЭЛА не было больных с дефицитом массы тела, а в группе с приобретенными пороками их было всего 2 человека, разделение на подгруппы по ИМТ выглядело следующим образом: пациенты с нормальной и/или недостаточной массой тела (ИМТ<25), пациенты с избыточной массой тела (ИМТ 25– 29,9), пациенты с ожирением (ИМТ>30). Выявлено, что в обеих исследуемых группах больных происходит снижение уровней НУП по мере возрастания массы тела. Причем в группе пациентов с ТЭЛА по уровню BNP наблюдается лишь тенденция к снижению, тогда как уровень NT-proBNP достоверно снижается в 3,6 раза от подгруппы с нормальной массой тела к подгруппе с ожирением (р<0,05). В группе с ППС достоверно снижаются уровни как BNP, так и NT-pro-BNP (в 3 и 5,3 раза соответственно, р<0,05).

По лабораторным признакам нутритивной недостаточности в группе больных с ТЭЛА не выявлено связи между НС и уровнями НУП. Напротив, в группе с ППС уровни и BNP и NT-proBNP были в 5 раз больше в подгруппе пациентов с концентрацией альбумина менее 40 г/л и в 2 раза больше у пациентов с АКЛ менее 1600*106 кл/л, то есть появление лабораторных призна-

Таблица 2

Концентрация BNP и NT-proBNP в крови пациентов с ТЭЛА и ППС

Исследуемые показатели		ТЭЛА (n=70)		ППС (n=116)
		BNP, пг/мл	NT-proBNP, пг/мл	BNP, пг/мл	NT-proBNP, пг/мл
ИМТ	<25	184,8 (153,6; 222,3)	497 (339; 622,9)	187,7 (80,5; 308,7)	317,7 (50,7; 784,4)
	25–29,9	157,6 (128,6; 608)	158,9 (44,4; 480,5)	155,2 (68,8; 240,2)	178,2 (16; 432,2)
	>30	154 (54,5; 344,8)	138,6 (20,8; 576,7)	93,9 (62,8; 149,5)	60 (3,3; 202,2)
р		р1=0,12	р1=0,1	р1=0,13	р1=0,07
		р2=0,34	р2=0,51	р2=0,11	р2=0,08
		р3=0,45	р3<0,05	р3<0,05	р3<0,001
Альбумин	<40 г/л	143,9 (91; 536,7)	187,5 (101,9; 602,3)	774,6 (288,1; 2346,1)	900,7 (697,1; 1952,2)
	>40 г/л	161,8 (78; 258,3)	144,2 (40,2; 493,2)	143,9 (66,4; 218,4)	162,3 (158; 419,4)
р		р=0,73	р=0,21	p<0,0004	p<0,0002
Абсолютное количество	<1600*106 кл/л	165,4 (98,7; 417,2)	152,5 (100; 740,3)	291,1 (162,6; 454,1)	360,6 (170,6; 573)
лимфоцитов	>1600*106 кл/л	157,6 (76,9; 402,5)	187,5 (37; 576,7)	139,4 (63,8; 230,4)	162,3 (15,3; 447,4)
р		р=0,77	р=0,54	p<0,0003	p=0,06

Примечание: достоверность различий p1– ИМТ<25 по сравнению с ИМТ 25–29,9; р2 – ИМТ 25–29,9 по сравнению с ИМТ >30; р3 – ИМТ <25 по сравнению с ИМТ>30.

ков нутритивной недостаточности у этих пациентов, возможно, непосредственно связано с увеличением мозговых НУП, то есть с усилением СН.

Обсуждение

Результаты, полученные в данном исследовании, показали, что степень СН, оценка которой проводилась исходя из уровня увеличения мозговых НУП, и исходный НС имеют различную степень взаимосвязи в группах пациентов с ОСН и ХСН.

