О профессиональном уровне детских трансфузиологов

Анемия часто встречается у детей в критическом состоянии и наблюдается у 74% больных при продолжительности пребывания в отделении детской реанимации (ОРИТ) более 2 суток. Толерантность к анемии в этой популяции изучена недостаточно. Переливание эритроцитов может спасти жизнь при геморрагическом шоке, а также у детей в критическом состоянии с тяжелой анемией (уровень гемоглобина <50 г/л). Непосредственной целью переливания эритроцитов является повышение концентрации гемоглобина у реципиентов с целью улучшения доставки кислорода и потребления кислорода [1; 2]. В то время как инфекционные риски низки [3], неинфекционные серьезные опасности переливания крови, такие как связанное с переливанием повреждение легких [4] и связанная с переливанием крови перегрузка кровообращения [5], гораздо чаще встречаются у детей в критическом состоянии. Таким образом, из-за рисков осложнений и повышенной заболеваемости, связанных с трансфузиями, необходимы усилия для обеспечения надлежащего принятия решений о переливаниях эритроцитов [6; 7].

15 лет назад по результатам специального исследования было установлено, что уровень знаний правил переливания крови детям среди трансфузиологов и врачей других специальностей, переливающих кровь взрослым, невысок, а подход к определению показаний к переливанию эритроцитов и выбору объема трансфузии — весьма вариабелен. Это объясняли как отсутствием специальной подготовки, так и отсутствием официально регламентированных национальных правил [8].

Использование более ограничительного или более низкого порога переливания гемоглобина и эритроцитов для принятия решения изучалось у детей в критическом состоянии. В 2007 г. Лакруа и его коллеги в исследовании «Стратегии трансфузии для пациентов в детских отделениях интенсивной терапии» (TRIPICU), сравнивали рестриктивную (пороговый гемоглобин ≤70 г/л) и либеральную (пороговый гемоглобин ≤95 г/л) стратегии переливания эритроцитов у гемодинамически стабильных тяжелобольных детей [9]. На основании одинаковой частоты новых или прогрессирующих эпизодов множественной органной дисфункции в группах исследования, установлено, что рестриктивная стратегия переливания крови была столь же эффективной, как и либеральная. С тех пор накапливаются данные о том, что определенные группы детей в критическом состоянии выигрывают от ограничительного подхода к принятию решений по переливанию эритроцитов [10].

В 2018 г. опубликованы рекомендации (в виде «дерева решений»), основанные на консенсусе экспертов в отношении показаний к переливанию эритроцитов и приоритетов исследований в области переливания крови у детей в критическом состоянии. Эксперты сосредоточились на 9 конкретных популяциях детей в критическом состоянии: общее состояние, дыхательная недостаточность, негеморрагический шок, неопасное для жизни кровотечение или геморрагический шок, острая черепно-мозговая травма, приобретенный/врожденный порок сердца, серповидноклеточная анемия/онколо-гия/трансплантация, экстракорпоральная мембранная оксигенация/вентрикулярная помощь/заместительная почечная поддержка и альтернативная обработка донорской крови [11]1.

Цель работы : оценить изменение знаний о назначении переливания эритроцитов детям в течение 15 лет.

Методы

Воспроизвели модель исследования [12] с оригинальным опросником, состоящим из двух частей. В первой части описаны четыре сценария (клинические ситуации): 1) ребенок после ортопедической операции со стабильным дыханием и гемодинамикой; 2) ребенок с острым респираторным дистресс-синдромом, стабильной гемодинамикой, гипоксемией и вентиляционной поддержкой; 3) ребенок после кардиохирургической операции, со стабильным дыханием и инотропной поддержкой; 4) ребенок с сепсисом, с нестабильной гемодинамикой. Для каждой ситуации предложено указать уровень гемоглобина, при котором нужно переливать эритроциты, а также объем переливаемых эритроцитов.

Во второй части опросника предложено указать врачебную специальность и стаж работы специалиста, заполнившего опросник.

Получены ответы от 110 специалистов (группа исследования), которые сопоставили с ответами 134 коллег 15-летней давности [8].

Результаты оценили методами описательной статистики при уровне значимости p<0,05.

Результаты

При определении показаний к переливанию эритроцитов ребенку после ортопедической операции со стабильным дыханием и гемодинамикой (сценарий 1) в группе исследования не полагает целесообразным переливать эритроциты при концентрации гемоглобина более 70 г/л на 18,2% больше врачей, чем в группе сравнения (χ2 = 7,39; отношение шансов (ОШ) = 2,17, 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,24 до 3,83), p<0,01) (Рис. 1).

При лечении ребенка с острым респираторным дистресс-синдромом, стабильной гемодинамикой, гипоксемией и вентиляционной поддержкой (сценарий 2) в группе исследования не полагает целесообразным переливать эритроциты при концентрации гемоглобина более 80 г/л на 33,0% больше врачей, чем в группе сравнения (χ2 = 26,35; ОШ = 3,98, 95% ДИ от 2,32 до 6,82, p<0,001).

