О рецидивах заболевания и качестве жизни пациентов после операций устранения грыж передней брюшной стенки с использованием биологически активного хирургического шовного материала

Заболеваемость населения грыжами живота составляет от 3 до 7% [1–9]. Из общего числа операций в хирургических стационарах 10–21% приходится на герниопластику [10–12].

Внедрение в клиническую практику новых прогрессивных (в частности, протезирующих) методик устранения грыж передней брюшной стенки расширило спектр выполняемых операций и обеспечило уменьшение количества рецидивов. Однако при этом обнажилась новая проблема, характерная для хирургии имплантатов, – увеличение частоты местных послеоперационных осложнений. Большая часть этих осложнений обусловлена развитием инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) или сопровождается ею [12–16]. По сводным данным, ИОХВ составляет около 14% от всех послеоперационных осложнений, не имея тенденции к снижению [9, 14, 17]. ИОХВ удлиняет сроки лечения и существенно ухудшает результаты операций [10, 18, 19]. Герниопластики с использованием собственных тканей (аутопластические методики) наряду с развитием ИОХВ нередко осложняются абдоминальным компартмент-синдромом и, как правило, характеризуются высоким процентом возврата заболевания [1, 4, 15, 18, 20, 21]. Отрицательными сторонами аутопластических методик, кроме развития раневых осложнений, являются нестабильность

ния Бологовской Центральной районной больницы Тверской области. В качестве биологически активного хирургического шовного материала при выполнении операций использовалась крученая поликапроамидная нить с оболочкой из сополиами-да, в состав которой включался антибиотик доксициклин. Данный шовный материал разработан во Всероссийском научноисследовательском институте синтетических волокон (ФГУП «ВНИИСВ») с участием сотрудников кафедры общей хирургии Тверской государственной медицинской академии и в настоящее время выпускается серийно под названием «Никант». Исследовались вопросы применения указанной нити при гер-ниопластике с помощью: 1) местных тканей и 2) эндопротеза (сетчатого имплантата из полипропилена «Эсфил» производства ООО «Линтекс», Санкт-Петербург). В исследование были включены пациенты, перенесшие плановые хирургические вмешательства, и оперированные по поводу ущемленных грыж. Всего за период с января 2008 г. по январь 2011 г. операции выполнены 197 пациентам с грыжами передней брюшной стенки (паховыми, бедренными, пупочными, белой линии живота, вентральными, послеоперационными), из них 161 – в плановом порядке и 36 – в экстренном (по поводу ущемленных грыж). Выбор способа герниопластики был индивидуален в каждом конкретном случае и зависел от степени разрушения опорных структур передней брюшной стенки и размеров грыжи. У 127 больных применены аутопластические методики, у 70 – протезирующие. В зависимости от вида используемого шовного материала пациенты были разделены на две группы; в основную группу вошли 86 больных, у которых операция осуществлялась с помощью биологически активного шовного материала «Никант», контрольная группа состояла из 111 пациентов, оперированных с применением обычных шовных материалов (инертных в биологическом отношении). Средний возраст больных составил: при плановой герниопластике в основной группе – 58,1±1,8 лет, в контрольной – 58,8±1,4 (Р > 0,05 ); при экстренной герниопластике в основной группе – 63,3±3,9 лет, в контрольной – 62,5±3,6 (Р > 0,05 ).

Распределение больных по способу устранения грыжи представлено в табл. 1, 2.

Приведенные в таблицах данные свидетельствуют о сопоставимости основной и контрольной групп.

Сроки наблюдения больных после операции составили от одного года до трех лет.

Диагноз рецидива грыжи ставился на основании клинических данных.

КЖ пациентов исследовалось при помощи русскоязычной версии опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Изучались следующие критерии качества жизни: физическая работоспособность (ФР), физическое состояние (ФС), болевой синдром (БС), общее здоровье (ОЗ), энергичность (Эн), социальная роль (СР), эмоциональное состояние (ЭС), психическое здоровье (ПЗ). Показатели ФР, ФС, БС, ОЗ характеризовали физическое здоровье, показатели Эн, СР, ЭС, ПЗ – психическое здоровье пациентов. Вычислялись также интегральные

Таблица 1

Распределение больных по способу герниопластики (плановая операция)

Вид герниопластики	Основная группа абс. (%)	Контрольная группа абс. (%)	Р
Аутопластика	43 (65,2%)	64 (67,4%)	Р> 0,05
Протезирующая пластика	23 (34,8%)	31 (32,6%)	Р> 0,05
Всего	66 (100%)	95 (100%)

Таблица 2

Распределение больных по способу герниопластики (экстренная операция)

Вид герниопластики Основная группа абс. (%) Контрольная группа абс. (%) Р Аутопластика 10 (50%) 10 (62,5%) Р> 0,05 Протезирующая пластика 10 (50%) 6 (37,5%) Р> 0,05 Всего 20 (100%) 16 (100%) показатели качества жизни: общий (ИПКЖ), физического здоровья (ИПКЖ-ФЗ), психического здоровья (ИПКЖ-ПЗ). Исследование качества жизни проводилось перед операцией и в сроки 1, 6 и 12 месяцев после нее путем самостоятельного заполнения опросника пациентами, либо путем заполнения его лечащим врачом при личном контакте с больным или по телефону (интервью).