В кардиологической практике измерение уровня BNP и его предшественника NT-proBNP широко используется для оценки сократительной функции сердца и диагностики СН до проведения инструментального исследования. Увеличение НУП происходит в результате повышения напряжения миокарда при увеличении давления в левом желудочке сердца, а также при ишемии миокарда [9]. Прогностическое значение определения мозговых НУП было доказано в многочисленных исследованиях при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе и для пациентов с ППС и острой ТЭЛА [16]. Тем не менее, различные исследования показывают разную прогностическую ценность мозговых НУП в зависимости от переменных, выбранных исследователями в качестве возможных значимых факторов, таких как, например, пол, возраст, этническая принадлежность, клинические характеристики. В нашем исследовании таким фактором является НС.

Было показано, что и в группе пациентов с ТЭЛА и в группе с ППС лица с избыточной массой тела и ожирением имеют значительно более низкие уровни BNP и NT-proBNP. Полученные данные не противоречат данным других авторов [10, 13]. Причем, согласно другим исследованиям, у лиц с дефицитом массы тела также отмечались уровни НУП выше, чем в последующих группах по мере нарастания ИМТ. При этом отмечалась и другая зависимость – повышенный ИМТ у больных СН был ассоциирован с лучшим прогнозом исхода заболевания и лучшей выживаемостью [12]. Поскольку ожирение является одной из причин развития ССЗ, подобные данные кажут- ся нелогичными. В связи с этим подобное явление получило название обратной эпидемиологии (reverse epidemiology), и объяснение данного феномена требует дальнейшего исследования. Например, существуют доказательства того, что провоспалительный цитокин TNF-α, вызывающий повреждение сердечной мышцы и высвобождение из кардиомиоцитов BNP, имеет меньшую активность у людей с ожирением. Это происходит за счет того, что жировая ткань продуцирует водорастворимые рецепторы TNF-α, и в результате увеличения их концентрации происходит нейтрализация цитокина и его повреждающих эффектов. Также снижение уровней НУП у людей с ожирением может быть результатом повышенной активности нейтральной эндопептидазы в жировой ткани и, как следствие, ускоренной деградации BNP [14]. Поскольку в нашем исследовании уменьшался уровень и BNP, и его предшественника, можно предположить, что при ожирении происходит также уменьшение производства НУП.

По лабораторным показателям НС были получены данные, частично различающиеся в исследуемых группах. Так, отрицательная корреляционная связь разной силы между концентрацией альбумина и BNP была получена в обеих группах. То есть выраженность СН оказывает влияние на синтез альбумина в случае как острого, так и хронического процессов. При этом в группе с ТЭЛА уровни НУП достоверно не изменялись у лиц с признаками нутритивной недостаточности и без нее и были одинаково повышенными в обеих подгруппах (143,9 и 161,8 – по BNP; 187,5 и 144,2 – по NT-proBNP), тогда как взаимосвязь высоких уровней НУП и сниженной концентрации альбумина в группе с ППС была более выраженной и достоверно значимой. С учетом более сильной отрицательной корреляционной связи между этими показателями это указывает на большую прогностическую ценность полученных данных для пациентов с ХСН, чем для пациентов с острой правожелудочковой недостаточностью (ТЭЛА в данном исследовании). Определение сывороточного альбумина наиболее часто используется для оценки висцерального пула белков и состояния процессов белкового синтеза. Рекомендованные референс- ные значения концентрации этого белка – 35–50 г/л. Но Европейским обществом по питанию для больных хроническими заболеваниями с высоким риском развития нутритивной недостаточности было рекомендовано поддерживать концентрацию альбумина выше 40 г/л, так как гипоальбуминемия является сравнительно поздним признаком нутритивной недостаточности, альбумин имеет длительный период полувыведения, а также значительный синтетический печеночный резерв. Учитывая патофизиологические механизмы развития ОСН и ХСН, можно предположить, что в обоих случаях в организме происходит изменение обмена веществ, характерное для системной воспалительной реакции, а именно явления гиперметаболизма [3]. Только в случае с ХСН состояние больных осложняется постепенным прогрессированием процесса и возникновением нарушений как всасывания нутриентов, так и их повышенного потребления или выделения, тогда как при ОСН подобные нарушения на момент возможного исследования не формируются или их влияние незначительно.

