О возможностях некоторых высокотехнологичных инструментальных и лабораторных методов диагностики тромбоэмболических осложнений

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-072                                        

На сегодняшний день отсутствует ясность в следующих вопросах: Каковы диагностические возможности исследований, основанных на использовании современных достижений науки и техники? Речь идет об использовании высокотехнологичных, а, следовательно, высокорезультативных методах, причем, в селективном и комбинированном вариантах их применения. Возникает необходимость более целенаправленного анализа мнений специалистов и ученых по вопросу, касающегося возможностей ряда селективных и комбинированных высокотехнологичных инструментальных и лабораторных методов по оптимизации диагностики тромбоэмболических заболеваний. Цель исследования: обобщить мнения специалистов и ученых о тех или иных преимуществах и недостатках современных подходов при выявлении тромбоэмболических заболеваний.

Аналитический обзор и сопоставление методов выявления тромбоэмболии показал, что диагностика ТЭЛА проводится с селективным и комбинированным использованием ряда методов, а именно:

• 1.    Селективное применение: контрастной ангиопульмонографии; рентгеноконтрастной флебографии; венозной компрессионной ультрасонографии; дуплексного ультразвукового ангиосканирования с цветовым картированием; компьютерной томографии (КТ) с венографией.

• 2.    Лабораторное селективное исследование уровня D-димера в плазме крови: ферментная иммуносорбция на микропланшете; ферментная иммуносорбция на мембране; ферментная иммунофлюоресценция;количественный или полуколичественный метод агглютинации частиц латекса. Чувствительность качественного метода агглютинации частиц латекса составляет 69%, а специфичность — 99% [6].

• 3.    Комбинированное исследование уровня D-димера в цельной крови в сочетании: с КТ вен нижних конечностей при одном внутривенном введении контрастного вещества; с КТ с венографией при использовании одной внутривенной инъекции контрастного вещества; с ультразвуковым дуплексным ангиосканированием с использованием цветового картирования; с венозной компрессионной ультрасонографией; с рентгеноконтрастной флебографией [6, 7].

Следует начать с того, что, по мнению большинства исследователей, проблемы ТЭЛА – это во многом проблема раннего установления вероятного диагноза ТЭЛА [2, 4, 6]. Дело в том, что клиническая диагностика, то есть диагностика лишь на основании объективных либо субъективных признаков тромбоэмболического осложнения (ТЭО) малоэффективна [4]. Во-первых, это обусловлено тем, что проявления ТЭО крайне вариабельны. То есть клинические проявления неспецифичны. Во-вторых, как это бывает зачастую в клинической практике, признаки ТЭО смазаны в результате доминирования основной патологии. Между тем, абсолютное большинство исследователей признают тот факт, что неудовлетворительные результаты интенсивной терапии при ТЭО бывают обусловленными из-за запоздалой диагностики ТЭО. Вот почему, ранняя диагностика ТЭО представляет собой серьезную клиническую и научную проблему [2, 3-6].

Итак, одной из актуальных задач предупреждения причин послеоперационной летальности при ТЭО является раннее выявление и профилактика тромбозов на базе использования современных, высокотехнологичных методов инструментальной их ранней и достоверной диагностики.

Анализ показывает, что ежегодно ТЭО регистрируется у 40 человек на 100 тыс. населения [2]. По причинам внезапной смерти ТЭЛА занимает 3 место. При тромбоэмболии факторами риска вляются гиперкоагуляционные нарушения и отклонение от нормы режима возврата венозной крови. При этом симптомы ТЭЛА, как правило, неспецифичны [1].

Исследователи солидарны с тем утверждением, что патогенез ТЭЛА зависит от многих факторов, наиболее значимыми из которых являются — гиперкоагуляция, ДВС-синдром, эндотелиальная дисфункция и степень активности воспалительных процессов. Общеизвестно, что при тромбоэмболии образование внутрисосудистого субстрата (эмбола) лежит в основе резкого повышение концентрации биологически активных веществ в циркулирующей крови. В свою очередь, именно они обуславливают коллапс в большом круге кровообращения, а также генерализованный спазм артериол малого круга кровообращения (рефлекс Эйлера-Лильестранда) [3].