Статистическая обработка полученных цифровых данных осуществлялась с использованием программы STATISTICA 5.0. Для описания групп при правильном распределении применялось среднее значение и стандартное отклонение. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. В отдельных случаях с этой целью использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при Р<0, 05.

Результаты и обсуждение

В табл. 3 представлены данные о рецидивных грыжах, обнаруженных у больных в отдаленные сроки после выполненных операций.

Рецидив грыжи у больных основной группы после гернио-пластики местными тканями с использованием биологически активного шовного материала возник в 3 (5,6%) наблюдениях, а после аналогичных операций, выполненных с помощью обычных хирургических нитей, – в 10 (13,5%) (Р<0,05). После гер-ниопластики сетчатым имплантатом при использовании для его фиксации биологически активного шовного материала рецидивов заболевания не было зафиксировано. Среди больных, у которых фиксация эндопротеза осуществлялась с помощью инертного в биологическом отношении шовного материала, рецидив грыжи возник в 2 (6,0%) случаях (Р<0,01).

Таблица 3

Рецидивы грыжи у оперированных больных

Рецидивы	Аутопластика		Эндопротезирование		Всего абс. (%)
	Основная группа абс. (%)	Контрольная группа абс. (%)	Основная группа абс. (%)	Контрольная группа абс. (%)
Рецидивы у больных с ранними осложнениями	1 (1,9%)*	8 (10,8%)	0 (0%)*	2 (6%)	11 (5,6%)
Рецидивы у больных без ранних осложнений	2 (3,8%)*	2 (2,7%)	0 (0%)	0 (0%)	4 (2%)
Общее число больных с рецидивами	3 (5,6%)*	10 (13,5%)	0 (0%)*	2 (6%)	15 (7,6%)

Примечание: * – Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

В группе аутопластических методик закрытия грыжевых дефектов в обеих группах число случаев рецидива составило 13. У большинства их этих больных (у 9) в раннем послеоперационном периоде отмечались раневые осложнения, преимущественно в виде ИОХВ. В группе пациентов, оперированных с применением протезирующих методик, всем случаям рециди-вирования предшествовали какие-либо раневые осложнения. Причиной рецидива, с наибольшей вероятностью, явилась ИОХВ, поскольку вариант миграции имплантата и его раннее сморщивание были исключены после ультразвукового исследования области операции.

Результаты исследования качества жизни больных до операции представлены в табл. 4. Как в основной, так и в контрольной группах значения показателей качества жизни по всем изученным критериям были практически одинаковыми, что нашло свое подтверждение при статистической обработке (Р>0,05).

Показатели КЖ основной и контрольной групп через 1 месяц после оперативного вмешательства представлены в табл. 5. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что значения КЖ через 1 месяц после операции по всем критериям в основной группе больных оказались более высокими, чем в контрольной группе. Достоверными были различия показате- лей ФР (Р<0,01), ОЗ, Эн, ЭС, ПЗ, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ, ИПКЖ-ПЗ (Р<0,05).

Таблица 6 отражает показатели КЖ основной и контрольной групп через 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Выявлено, что параметры КЖ в указанный срок по всем критериям продолжают оставаться более высокими в основной группе больных, а такие из них, как ФР, ФС, Эн, ЭС, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ, ИПКЖ-ПЗ достоверно отличаются от аналогичных показателей в контрольной группе (Р<0,05).

Показатели КЖ основной и контрольной групп через 12 месяцев после операции показаны в табл. 7.

Как видно из представленных цифровых данных, показатели КЖ на обсуждаемом этапе наблюдения в основной группе продолжали превышать аналогичные показатели в контрольной группе. Достоверно более высокими были Эн (Р<0,01), ФС, ОЗ, ИПКЖ, ИПКЖ-ПЗ (Р<0,05).

Таким образом, на протяжении всего первого года после операции пациенты основной группы оценивали качество своей жизни более высоко, чем пациенты контрольной группы, что является одним из весомых аргументов в пользу применения при герниопластике биологически активного шовного материала.

