Нужна ли кардиоплегия при операции прямой реваскуляризации миокарда?

Вопросы безопасности больных при самой распространенной в мире операции на сердце – прямой реваскуляризации миокарда (ПРМ) – постоянно находятся под пристальным вниманием исследователей [6, 8]. Преимуществам и недостаткам операций с искусственным кровообращением (ИК) и на работающем сердце (off pump) посвящено большое количество работ, в том числе и из нашей клиники [1, 4, 5, 9, 10]. Последние несколько лет изучается возможность прямой реваскуляризации миокарда в условиях вспомогательного ИК у больных, у которых пережатие аорты нежелательно или невозможно, а операции на работающем сердце опасны из-за низких функциональных резервов миокарда [2, 3, 7, 11]. Это больные с тяжелой дисфункцией миокарда, диффузным коронарным поражением, выраженной сопутствующей патологией и значительным атеросклеротическим поражением восходящей аорты. Ограниченное количество работ в этом направлении явилось основанием для настоящего исследования. Цель исследования – оценить преимущества и недостатки вспомогательного кровообращения как способа стабилизации гемодинамики во время прямой реваскуляризации миокарда у пациентов группы высокого риска.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С ноября 2009 г. в нашем Центре была выполнена 21 операция прямой реваскуляризации миокарда в условиях вспомогательного ИК (ВИК). Формирование анастомозов выполнялось на работающем сердце одним хирургом. Для уменьшения подвижности миокарда в зоне формирования дистальных анастомозов была использована система стабилизации Medtronic. Средний возраст больных – 65 лет (от 43 до 77 лет). В группу были включены больные со сниженной фракцией выброса ЛЖ (EFср.40,8%) и многососудистым поражением (среднее количество дистальных анастомозов – 3,3). Большинство больных перенесли ОИМ (81%) и имели 3 функциональный класс по NYHA (76,2%). У 81% больных отмечался мультифокальный атеросклероз с поражением аорты и брахиоцефальных сосудов. При оценке состояния больных была использована шкала EuroSCORE. Среднее значение составляло 4,95 балла (летальный риск – 4,57%).

Для анестезиологического пособия применялся многокомпонентный наркоз на основе изофлюрана, фентанила, мидазолама. Поддержание анестезии в допер-фузионном периоде у всех больных проводилось изофлюраном (стандартная методика низкопоточной анестезии по полузакрытому контуру с фракцией кислорода во вдыхаемой смеси 50% и газотоком 0,7–1,0 л/мин, МАК 0,75). Во время ИК вводили фентанил 6–8 мкг/(кг ·мин) и мидазолам 0,1–0,15 мг/(кг · ч). Средний объем инфузии до ИК составил 4,8 мл/(кг ·ч).

Основной этап операции выполнялся в условиях нормотермического (36,5–36,9 °С) искусственного кровообращения (ОСП 2,4–2,5 л/(мин·м2) без кардиоплегии на работающем сердце. ИК продолжалось до наложения последнего проксимального анастомоза. После завершения основного этапа при нормальном газообмене, стабильной гемодинамике и нормальной ЭКГ-картине искусственное кровообращение прекращалось. Продолжительность ИК в среднем составила 73±18 мин.

Всем больным до операции проводились: общеклинические методы, лабораторные методы исследования, электрокардиография, коронароангиография, эхокардиография. Во время и после операции осуществлялся стандартный анестезиологический мониторинг с использованием монитора AS/3 и АS/5 (Datex-Ohmeda).

Оценка центральной гемодинамики методом термодилюции проводилась на следующих этапах:

1 – до начала операции, 2 – после ИК и сведения грудины, 3 – на следующий день после операции (через 20 ч после окончания операции).

В качестве биомаркеров повреждения миокарда использовали КФК, КФК-МВ и тропонин Т. Кратность лабораторных исследований и соответствие их этапам лечения приведены в табл. 1.

