О судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью при переломах костей, составляющих локтевой сустав

Нормативно-правовым документом, регламентирующим, в настоящее время профессиональную судебно-медицинскую деятельность в Российской Федерации, является приказ Минздав-соцразвития России №194 от 24.04.08. В настоящем приказе указаны критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Согласно данному приказу, к тяжелой степени вреда, причиненного здоровью, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности — не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи в отношении переломов костей, составляющих локтевой сустав, относят следующие повреждения:

— 6.11.2. открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

— 6.11.3. открытый или закрытый переломовывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (переломовывих Монтеджи) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (переломовывих Галеацци).

Указанные пункты настоящего документа вызвали немало критики в открытой печати, с предложением уточнения понятия «перелом костей, составляющих локтевой сустав» [1]. Однако рассматривая возможный объем и характер повреждений костей, составляющих локтевой сустав с клинико-экспертной точки зрения возникает еще ряд существенных вопросов.

Почему отсутствуют указание на наличие или отсутствие смещения отломков при переломах костей, составляющих локтевой сустав? В перечислении переломовывихов указаны лишь повреждения Галеацци и Монтеджи, в то время как другие тяжелые переломовывихи Мальгеня, Брехта, Эссекс-Лопрести, не входящие в эту группу, но приводящие также с тяжелым последствиям, как и указанные повреждения, не учитываются, что вызывает много споров в оценке тяжести повреждений этой области. Например, так называемая «ужасная» триада локтевого сустава (вывих или подвывих костей предплечья кзади с переломом венечного отростка и головки лучевой кости), результаты лечения которой неудовлетворительные из-за рецидивирующей нестабильности и развития раннего посттравматического артроза.

В критериях полностью отсутствует квалификация вреда здоровью при переломах в области мыщелков плечевой кости при внутрисуставном характере повреждения, которые также относятся к наиболее тяжелым по функциональному результату восстановления локтевого сустава. Однако вред здоровью (ВЗ) при переломах головки плеча или анатомической и хирургической шейки, которые в функциональном плане являются более благоприятной травмой, относят к тяжкому (6.11.1).

Частично ответы на поставленные вопросы уже рассмотрены в дефинициях, даются достаточно полные пояснения от-

носительно тяжелых внутрисуставных переломов мыщелков плечевой кости [2]. Нужно отметить, что авторы дефиниций во многом правы: привлечение для проведения экспертной оценки клинициста травматолога, знание анатомо-морфологических особенностей локтевого сустава позволяет дать точную оценку ВЗ в результате травмы в области локтевого сустава, но в некоторый ситуациях даже совместная работа клинического и судебно-медицинского эксперта может привести к ошибочным заключениям [3].

На базе ГКБ №1 и ГКБ №64 г. Москвы выполнено большое клиническое исследование по клинико-экспертной оценке повреждений в области локтевого сустава. Проведен анализ повреждений и результатов лечения 82 пострадавших с переломовывихами костей предплечья, находившихся на лечении с 2001 по 2013 гг. Большая часть лица трудоспособного возраста — 72,6%. Пациенты мужского пола составили 60,8% пострадавших. Исследование именно этой группы пациентов не случайно. Во-первых, локтевой сустав являются одним из наиболее стабильных суставов скелета человека, представляющий собой сложный анатомо-биомеханический комплекс суставных поверхностей проксимальных отделов плечевой, локтевой и лучевой костей с совокупностью капсульно-связочного аппарата. Лечение переломов костей, составляющих локтевой сустав, сопровождается неблагоприятными исходами более чем в 50% случаев, особенно это касается переломовывихов в локтевом суставе; во-вторых – в различных травматологических школах существует много разногласий относительно показаний и противопоказаний к оперативному или консервативному лечению, по некоторым повреждениям нет единых методик остеосинтеза, порочные способы трансартикулярной фиксации и дефекты в выполнении оперативных вмешательств приводят еще к более грубым функциональным нарушениям; в-третьих, существующие методики оценки результатов лечения во многом не удовлетворяют, так как в них не предусмотрено определение нестабильности локтевого сустава, комплексной оценки силовых характеристик кисти, сгибательно-разгибательных и ротационных движений предплечья; в-четвертых, сохраняется проблема судебно-медицинской оценки исходов лечения в зависимости от тяжести и характера травматического повреждения в области локтевого сустава [4].