Специфика патогенеза ТЭЛА характеризуется развитием осложнений. В виду полиморфизма симптомов и скоротечности процесса возникают проблемы диагностического разрешения. По сводным данным, те или иные клинические признаки ТЭЛА появляются лишь тогда, когда окклюзия легочной артерии (ЛА) охватывает более 40-50% просвета.

Обзор показывает, что имеются достаточно большое количество различных инструментальных методов установления раннего диагноза ТЭЛА [4, 5]. Приведем наиболее часто применяемые способы инструментального выявления ТЭЛА:

• 1)    селективная контрастная ангиопульмонография;

• 2)    мультиспиральная компьютерная томография;

• 3)    спиральная КТ;

• 4)    КТ грудной клетки с КТ вен нижних конечностей;

• 5)    КТ с флебографией;

• 6)    вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия с использованием меченых микроагрегантов альбумина;

• 7)    электрокардиография (ЭКГ);

• 8)    эхокардиографии (ЭХК) – трансторакальной, трансэзофагеальной [4, 5] .

Ряд авторов считают, что наиболее информативным диагностическим исследованием является контрастная селективная ангиопульмонография. Данный метод основан на выявлении тромба в двух проекциях в виде дефекта наполнения или симптома ампутации ветви легочной артерии. Применительно к критически больным это метод имеет риск летального исхода 0,5% и осложнений 1% [4, 5].

Ряд авторов отдают предпочтение другому методу. По их мнению, при диагностике проходимости глубоких вен и коммуникантных вен от стопы до нижней полой вены лучший результат дает применение метода рентгеноконтрастной флебографии, при котором можно оценить причину отеков нижних конечностей и характер кровотока [4, 5].

Ряд авторов считают, что основным и базовым методом диагностики венозного тромбоза является метод венозной компрессионной ультрасонографии. По мнению авторов, чувствительность метода достигает 90%, а специфичность — 99% [4, 5].

Другая группа исследователей считает, что достаточно информативным способом выявления тромбоза сосудов ниже уровня паховой связки является дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветового картирования. Этот метод характеризуется большой разрешающей способностью при исследовании мягких тканей, что позволяет диагностировать выраженность гемодинамических отклонений и определять размеры паталогии венозного русла [4, 5].

Общеизвестно, что метод КТ получил повсеместное распространение в силу высокой диагностической эффективности. Однако, по мнению некоторых исследователей, данный метод имеет меньшую чувствительность (90%) и специфичность (95%) при диагностике тромбоза глубоких вен с подозрением на ТЭЛА. Хотя, как считают исследователи, разрешающая возможность метода повышается при сочетании с венографией [4, 5].

Патогенез развития ТЭО при проведении операций зависит от следующих факторов: во-первых, исходного состояния гемостаза пациента в предоперационном периоде, а, во-вторых, особенностей оперативного вмешательства. При операциях на крупных суставах механизм нарушения гемостаза связан с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). ДВС-синдром, как известно, возникает при масштабных хирургических вмешательствах. При запуске механизма ДВС-синдрома в кровоток из разрушенных тканей поступает большое количество тромбопластина, который взаимодействует с имеющимся в кровотоке VII фактором и переходит в активированную форму — VIIa. В результате такого взаимодействия фактор X переходит в активную форму — Ха.

Обзор показывает, что имеются достаточно большое количество различных лабораторных методов установления раннего диагноза ТЭЛА [8-11]. При диагностике тромбоза глубоких вен при ТЭЛА применяют метод диагностики уровня деградации фибрина в плазме крови (D-димер), который характеризуется высокой чувствительностью, однако, недостаточной специфичностью [6].

Диагностика уровня D-димера в плазме крови производится по следующим методам: 1) ферментная иммуносорбция на микропланшете; 2) ферментная иммуносорбция на мембране; 3) ферментная иммунофлюоресценция; 4) количественный или полуколичественный метод агглютинации частиц латекса. Чувствительность качественного метода агглютинации частиц латекса составляет 69%, а специфичность — 99% [6].

Определение уровня D-димера в цельной крови производится по следующим методам:

• 1)    непрямая КТ вен нижних конечностей при одном внутривенном введении контрастного вещества;

• 2)    КТ с венографией при использовании одной внутривенной инъекции контрастного вещества;

• 3)    ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с использованием цветового картирования;

• 4)    венозная компрессионная ультрасонография;

• 5)    рентгеноконтрастная флебография [6, 7].