У ребенка после кардиохирургической операции, со стабильным дыханием и инотропной поддержкой (сценарий 3) целевую концентрацию гемоглобина более 90 г/л в группе исследования полагает целесообразным поддерживать на 18,3% больше врачей, чем в группе сравнения (χ2 = 8,18; ОШ = 2,53, 95% ДИ от 1,32 до 4,88, p<0,01).

Аналогичную тактику трансфузионной терапии у ребенка с сепсисом, с нестабильной гемодинамикой (сценарий 4) в группе сравнения предпочитают на 45,2% больше врачей, чем в группе сравнения (χ2 = 51,67; ОШ = 10,63, 95% ДИ от 5,22 до 21,67, p<0,01).

При определении дозы переливания эритроцитов ребенку после ортопедической операции со стабильным дыханием и гемодинамикой (сценарий 1) в группе исследования предпочли переливать эритроциты в дозе 10 мл/кг на 25,8% больше врачей, чем в группе сравнения (χ2 = 15,63; ОШ = 2,9, 95% ДИ от 1,7 до 4,94), p<0,001) (Рис. 2).

В 2008 г. дозу переливания эритроцитов с острым респираторным дистресс-синдромом, стабильной гемодинамикой, гипоксемией и вентиляционной поддержкой (сценарий 2) в объёме 20 мл/кг выбрали 15,7% врачей, а в 2023 — ни одного.

Так же значимо на 8,2% реже врачи группы исследования выбирали максимальную дозу эритроцитов (20 мл/кг) для переливания ребенку после кардиохирургической операции, со стабильным дыханием и инотропной поддержкой (сценарий 3).

■ I 2023 I I 2008

А

Il 11.11

Рис. 2. Доза переливания эритроцитов детям в 4 сценариях (клинических ситуациях): А — ребенок после ортопедической операции со стабильным дыханием и гемодинамикой; Б — ребенок с острым респираторным дистресс-синдромом, стабильной гемодинамикой, гипоксемией и вентиляционной поддержкой; В — ребенок после кардиохирургической операции, со стабильным дыханием и инотропной поддержкой; Г — ребенок с сепсисом, с нестабильной гемодинамикой. По оси Х — объем дозы эритроцитов, мл/кг; по оси Y — доля врачей, выбравших эту дозу.

Рис. 1. Целевая концентрация гемоглобина для переливания эритроцитов детям в 4 сценариях (клинических ситуациях): А — ребенок после ортопедической операции со стабильным дыханием и гемодинамикой; Б — ребенок с острым респираторным дистресс-синдромом, стабильной гемодинамикой, гипоксемией и вентиляционной поддержкой; В — ребенок после кардиохирургической операции, со стабильным дыханием и инотропной поддержкой; Г — ребенок с сепсисом, с нестабильной гемодинамикой. По оси Х — концентрация гемоглобина, г/л; по оси Y — доля врачей, выбравших эту целевую концентрацию гемоглобина.

I I 2008

В 2023 г. для трансфузионной терапии у ребенка с сепсисом, с нестабильной гемодинамикой (сценарий 4) в группе исследования большинство врачей предпочитают дозу 15 мл/кг — на 18,2% чаще, чем врачи группы сравнения (χ2 = 8,0; ОШ = 2,12, 95% ДИ от 1,25 до 3,57, p<0,01).

Об изменениях знаний по трансфузиологии свидетельствуют и различия обобщенной позиции: суммарно во всех смоделированных ситуациях врачи в 2023 г. назначили бы трансфузию:

• а)    при концентрации гемоглобина выше 90 г/л — в 10,7% случаев, а в 2008 — в 36,5% (χ² = 83,08; ОШ = 0,21, 95% ДИ от 0,15 до 0,3, p<0,001),

• б)    в максимально предложенной дозе (20 мл/кг) л — в 5,4% случаев, а в 2008 — в 17,6% (χ² = 32,79; ОШ = 0,27, 95% ДИ от 0,17 до 0,43, p<0,001).

Несмотря на увеличение приверженности к ограничительной тактике переливания эритроцитов, обращает на себя внимание гетерогенность ответов опрошенных специалистов: доля максимально частых ответов о пороговом уровне гемоглобина в разных сценариях колебалась от 29,8 до 75,5% (в 2008 г. — от 24,6 до 57,3%).

Ограничение настоящего исследования: в обеих вопросах принимали участие врачи, переливающие кровь детям, однако комплектование групп проходило произвольно.

Заключение

По результатам 2 опросов врачей о пороговом уровне гемоглобина для назначения компонентов крови и дозе эритроцитов, переливаемых детям, выполненных в 2008 и 2023 гг. установлено, что изменения знаний о переливании крови детям увеличивают приверженность врачей к ограничительной тактике трансфузий эритроцитов. Гетерогенность ответов опрошенных специалистов обусловливает необходимость совершенствования образовательной деятельности в сфере клинической трансфузиологии [13; 14].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).