Переломовывихи костей предплечья настолько сложны, что с трудом поддаются даже общепринятой в травматологии классификации переломов AO/ASIF [Мюллер]. Поэтому, в исследовании мы классифицировали их исходя из повреждений компонентов стабильности локтевого сустава. На основании чего определены следующие типы переломовывихов костей предплечья: переломовывихи типа Монтеджи и «эквивалентные» Монтеджи (повреждение как костных, так и связочных стабилизаторов), переломовывихи Мальгеня (доминирует повреждение костных стабилизаторов), вывихи костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава (доминирует повреждение мягкотканых стабилизаторов).

По механизму травмы пациенты распределились следующим образом: прямая травма предплечья: удар по предплечью — «парирующий перелом» — 6 пострадавших; высокоэнергетическая травма (кататравма, автоавария) — 21, при этом вывиху головки лучевой кости способствует рефлекторное сокращение двуглавой мышцы плеча, смещающей лучевую кость проксимально; 17 — травма в результате падения на ладонь (теория непрямого механизма травмы), где перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости объясняют падением на ладонь выставленного и пронированного предплечья с одновременной ротацией тела относительно оси верхней конечности; у 38 пострадавших — прямой механизм травмы — падение на локтевой сустав.

Использованы следующие методы диагностики повреждений:

• 1.    Клинический метод. Клиническая картина при переломовывихах типична: на фоне выраженного болевого синдрома и значительной деформации предплечья с нарушением контуров в области локтевого сустава (треугольника Гюнтера) отмечается резкое ограничение активных движений, а при попытке пассивных движений отмечается пружинящее сопротивление. Рентгенологический метод выполнен в 100% случаев (74 пациентам). Снимки выполнялись в двух стандартных проекциях прямой и боковой. Однако необходимо отметить, что в результате вынужденного положения данный метод не позволяет определить всю степень внутрисуставного повреждения.

• 2.    КТ исследование с 3D-реконструкцией является необходимым не только для определения дальнейшей тактики оперативного лечения при внутрисуставных повреждениях в области локтевого сустава, но и для диагностической характеристики повреждения. Данный вид исследования выполнен 51 пострадавшего (63,3%). Показания: наличие переломовывиха с переломом одной из костей, составляющих локтевой сустав.

• 3.    МРТ локтевого сустава как основной визуализирующий метод для выявления повреждения стабилизаторов локтевого сустава. Данный метод применен в 9 случаях.

Методы лечения. Консервативный метод лечения в виде иммобилизации задней гипсовой лонгетой применен у 29 пациентов (36,6%).

Оперативные методы лечения, включая пострадавших, освидетельствованных в бюро по поводу травмы локтевого сустава, применены в 42 случаях (63,4%).

Результаты исследования показывают, что даже при выполнении оперативного лечения число осложнений и дефектов оперативного лечения значительны и составляют 24,3%.

Отдаленные результаты лечения оценивали через 10– 12 мес. после травмы. За этот период в большинстве случаев происходило восстановление функции поврежденной конечности, были четкие рентгенологические признаки сращения перелома. Срок консолидации переломов костей предплечья составил в среднем 8,95±3,88 недель (диапазон 4–16 нед.).

Как показали исследования, наиболее оптимальным для использования в клинической практике оценки результатов остаточной функции локтевого сустава является индекс работы локтевого сустава по Broberg и Morrey, так как в них отражены не только объем движений, но и наличие болевых ощущений, нестабильности, силовых характеристики верхней конечности (табл. 1).