Полученные данные обработаны с использованием программы статистического анализа StatPlus 2007 Professional. Результаты представлены в виде М±m, где М – среднее значение, а m – стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После основного этапа операции отмечалась нормализация центральной гемодинамики. Сердечный и ударный индексы увеличивались на 33,6 и 18,4% соответственно. Благодаря оптимизации минутного объема кровообраще-

Этапы исследования

Таблица 1

Лабораторные методы исследования исследование повторяли в течение всего этапа с интервалом: * 15 мин, ** 30 мин

до       до ИК операции ИК	после ИК	После операции
		1 ч	6 ч	12 ч	18 ч	20 ч
Количество эритроцитов
+        +        +*	+	+	+	+	+
Содержание гемоглобина
+        +        +*	+	+	+	+	+	+
Гематокрит
+        +        +*	+	+	+	+	+
Общий анализ крови и мочи
+					+
Уровень гемолиза
+**	+	+	+		+
Уровень сахара крови
+        +        +**	+	+	+	+	+	+
Концентрация ионов калия
+         +         +**	+	+	+	+	+
КЩР артериальной и смешанной венозной крови
+        +        +**	+	+	+	+	+
Концентрация АлТ, АсТ
+			+			+
Концентрация лактата крови

++      +

КФК

	+	+
КФК-МВ, тропонин Т

+ ния (МОК), на 6,4% увеличился индекс доставки кислорода. К концу 1-х суток после операции тенденция к оптимизации сердечного выброса сохранилась. Так, при контрольном измерении через 20 ч после операции сердечный и ударный индексы увеличились еще на 3,9 и 17,4% соответственно, индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) увеличился на 17,5% в сравнении с постперфузионным периодом (р≤0,05). Также было отмечено достоверное снижение фракции шунта на 53,1% (р≤0,05) (табл. 2).

Следует отметить, что функция правого желудочка в конце первых суток практически не отличалась от дооперационной. Так, фракция выброса правого желудочка до операции была 23,7%, а через 20 ч после операции – 23,5%. Это обстоятельство можно объяснить тем, что операция выполнялась больным с исходно скомпрометированным левым желудочком при относительно сохранной функции правого.

Кроме показателей центральной гемодинамики, мы проанализировали также потребность в адреномиметической поддержке в интра- и послеоперационном периодах. Во время операции инотропная поддержка (допамин более 3 мкг/(кг ·мин) проводилась у 4 больных (19%). У 3 пациентов она продолжалась и в послеоперационном периоде. У одного из этих пациентов еще до начала операции дополнительно была начата инфузия левосимендана в дозе 0,06 мкг/(кг·мин), которая продолжалась в течение 24 ч после операции.

У большинства пациентов во время операции не было потребности в кардиотонической поддержке. Однако в раннем послеоперационном периоде у 3 больных (14,3%) манифестировала сердечная недостаточность, в том числе в 1 случае – тяжелая, потребовавшая инфузии адрена- лина (0,08 мкг/кг·мин) и мезатона (до 0,12 мг/кг ·ч). В последнем случае причиной такой тяжелой сердечной недостаточности был аритмогенный шок на фоне исходной желудочковой экстрасистолии (5 класс по Лауну–Вольфу). У 2 пациентов необходимость во введении адреномиметиков имела место и через сутки после операции.

При анализе ЭКГ в послеоперационном периоде повреждение миокарда не было выявлено ни у одного больного, у 2 пациентов (9,5%) отмечались признаки ишемии миокарда, которые были и до операции. Еще у 2 больных (9,5%) после операции на ЭКГ выявлена блокада передней ветви ЛНПГ, которая регрессировала к концу первых суток. Нарушения ритма по типу желудочковой экстрасистолии в послеоперационном периоде были зарегистрированы у 1 больного, о котором мы упоминали выше.

Несмотря на отсутствие явных ишемических изменений на ЭКГ после операции, уровень ферментов повреждения миокарда в абсолютных величинах был повышен к концу первых суток: АсТ составлял в среднем 56,8 Е/л, КФК – 1284 Е/л, КФК-МВ – 41,8 Е/л. В то же время уровень тропонина Т (0,13 нг/мл), соотношение КФК-МВ и общей КФК (4,12±2,8%) свидетельствуют об отсутствии повреждения миокарда. Вероятно, что повышение уровня АсТ, КФК, КФК-МВ при отсутствии повышения тропонина и изменений на ЭКГ является следствием реакции организма на искусственное кровообращение.

При анализе уровня глюкозы и лактата крови мы не получили достоверных различий на разных этапах исследования (табл. 3).