Таблица 4

Качество жизни больных до операции

Группа	Показатель в баллах (M±m)
	ФР	ФС	БС	ОЗ	ЭН	СР	ЭС	ПЗ	ИПКЖ	ИПКЖ-ФЗ	ИПКЖ-ПЗ
Основная	74,2±2,7	47,3±4,6	58,8±2,2	54,7±2,3	65,9±1,6	67,2±2,3	52,0±4,4	66,0±1,6	60,8±2,2	58,8±2,5	62,8±2,0
Контрольная	67,3±2,6	51,1±3,6	63,1±2,0	60,4±1,9	65,1±1,5	68,9±1,8	54,7±3,8	65,3±1,7	62,1±1,6	60,3±1,7	63,5±1,8
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05

Таблица 5

Качество жизни больных основной и контрольной групп через 1 месяц после операции

Группа	Показатель в баллах (M±m)
	ФР	ФС	БС	ОЗ	ЭН	СР	ЭС	ПЗ	ИПКЖ	ИПКЖ-ФЗ	ИПКЖ-ПЗ
Основная	69,4±2,3	44,5±3,9	56,1±1,8	58,8±2,1	68,4±1,4	66,2±2,1	51,6±4,3	69,8±1,8	60,6±1,8	57,2±1,9	63,4±1,8
Контрольная	55,9±2,5	39,1±2,9	53,0±1,6	55,9±2,5	62,4±1,5	63,5±1,8	38,8±3,2	64,1±1,7	55,9±2,5	55,9±2,5	57,2±1,7
Р	Р<0,01	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05

Таблица 6

Качество жизни больных основной и контрольной групп через 6 месяцев после операции

Группа	Показатель в баллах (M±m)
	ФР	ФС	БС	ОЗ	Эн	СР	ЭС	ПЗ	ИПКЖ	ИПКЖ-ФЗ	ИПКЖ-ПЗ
Основная	96,4±2,5	90,7±2,5	80,9±2,4	65,7±2,2	74,5±1,3	82,5±2,1	88,2±2,8	73,5±1,2	81,6±1,7	83,4±1,9	79,7±1,6
Контрольная	87,9±2,9	79,5±3,6	77,5±2,4	62,6±2,1	67,3±1,7	76,8±1,9	75,7±3,6	69,5±1,7	74,5±2,2	76,8±2,2	72,3±2,2
Р	Р<0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05

Таблица 7

Качество жизни больных основной и контрольной групп через 12 месяцев после операции

Группа	Показатель в баллах (M±m)
	ФР	ФС	БС	ОЗ	Эн	СР	ЭС	ПЗ	ИПКЖ	ИПКЖ-ФЗ	ИПКЖ-ПЗ
Основная	99,8±2,4	92,4±3,0	89,2±2,0	70,0±2,0	77,8±1,3	89,2±1,9	89,8±3,1	75,3±1,3	85,4±1,9	87,9±2,1	83,0±1,7
Контрольная	93,4±2,6	86,5±2,1	86,5±2,4	62,6±2,1	64,1±1,9	84,7±1,8	84,1±3,2	71,8±1,5	79,7±1,9	81,8±2,3	77,7±1,7
Р	Р>0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р<0,01	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р<0,05

Величины ИПКЖ в основной группе выросли с 60,8±2,2 баллов в дооперационном периоде до 87,9±2,1 баллов через 12 месяцев после операции (Р<0,01), а в контрольной группе – соответственно с 62,1±1,6 до 79,7±1,9 баллов (Р<0,01), т.е. статистически достоверный рост этих показателей отмечен в обеих группах.

Изменения ИПКЖ больных основной и контрольной групп в зависимости от времени, прошедшего с момента операции, отражены на диаграмме (рис. 1). Диаграмма показывает, что улучшение КЖ у оперированных больных в основной группе наступает заметно быстрее, чем в контрольной .

Приведенные данные свидетельствуют о позитивном влиянии использования биологически активного шовного материала на качество жизни оперированных больных. Это влияние наиболее выражено спустя 1 и 6 месяцев после операции. В дальнейшем отмечается тенденция к выравниванию показателей КЖ в анализируемых группах больных. Однако, судя по по-

Рис. 1. Динамика интегрального показателя качества жизни больных основной и контрольной групп лученным данным, и через 12 месяцев после операции качество жизни пациентов в основной группе оказывается лучшим, чем в контрольной.

Полагаем, что полученные нами результаты следует связать с положительным действием биологически активных нитей на течение раневого процесса, обеспечивающим благоприятные условия для заживления тканей в зоне хирургического вмешательства.

Выводы

• 1.    Выполнение герниопластики при грыжах передней брюшной стенки с помощью биологически активных нитей позволяет снизить частоту развития рецидивов заболевания.

• 2.    Качество жизни больных на протяжении первого года после хирургического вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки лучше у тех из них, кто был оперирован с применением биологически активного шовного материала.

• 3.    Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности использования биологически активного (антимикробного) шовного материала при проведении операций устранения грыж живота.