Таблица 1

Оценка результатов с помощью индекса Broberg и Morrey

Показатель	Градация оценки	Баллы
1. Амплитуда сгибания-разгибания	1 °	0,2
	135 ° и более	27
2. Амплитуда пронации	1 °	0,1
	60 ° и более	6
3. Амплитуда супинации	1 °	0,1
	60 ° и более	6
4. Сила	Нет потери	20
	Слабая потеря	13
	Умеренная потеря	5
	Тяжелая потеря	0
5. Стабильность локтевого сустава	Стабилен	5
	Слабая нестабильность	4
	Умеренная	2
	Сильная	0
6. Боль	Нет	35
	Слабая	28
	Умеренная	15
	Сильная	0

Таким образом, согласно данной шкале отличный результат исчисляется суммой баллов, равной 95–100, хороший — 80–94, удовлетворительный — 60–79, неудовлетворительный — 0–59.

Амплитуду движения в локтевом суставе измеряли с помощью угломера по стандартной методике, а результат определяли в градусах, при этом оценивали сгибательно-разгибательные и пронационно-супинационные движения. Объем движений в локтевом суставе в норме: сгибание — 30–45°; разгибание — 175–180°. Измерение амплитуды вращательных движений производится от 0° (положения среднего между пронацией и супинацией). При этом рука должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90–100°.

С точки зрения судебно-медицинской экспертизы процент стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травма, отравлений и других последствий воздействия внешних причин в правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется по соответствующим параметрам. В отношении локтевого сустава оценивается:

— Пункт 76. Болтающийся локтевой сустав в результате резекции суставной поверхности плечевой и локтевой кости, с утратой трудоспособности на правую и левую руку соответственно 50% и 40%.

— Пункт 77. Костный анкилоз в функционально выгодном и невыгодном положении в зависимости от угла положения — меньше 60 или больше 900 (что составляет в процентном отношении стойкой утраты трудоспособности соответственно 35% и 30%; 40% и 35% на правую и левую руку).

— Пункт 78. Ограничение движений в локтевом суставе (контрактуры). Контрактура оценивается как умеренно выраженная, если сгибание составляет 50-60 ° ; разгибание 170-160 ° (процент стойкой утраты трудоспособности 10% и 10% на правую и левую руку соответственно); значительно выраженное: сгибание — 65–90°; разгибание — 155–140° (20% и 15% на правую и левую руку соответственно); резко выраженное: от 95° до 135° (30% и 25% на правую и левую руку соответственно).

При этом супинационно-пронационные движения при оценке локтевого сустава не учитываются. Данный вид движения согласно правилам учитывается при оценке нарушений функции предплечья. Умеренное ограничение нарушение движений в лучезапястном и локтевом суставах, ограничение супинации и пронации от 45° до 60° (15% и 10% утраты трудоспособности на правую и левую руку соответственно); умеренное ограничение движений в одном из суставов (лучезапястном или локтевом) и значительное в другом, ограничение супинации и пронации от 25° до 40° (20% и 15% утраты трудоспособности на правую и левую руку соответственно); значительное ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах или умеренное ограничение движений в одном из них и резкое в другом, ограничение супинации и пронации от 0° до 20° (25% и 20% утраты трудоспособности на правую и левую руку соответственно); значительное ограничение движений в одном из суставов (лучезапястном или локтевом) и резкое в другом (30% и 25% утраты трудоспособности на правую и левую руку соответственно); резкое ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах (35% и 30% утраты трудоспособности на правую и левую руку соответственно). Если при судебномедицинской экспертизе будет установлено, что травма предплечья повлекла за собой ограничение движений в одном из суставов (лучезапястном или локтевом), процент стойкой утраты общей трудоспособности определяется в соответствии с критериями нарушений функций соответственно в локтевом и лучезапястных суставах. Таким образом, если говорить о медикоэкспертных оценках результатов лечения повреждений локтевого сустава, то отличный результат — это отсутствие утраты трудоспособности, хороший соответствует умеренно выраженной контрактуре, удовлетворительный — значительной контрактуре, неудовлетворительный — резко выраженной контрактуре.

Проведено сравнение функционального результата лечения на основании оценки результатов с помощью индекса Broberg и Morrey и таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. Сравнение представлено в таблице 2.

