Нужны ли трупы в высшем медицинском образовании?

В июльском выпуске журнала «Revista Argentina De Anatomía Clínica» за 2014 год были опубликованы материалы дискуссии (или дебаты), развёрнутой по инициативе профессионального сообщества анатомов всего мира и дословный перевод названия которой с английского звучит следующим образом: «Человеческие тела для обучения анатомии: насколько важно и как полу- чить — практики пожертвования трупов» [1]. В резюме, отражающем опубликованные материалы, указывалось, что дискуссия была инициирована с целью выяснения разных точек зрения на разнообразие обстоятельств, связанных с получением и использованием трупов для обучения анатомии. Несмотря на немногочисленность участников в дискуссии получили отражение мнения представителей высших медицинских школ всех континентов. Она была поддержана специалистами-анатомами 13 стран [1]. Перед началом дебатов её участники были ознакомлены с некоторыми общими принципами, включающими наиболее острые вопросы этой проблемы. Обсуждение, представленное профессорами из разных стран, поддержал также президент Международной федерации анатомических ассоциаций (IFAA) проф. Bernard Moxham. Участники дискуссии пришли к единому мнению о важности и необходимости использования трупного материала в обучении анатомии человека, но при этом согласились с тем, что источники и процедуры его получения весьма различны, как в разных странах, так и разных университетах. Отмечалось, что в этой проблеме существует многолетний опыт и традиции европейских стран, культурные и религиозные ограничения в азиатских и африканских странах, отставание и экономические проблемы образования в Южной Америке. После публикации материалов дискуссии редакция журнала, от имени которой выступала главный редактор и координатор проекта, проф. Susana Biasutto, надеется получить вопросы и замечания, не только от участников дискуссии, но от широкого круга читателей, анатомов, преподавателей, аспирантов и студентов. В названии настоящей публикации, не случайно упомянуто словосочетание «медицинское образование», в дискуссии речь идёт не только и не столько о подготовке студентов-медиков, сколько об использовании трупов на последипломных ступенях высшего медицинского образования и переподготовке врачей. Участники дискуссии решают вопрос о том, какое значение имеет посмертное использование человеческого тела вообще, какое место оно занимает в системе современного высшего додипломного и последипломного медицинского образования и в перспективах её развития и совершенствования, гуманитарные, культурные и этические стороны проблемы. В ряде западных стран ни один курс профессиональной переподготовки или повышения квалификации не начинается без основательного повторения и повторной сдачи экзамена по анатомии человека, предварительной (пред-клинической) тренировки оперативных вмешательств, в том числе с использованием высокотехнологичной эндоскопической и лазер- ной аппаратуры на трупах. Предполагается, что в конечном итоге мировое профессиональное сообщество анатомов, как минимум, будет иметь представление о том, как на современном этапе развития общества, медицинского образования и науки решается (и, вероятно, будет решаться) вопрос с донорством тел для повседневной анатомической учебной и научной практики.

После публикации первых дебатов, отражающих точки зрения и опыт специалистов-анатомов из разных стран, координатор проекта, проф. Susana Biasutto, направила в адрес учёных и преподавателей разных стран приглашение с просьбой принять участие в дискуссии. Письмо с приглашением участия в дискуссии было разослано также специалистам-анатомам РФ. Во втором выпуске дебатов, опубликованных в ноябрьском выпуске журнала «Revista Argentina De Anatomía Clínica» за 2014 год были представлены мнения участников ещё 17 стран, в том числе из России, отражающие текущее состояние проблемы [2]. В связи с тем, что этот вопрос тесно взаимосвязан с качеством фундаментального медицинского образования, неоднократно обсуждался на научных форумах и учебно-методических совещаниях, существует необходимость ознакомления профессионального сообщества с его содержанием. Публикация, возможно, инициирует, аналогичную по содержанию, научную по своей методологии дискуссию на национальном уровне и позволит решить ряд сложных и неоднозначных организационных, этических и юридических вопросов, напрямую определяющих качество подготовки будущих врачей в современном медицинском университете. Их спектр лежит в широком диапазоне от огульного отрицания необходимости трупов в анатомическом обучении до их исключительного использования с крайне негативным отношением к новейшим цифровым технологиям, что также явно недопустимо, как и первое.

Думается, что все анатомы прекрасно осознают тот факт, что для достижения согласия по этому, непростому вопросу необходим полноценный диалог, диалог между обществом, правоохранительными и законодательными органами, судебно-медицинскими экспертами и высшей медицинской школой. В конечном итоге анатомия как наука, и как учебная медицинская дисциплина, имея почти пятисотлетнюю научную, лишённую во всех отношениях идеологических блужданий историю, и как самая объективная и авторитетная, сегодня может вполне обойтись и без трупов. Их в её истории было более чем достаточно. Образно говоря «трупный вопрос» лежит совершенно в иной плоскости, далеко не анатомической. Вопрос не в том, насколько современное общество нуждается в трупах и анатомах для медицинского образования, а насколько ему необходимы высококвалифицированные профессионалы-врачи, способные решать реальные медицинские задачи, обладая реальными знаниями, полученными на реальных объектах. Стремление к виртуализации не только самого фундаментального медицинского образования, но и элементарных представлений о его основах привело к глубокому кризису и деградации современной медицинской науки и здравоохранения. Вполне реальными, а не виртуальными их последствиями становится пандемия хронических соматических заболеваний, стремительное ухудшение здоровья населения всей планеты, не только в отдельных странах [3]. Представленный ниже материал является авторским переводом на русский язык англоязычного текста мнения российского участника дебатов с небольшими изменениями и дополнениями [2].

