О трудностях диагностики неходжкинских лимфом щитовидной железы

Клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан, г. Казань

Лимфопролиферативные злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 2-8 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы [4, 7, 8,13, 14, 16]. К лимфоидным неоплазиям, по классификации лимфоидных неоплазийВОЗ (1997 г.), в основу которой положена REAL-классификация, относятся В-, Т- и NK-клеточные опухоли и лимфо-маХоджкина (лимфогранулематоз) [8,11,12]. В настоящее время для неходжкинских лимфом и лимфогранулематоза нет разработанной TNM классификации. Международный противораковый союз рекомендует применение классификации Ann Arbor в модификации как для лимфогранулематоза [6].

Поражение щитовидной железы может быть начальным и единственным проявлением лимфоидной неоплазии. Болеют чаще женщины старше 60 лет. Лимфома образует крупные опухоли, в 2-4 раза увеличивающие объем щитовидной железы и занимающие всю железу или ее часть [5,13]. У больных развивается, как правило, гипотиреоз. В процесс могут вовлекаться отдельные шейные лимфатические узлы. Диагностика лимфом щитовидной железы трудна. Дифференциальный диагноз проводят с анапластическим раком щитовидной железы, саркомой, аутоиммунным тиреоидитом [9]. Некоторые исследователи предлагают для диагностики лимфом щитовидной железы использовать иммуноцитохимическое исследование материала опухоли, полученного при тонкоигольной биопсии [1-3, 10, 15]. О трудностях диагностики лимфом щитовидной железы свидетельствуют следующие клинические наблюдения.

Больная К., 59 лет, обратилась в Клинический онкологический диспансер МЗ РТ 6 декабря 2002 г., с жалобой на наличие опухоли в области шеи справа, которую обнаружила сама. При осмотре в правой доле щитовидной железы определялся узел плотноватой консистенции диаметром до 3 см. При ультразвуковом исследовании было выявлено, что размеры правой доли щитовидной железы увеличены за счет гипоэхогенного неоднородного узла размером 23x21x28 мм. Лимфатические узлы шеи единичные: слева — до 10 мм, справа — до 5 мм.

Дважды проведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) узла правой доли щитовидной железы. Заключение первого цитологического исследования: немногочисленные распадающиеся голоядерные клетки и фрагменты клеток. Материал скуден. Заключение второго цитологического исследования: коллоид, клеточные элементы не найдены.

Больной поставлен диагноз узлового коллоидного зоба, назначена терапия левотироксином в дозе ЮОмкг и йодмарином в дозе 100 мкг в сутки. Рекомендован повторный осмотр через 3 мес.

При повторном осмотре (10.04.03) обращало на себя внимание увеличение узла правой доли щитовидной железы почти в два раза, при ультразвуковом исследовании левая доля щитовидной железы размером 20x8x8 мм. Правая доля замещена ги-поэхогенным образованием 52x37x33 мм, которое смещает магистральные сосуды, отмечается интимное прилежание к последним. В верхней трети шеи слева и справа определяются лимфати-ческиеузлы 15x6мм, эхогенность их снижена. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено. При рентгенографии легких и средостения: без патологии.

ТАПБ образования правой доли щитовидной железы. Цитологическое заключение: тяжи из крупных, анаплазированных, округлой и веретенообразной формы клеток. Лимфома (?) анапластический рак (?) щитовидной железы. Заключение цитологического исследования пунктата лимфатического узла шеи справа: гиперплазия лимфоидной ткани с распадом. Заключение иммуноцитохимическо-го исследования пунктата узла правой доли щито-

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №2 (14)

видной железы: лимфома (опухолевые клетки позитивны по общему лейкоцитарному антигену, негативны наЦКР-19 ихромогранин). От инцизионной биопсии больная отказалась. На основании обследования установлен следующий клинический диагноз: лимфома щитовидной железы (без уточнения цитогенеза), НЕ стадия.

Больной проведено б курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АСОР. При проведении 4-го курса ПХТ в августе 2003 г. у больной развился лейкоцитоз со сдвигам лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Для исключения лейкемизации была проведена стернальная пункция — костный мозг без патологии. При дальнейшем обследовании у больной был установлен диагноз острого тромбофлебита вен нижних конечностей и острого пиелонефрита, которые купированы с помощью симптоматических консервативных мероприятий.

После 6 курсов ПХТ наступила полная регрессия опухолевого узла, УЗИ щитовидной железы от 20.11.03: левая доля 19x11x8 мм, перешеек 3 мм, правая доля 10x9x6 мм, эхогенность железы снижена, лимфатические узлы в верхней трети шеи до 5 мм. При контрольном осмотре в марте 2004 г. признаков рецидива заболевания нет. Больная принимает левотироксин в дозе 100 мкг.

Больная Г., 54 лет, поступила в Клинический онкологический диспансер МЗ РТ 2.09.03 с подозрением на рак щитовидной железы. Узел в левой доле щитовидной железы обнаружен при профилактическом осмотре. Заключение цитологического исследования материала из узла левой доли: подозрение на рак. При системном обследовании метастазов не обнаружено.

9.09.03 выполнена тиреоидэктомия, биопсия паратрахеалъного лимфатического узла. Во время операции были проведены срочные морфологические исследования. Заключение интраоперационного цитологического исследования: аутоиммунный тиреоидит, трудно исключить злокачественную лимфому. Заключение срочного гистологического исследования: трудно дифференцировать между раком и злокачественной лимфомой. При повторном интраоперационном гистологическом исследовании высказано предположение о злокачественной лимфоме.

При плановом гистологическом исследовании с учетом данных иммуногистохимищ (опухолевые клетки с фенотипом CD20+, ОЛА + инфильтрируют фолликулы, остатки которых позитивны на

ЭМА, HKP-PAN; CD-3-негатив) установлен диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита с реактивной гиперплазией в паратрахеалъ-ном лимфатическом узле. Клинический диагноз: В-крупноклеточная лимфома щитовидной железы, IE стадия.

В послеоперационном периоде больной проведено б курсов ПХТ по схеме АСОР. Гипотиреоз компенсирован левотироксином в суточной дозе 100 мкг, легкий гипопаратиреоз — 1 таблеткой каль-ция-ДЗ в сутки. При динамическом наблюдении в течение 1 года признаков рецидива опухоли нет.

Таким образом, существенную помощь в диагностике лимфом щитовидной железы оказывает иммуноцитохимическое исследование, которое помогает установить диагноз, не прибегая к инцизионной биопсии. При трудностях дифференциальной диагностики лимфом щитовидной железы целесообразно применять и иммуногистохимическое исследование.