Приведенные в таблице сведения демонстрируют, что по клиническим оценкам процент отличных и хороших результа-

Таблица 2

Медико-экспертное сравнение результатов лечения

Результат	с помощью индекса Broberg и Morrey		таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности
	число больных		число больных
	абс.	%	абс.	%
отличный	15	18,3	23	28,0
хороший	17	20,7	27	32,9
удовлетворительный	39	47,6	25	30,5
неудовлетворительный	11	13,4	7	8,6
всего:	82	100	82	100

тов лечения меньше, а, удовлетворительных и неудовлетворительных больше, чем при оценке, выполненной на основании «Правил». Отчасти объясняется это тем, что клинические оценки включали наличие болевого симптома и силовые характеристики конечности, что не подлежит судебно-медицинскому анализу. Конечно, нельзя не согласиться, что боль понятие субъективное и судебно-медицинской оценке не подлежит, силу конечности также объективно трудно проверить, так как ее легко симулировать. Однако в правилах не отмечен такой признак, как амиотрофические изменения, что является морфологическим проявлениям снижения мышечной силы конечности и подтверждается объективными методами исследования (антропометрия).

Пострадавший Б., 45 лет. Травма в результате дорожнотранспортного происшествия (наезд автомобиля). Диагноз клинический: многооскольчатый перелом головки лучевой кости с полным задним вывихом правого предплечья (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма                  Рис. 2. Рентгенограммы пострадавшего Б., до операции             пострадавшего Б. после трансартикулярной фиксации спицами

Пациенту в срочном порядке выполнено оперативное лечение: вправление вывиха предплечья, резекция головки лучевой кости, трансартикуляная фиксация локтевого сустава тремя спицами в положении сгибания 900 и фиксация задней гипсовой лонгетой (рис. 2). Через 2 недели спицы были удалены, гипсовая иммобилизация продолжена до 3,5 недель (рис. 3).

Рис. 3. рентгенограмма пострадавшего Б., после оперативного лечения

Пострадавшему проводилась судебно-медицинская экспертиза через 6 недель с момента травмы с привлечением клинициста травматолога. При объективном осмотре пострадавший предъявлял жалобы на боли, ощущение «хруста» в локтевом суставе. Функциональный результат согласно «Правилам» оценен как наличие значительной контрактуры в локтевом суставе: объем сгибания 70 ° , разгибания 140 ° , ограничение супинации и пронации до 20 ° . Объем окружности плеча в средней трети справа 26 см, слева 28 см, что свидетельствует о амиотрофии. Общая утрата трудоспособности по таблице составила 20%. Функциональный результат согласно индексу Broberg и Morrey оценен как неудовлетворительный (58 баллов).

С точки зрения клинико-экспертной оценки данное повреждение относится к наиболее тяжелым травмам в локтевом суставе, так как имеется не только многооскольчатый перелом головки лучевой кости, но и разрыв медиальной коллатеральной связки и, как следствие, высокий риск развития рецидивирующей или хронической нестабильности локтевого сустава. Выбранный метод лечения является порочным, так как головка лучевой кости выполняет важную роль стабилизирующей структуры при вальгусной нагрузке на предплечье, что подтверждено контрольными рентгенограммами (рис. 3) на которых отчетливо виден, сохраняющийся подвывих в суставе. По данным многих зарубежным и отечественных исследователей, рецидив вывиха происходит в 62% случаев после резекции головки луча, развитие тяжелых остеоартритов — в 12 из 19 локтевых суставов, перенесших резекцию головки лучевой кости после вывиха костей предплечья с сопутствующим переломом головки лучевой кости [5]. Таким образом, головка лучевой кости, если возможно, должна быть сохранена. Если, как в данной ситуации, устойчивая ее анатомическая репозиция невозможна, то необходимо выполнение артропластики или использование эндопротеза головки лучевой кости [6].

НЕОБХОДИМОЕ ДОПОЛНЕНИЕ: ПРОТОКОЛЫ, ОТЧЕТЫ, ОТЗЫВЫ, РЕЦЕНЗИИ

Таким образом, проблема переломовывихов в локтевом суставе остается наиболее актуальной не только с точки зрения клинической практики, но и судебно-медицинской экспертизы, что требует дальнейшего исследования и анализа.