Российская практика использования трупов в учебной анатомической практике и научных исследованиях имеет некоторые собственные специфические черты, которые отличают её от практики других стран. Во-первых, процедура донорства всего тела (именно как донорства), в отличие от процедуры донорства отдельных органов, в России не существует, и никогда не существовало. Т.е., с позиций сознательного волеизъявления и завещание человеком своего тела до смерти, или донорства его после смерти близкими родственниками, как юридически оформляемая процедура пожертвования тела для целей медицинского образования или научных исследований отсутствует в силу отсутствия правоприменительной практики. Она не запрещена законодательством, но и не регламентирована официально. Тем не менее, в истории российской анатомии 19-20 веков зарегистрированы несколько случаев завещания обычными людьми своих тел исключительно для анатомических музеев с последующим реальным воплощением воли этих людей. Посмертные экспонаты этих тел прекрасно сохранились и являются украшением отдельных учебных музеев кафедр медицинских университетов до сих пор.

Донорство отдельных органов и клеток (в том числе посмертное), т.е. сознательное донорство и донорство с разрешения родственников в России с юридическим оформлением необходимых документов регулируется специальным законом «О трансплантации в Российской Федерации» [4]. В этом законе, в действующей трактовке, прямо указывается, что на донорство органов и клеток для других целей, т.е. для использования в учебном процессе для анатомирования, действие этого закона не распространяется. Иными словами, юридически оформленное донорство трупного материала (но не целых тел) в России разрешается и осуществляется исключительно для целей трансплантации.

Однако, было бы совершенно неверным ставить на этом точку и закрывать дискуссию. В России, по крайней мере, на протяжении последних трёх сотен лет преподавание анатомии человека в медицинском университете немыслимо без вскрытия и препарирования трупов. Более того, на протяжении всего этого времени соответствующими официальными документами предписывалось иметь в наличии в медицинских университетах трупы для анатомирования. В современном Федеральном государственном образовательном стандарте, утверждённым Министерством образования и науки Российской Федерации предусмотрено обязательное наличие трёх условий, имеющих отношение к рассматриваемому вопросу, для получения лицензии на ведение образовательной деятельности в сфере высшего медицинского образования. Для подготовки студентов медицинский университет должен иметь анатомический музей, морг и анатомические (секционные) залы с необходимым оборудованием. Только при их наличии в структуре университета (факультета) министерство выдаёт лицензию.

Первый документ, на государственном уровне регламентирующий поставку трупов в медицинские университеты для учебного и научного использования, был принят в СССР в 1937 году [5]. Это было специальное постановление советского правительства, разрешающее министерству здравоохранения самостоятельно решать вопрос об использовании для учебных целей в медицинских учебных заведениях трупов невостребованных родственниками людей, умерших в лечебных учреждениях. С тех пор процедура поставки трупов в медицинские университеты и научные институты в России регулируется исключительно на государственном уровне. С небольшими изменениями такой порядок сохранялся до сих пор. В последние годы, при переходе страны от старой социально-экономической модели развития государства к новой модели, система поставки трупов в медицинские университеты существенно пострадала. Это привело к тому, что с 1991 года, включая ведущие медицинские университеты, резко уменьшилось количество трупов и трупного материала на анатомических кафедрах. К сожалению, это, естественно, не способствовало улучшению процесса обучения российских студентов-медиков. Так, например, из 20 высших учебных заведений Приволжского Федерального округа РФ, осуществляющих подготовку студентов-медиков, в настоящее время только в 5 преподавание ведётся с соответствующим препарированием и использованием трупов в учебном процессе [6].

Благодаря стараниям профессионального анатомического сообщества, личных усилий и неоднократных обращений в законодательные органы страны академика РАН, профессора М.Р. Сапина и других анатомов, привлечения общественности к проблемам фундаментального медицинского образования удалось решить эту проблему. В 2012 году было принято специальное Постановление Правительства Российской Федерации N 750 г. «Об утверждении Правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях» [7]. Указанные правила не регулируют отношения, связанные с проведением патологоанатомического вскрытия, судебно-медицинским исследованием (экспертизой) трупа, а также с донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой). Согласно «Правилам», передача невостребованного тела умершего человека, личность которого не установлена, не допускается. В «Правилах» определено, что невостребованное тело, органы и ткани умершего человека «могут быть переданы для использования в медицинских, научных и учебных целях образовательным организациям, реализующим основные образовательные программы среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования и программы дополнительного профессионального образования, научным организациям, а также медицинским организациям». Два обязательных условия регулируют эту процедуру. Во-первых, запрос принимающей (нуждающейся) организации; во-вторых, письменное разрешение учреждения, назначившего судебную медицинскую экспертизу невостребованного тела (формы соответствующих документов регламентированы). Таким образом, инициатива для получения достаточного количества и качества трупного материала лежит исключительно на кафедре анатомии медицинского университета, её руководителе. Те же самые условия регулируют получение эмбрионального и эмбрионального материала и трупов новорожденных и детей при необходимости, как для исследовательских, так и для учебных целей.