При определении D-димера в плазме крови для выявления ТЭЛА приняты следующие значения: чувствительность 96-100%, специфичность 50%, отрицательная диагностическая ценность 99,6%, позволяющие достоверно исключить тромбоэмболию легочной артерии при нормальной концентрации <500 мкг/л. Однако, по мнению ряда исследователей, при всей эффективности метода D-димера использование его без дополнительных методов не может полностью исключить диагноз ТЭЛА [5-7].

Обзор также показывает, что имеются достаточно большое количество комбинированных (инструментальных, лабораторных) методов установления раннего диагноза ТЭЛА [4, 5, 8-11]. По сводным данным, определение уровня D-димера в цельной крови при диагностике ТЭЛА производится по следующим методам [5-7]: мультиспиральная КТ; спиральная КТ; КТ органов грудной клетки с КТ вен нижних конечностей; КТ с флебографией; однофотонная эмиссионная КТ; магнитно-резонансная ангиография; рентгенография органов грудной клетки.

Ряд авторов сообщают о результатах использования вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии с использованием меченых микроагрегантов альбумина [6, 7]. При всем разнообразии методов диагностики ТЭО однозначно точно выявляющих методов, к сожалению, пока нет. Более того, как сообщают отдельные исследователи, использование методов с очень большой чувствительностью представляет некоторую опасность для пациентов, а потому малоприменимы, несмотря на свою высокую технологичность [4, 6].

Нужно подчеркнуть то обстоятельство, что перечисленные выше высокотехнологичные инструментальные и лабораторные методы, используемых также в сочетаниях, малодоступны для широкого применения, так как они по большей части стационарны. Между тем, в кли нических условиях следует ориентироваться на то, что при выборе метода в реальных ситуациях учитывают не столько возможности методов и технологий, сколько применимость их в условиях нетранспортабельность пациентов, находящихся в критическом состоянии [6, 7].

В ракурсе сказанного выше, находим нужным привести методику прогнозирования риска исследования в условиях внутри- или внебольничной транспортировки пациентов. Расчет можно провести по формуле: Вероятность летального исхода (%) = 25ДН+2О+1Х, где ДН — количество жизненно важных систем/органов с декомпенсированной недостаточностью (грубые нарушения функции) и/или несостоятельностью (полное отсутствие функции); О — количество острых заболеваний; Х — количество хронических заболеваний.

Данная формула подчеркивает также вероятность использования многофакторного анализа показателей системы гомеостаза [7]. На основе подобного анализа авторы метода выявили значимые показатели крови, определяющие повышение риска развития венозного тромбоза с формированием ТЭЛА: 1) эндотелин-1, протромбиновое время; 2) XII-a зависимый фибринолиз; 3) агрегация тромбоцидов с адреналином; 4) растворимый фибрин; 5) фактор Виллебранда; 6) фибриноген; 7) агрегация тромбоцитов с АДФ; 8) Д-димер; 9) гомоцистеин; 10) агрегация тромбоцитов с коллагеном и др. Выявленными авторами дополнительными факторами являются: 1) α 2 -глобулин; 2) фактор VIII; 3) ǧ-глобулин; 4) С-реактивный белок; 5) тромбиновое время; 6) нарушение в системе протеина С и др.

Среди известных методов раннего выявления ТЭО в качестве дополняющих диагностику методов являются лабораторные исследования. При этом наиболее информативными, по мнению ряда авторов являются [7-11]: 1) концентрация фибриногена; 2) интенсивность спонтанного лизиса сгустка крови; 3) активность антитромбина III; 4) повышение тромбогенного потенциала крови; 5) повышение содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ-3).

В целом, следует отметить, что в современных условиях научно-технического прогресса акцент следует сделать на раннюю диагностику ТЭО, включая ТЭЛА на базе высокотехнологичных инструментальных и лабораторных методов. Между тем, следует помнить о том, что высокотехнологичные методы, хотя и отличаются предельной чувствительностью и специфичностью, приближаюшиеся к 100%, однако не всегда доступны и представляют даже некоторую опасность при их необоснованном применении у тяжелобольных. Для объективзации такого риска следует использовать предложенную выше формулу расчета.