В целом послеоперационный период у больных протекал достаточно гладко. Продолжительность пребы-

Таблица 2

Изменения центральной гемодинамики у больных при операции АМКШ в условиях параллельного искусственного кровообращения

Этапы исследования: I – до начала операции, II – после ИК и сведения грудины, III – через 20 ч после операции. р≤0,05: * между 1 и 2 этапом, ** между 2 и 3 этапом, *** между 1 и 3 этапом

Параметр	1 этап	2 этап	3 этап
Сердечный выброс (CO)	4,01±1,55*	5,31±1,41	5,57±1,06***
Сердечный индекс (CI)	2,11±0,72*	2,82±0,78	2,93±0,55***
Ударный выброс (SV)	53,6±16,5	62,7±15,2**	74,3±16,4***
Ударный индекс (SI)	28,2±8,05	33,4±8,57**	39,2±8,36***
Системное сосудистое сопротивление (SVR)	1623±627*	1196±331	1081±279***
Индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI)	3046±1095*	2274±639	2049±477***
Легочное сосудистое сопротивление (PVR)	148±62,7	125,6±62,8	98±42,7***
Индекс легочного сосудистого сопротивления (PVRI)	280,4±116	238,2±115	187,3±78***
Ударная работа левого желудочка (LVSW)	48,6±15,7	58,4±18,5	68,9±18***
Индекс ударной работы левого желудочка (LVSWI)	25,5±7,4*	30,8±9,6**	36,2±8,4***
Ударная работа правого желудочка (RVSW)	8,5±4,9*	13,2±6,3	11,0±4,3
Индекс ударной работы правого желудочка (RVSWI)	4,46±2,6*	7,04±3,5	5,76±2,2
Фракция выброса правого желудочка (REF)	23,7±6,05	22,3±5,2	23,5±4,4
Потребление кислорода (расчетное) (VO2 calc)	114,9±43,8	141,3±57,3**	234±82,2***
Индекс потребления кислорода (VO2I calc)	59,9±20,8*	74,5±29,4**	121,9±39,1***
Отношение экстракции кислорода (O2ER)	18,2±7,6	20,6±7,7**	30,4±7,3***
Транспорт (доставка) кислорода (DO2)	662,2±272	695,3±179	768,6±165
Индекс транспорта кислорода (DO2I)	345,6±121	368,5±97,6	402,5±73,7
Шунт (Qs/Qt)	19,4±7,0	23,7±9,9**	9,1±5,7***

Таблица 3 Лабораторные показатели в интра- и послеоперационном периодах при операции АМКШ в условиях параллельного искусственного кровообращения

Показатели Этапы исследования Среднее значение Глюкоза До начала операции После ИК Через 20 ч после операции 6,24 (4,8;10,8) 7,8 (5,3;13,5) 8,47 (5,8;14,3) Лактат До начала операции После ИК Через 20 ч после операции 0,89 (0,2;1,6) 1,63 (0,8;2,8) 1,49 (0,3;2,2) АсТ Через 20 ч после операции 56,8 (10;113) КФК Через 6 ч после операции Через 20 ч после операции 400 (137;618) 1284 (104;2277) КФК-МВ Через 20 ч после операции 41,8 (12;109) КФК-МВ/КФК Через 20 ч после операции 4,12 (1,02;13,46) Тропонин Т Через 20 ч после операции 0,13 (0;0,36) вания в ОРИТ составила в среднем 32,3 ч (от 18,2 до 93,7 ч): у пациентов без сердечной недостаточности (18) – 23,6 ч (от 18,2 до 26,5 ч), у 3 больных с послеоперационной сердечной недостаточностью – 68,9 ч (от 41 до 93,7 ч). Повторных поступлений в ОРИТ не было.

Все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Средняя продолжительность лечения в стационаре составила в среднем 10,7 дней.

ВЫВОДЫ

• 1.    Использование вспомогательного кровообращения при реваскуляризации способствует улучшению показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода во время и после операции.

• 2.    Несмотря на умеренное повышение низкоспецифичных ферментов повреждения миокарда после операции, уровень высокоспецифичных ферментов повреждения и данные ЭКГ свидетельствуют об отсутствии повреждения миокарда во время операции.

• 3.    Вспомогательное искусственное кровообращение является надежным способом стабилизации гемодинамики при прямой реваскуляризации миокарда у больных с низкими компенсаторными возможностями сердца.