Для АКЛ было получено похожее расхождение в группах с ТЭЛА и ППС, что и для концентрации альбумина, что может указывать на верность нашего предположения о разных сроках возникновения метаболических нарушений при ОСН и ХСН. Изначально в группе пациентов с ТЭЛА было обнаружено достоверное снижение АКЛ и относительного количества лимфоцитов на фоне повышения абсолютного количества лейкоцитов по сравнению с группой пациентов с ППС. При этом корреляционная связь между этим лабораторным показателем НС и уровнем НУП в этой группе отсутствовала вообще, уровни BNP и NT-proBNP были примерно одинаковыми в подгруппе больных ТЭЛА с АКЛ <1600*106 кл/л (165,4 и 152,5 пг/мл) и с АКЛ>1600*106 кл/л (157,6 и 187,5 пг/мл). Вполне вероятно, что уменьшение АКЛ связано не столько со степенью СН, сколько с самим острым патологическим процессом. Согласно данным литературы, относительное содержание лимфоцитов <25% является независимым предиктором долгосрочной смертности пациентов с ОСН [15]. Также имеются данные, что АКЛ <1600*106 кл/л является значимым критерием в оценке риска операции у кардиохирургических пациентов [6]. У пациентов с ТЭЛА происходит снижение обоих этих показателей, что также связано с нейрогуморальной активацией, повышением продукции эндогенных катехоламинов и кортизола. Они могут вызывать апоптоз лимфоцитов, а катехоламины, помимо этого, оказывают “отрицательную” регуляцию пролиферации и дифференцировки лимфоцитов [11]. Также лимфоцитопения может быть результатом системного противовоспалительного ответа, развивающегося на фоне тромбоэмболии. Все эти изменения происходят достаточно быстро, и уже через 3–4 ч после возникновения острой тромбоэмболии мы можем наблюдать подобную картину крови.

В группе больных с ППС мы получили достоверное увеличение уровней мозговых НУП при снижении АКЛ, то есть прогрессирование СН оказывает влияние на количество лимфоцитов периферической крови. Это кажется закономерным, поскольку в данной группе пациентов в основе лимфоцитопении лежит угнетение лимфоидно- го ростка кроветворения в пользу эритроидного на фоне нарушения гемодинамики и нарастающей тканевой гипоксии.

Таким образом, на этапе госпитализации у исследованных больных с острой ТЭЛА и больных с ППС нарушения НС проявлялись по-разному. Группа с ТЭЛА преимущественно имела б о льшую массу тела, а лабораторные признаки, которые наиболее часто используются для диагностики нутритивной недостаточности, в этой группе имели существенное ограничение в применении. Так, концентрация сывороточного альбумина являлась скорее показателем общего состояния здоровья организма, чем собственно НС из-за короткого срока между событиями тромбоэмболии и госпитализации с последующим измерением этого параметра. Снижение АКЛ также происходит в результате воспалительных реакций, а не отображает метаболические нарушения. Все изменения развились в короткий срок и не зависели от степени СН.

В группе с ППС было показано, что по мере прогрессирования СН происходит увеличение нутритивной недостаточности, проявляющееся в снижении синтеза альбумина и угнетении лимфоидного ростка кроветворения.

Поскольку было проведено лишь первоначальное измерение ИМТ без дальнейшей оценки риска развития осложнений или летальности в зависимости от его значений, мы не можем охарактеризовать прогностическую ценность этого индекса в данном исследовании. Но, учитывая данные других авторов, вероятно, следует пересмотреть роль избыточной массы тела и ожирения в патогенезе ОСН и ХСН.