Совершенно очевидно, что «Правила» являются документом высшего государственного уровня регламентации процедуры получения и использования трупов в медицинском образовании. Но наряду с этим это одновременно документ наиболее общего характера. Многие организационно-технические и юридические вопросы остаются не урегулированными. К ним следует отнести нормативную потребность в количестве и качестве трупного материала на анатомических кафедрах в расчёте на число обучаемых студентов и слушателей. Отсутствие в ФГОС прямого указания на обязательное наличие трупов в учебном процессе, а только помещений и музея (также, кстати, без перечня обязательных учебных экспонатов) создаёт лазейку для полной виртуализации анатомии на вполне законных основаниях. Не определены и не разработаны документы, касающиеся вопросов стандартной процедуры консервации и хранения трупов, технических и санитарных нормативов, безопасности и охраны труда персонала и студентов, сертификации специалистов, подготавливающих препараты к работе. Не следует забывать и о том, что любая аутопсия, в том числе предварительно консервированного тела, не зависимо от её целей, регламентируется собственными правилами, многие из которых противоречат существовавшей и существующей анатомической практике. Тела, хранящиеся в анатомических музеях, не перестают быть трупами и телами конкретных людей, но сроки их использования в учебном процессе явно превышают сроки, установленные новыми «Правилами».

Наш собственный опыт использования трупов в учебном процессе показывает, что источниками получения могут быть невостребованные тела патологических отделений и моргов госпиталей и других лечебных учреждений, хосписов, бюро судебной медицины (преимущественно) и больниц пенитенциарных учреждений. За 25 лет работы мы имели только одну конфликтную ситуацию, в которой востребование (возвращение) трупа было инициировано близким родственником в корыстных, незаконных целях и не было удовлетворено. Срок использования трупа составляет 10 лет, он регламентирован указанными выше «Правилами». После использования труп с обязательным документальным оформлением подвергается захоронению как умерший человек. Документы, удостоверяющие его личность, хранятся во время использования на кафедре, потом передаются в погребальную контору. Условия хранения документов, по закону РФ «О персональных данных» 152-ФЗ, являющиеся документами идентифицирующими личность и предусматривающие, кроме обязательной регистрации оператора персональных данных, соответствующие допуски и регламенты, определяемые законом, также не урегулированы. Между тем, не выполнение требований и неумышленное нарушение некоторых статей этого закона, а также закона РФ «О внесении изменений в Федеральный закон «О персональных данных» 261-ФЗ влечёт за собой юридическую ответственность, вплоть до уголовной.

В анатомической практике всегда суще- ствовали и существуют религиозно-этические проблемы, им также необходимо уделять внимание. Если было известно, вероисповедание невостребованного трупа и (или) его национальная принадлежность, то, как правило, исполнение всех необходимых религиозных процедур лежит на похоронном бюро. С точки зрения реализации общих человеческих и гражданских прав, в первую очередь, широко обсуждаемого в прессе и юридической среде «соматического права», то из существующего в России законодательства следует, что в нашей стране реализуется практика «согласия на посмертное использование тела по умолчанию», то есть согласие «a priori». Оно относится с точки зрения юриспруденции к категории, так называемых неимущественных прав гражданина. Это вызывало и вызывает справедливую критику гражданского и юридического общества, иногда приводит к неразрешимым противоречиям в правоприменительной практике и неоднозначно воспринимается во врачебной, преподавательской и студенческой среде [8]. Над этим вопросом ещё предстоит работать. Как показывает последний анализ 13-летней (2000-2012) практики донорства органов для трансплантации, в том числе изъятых из трупов в 48 странах с “opt-in” (согласие по умолчанию) и “opt-out” (несогласие по умолчанию) принципами, не всегда попытки юридического декларирования, так называемого соматического права, приводят к ожидаемым результатам [9]. В некоторых странах это привело к резкому сокращению поставок трупного материала для соответствующих целей и росту негативного отношения общества. Таким образом, проблема давно перешла узко научные, узковедомственные или государственные границы.

В заключении следует отметить, что совершенно очевидно, что основные принципы донорства тела и органов для медицинского обучения и научных исследований должны быть урегулированы на уровне Всемирной организации здравоохранения или межправительственных соглашений. В них должны найти отражение этические, юридические и психологические аспекты этой проблемы. Они должны быть просты, понятны и применимы к любому человеку, не зависимо от этнической или религиозной принадлежности, страны проживания и основываться на общечеловеческих, гуманных принципах. В разработке этих принципов должны принимать участие профессиональное сообщество анатомов, юристы, врачи и представители широкой общественности всех заинтересованных стран.