Об опыте детской городской поликлиники №49 города Санкт-Петербурга по передаче части функций медицинского персонала немедицинскому

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 614.23                                        

В последние несколько лет возросшее количество пациентов для оказания первичной медицинской помощью на фоне кадрового дефицита медицинских работников приводит к увеличению нагрузки имеющихся кадров. Данный факт оказывает негативное влияние, как на качество медицинской помощи, так и на возможное увеличение возможности ошибок и профессионального выгорания со стороны медицинского персонала. Актуальность выбранной темы связана с тем, что, несмотря на акцентирование внимания на данную тему в различных публикациях, представленных алгоритмов и четких решений данной проблемы не определено до сих пор [1-12]. В условиях сохранения дефицита медицинского персонала, с целью повышения удовлетворенности населения медицинской помощью и оптимизации бизнес-процессов экспертами ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России и ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России разработаны Методические рекомендации от 27.09.2023 №14-23 по организационным решениям для повышения доступности первичной медико-санитарной помощи.

Согласно рекомендациям планировалось, что некоторые функции организационноадминистративного характера, которые сейчас выполняет врач или средний медперсонал, будут переданы немедицинским работникам, что позволит высвободить время врача на приеме для непосредственного оказания медицинской помощи. Таким образом, кадровые ресурсы будут использоваться более эффективно, что повысит качество и доступность первичной медико-санитарной помощи. Медсестры, по мнению составителей рекомендаций, могут участвовать в определении медицинских показаний к введению ограничительных мероприятий (карантина); оценке эффективности и безопасности применения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения; посещении маломобильных пациентов на дому; составлении отчетов; оформлении листков нетрудоспособности; выдаче направлений на лабораторные и инструментальные обследования; иммунизации .

Цель исследования: оценка возможностей оптимизации использования труда медицинского персонала и повышение удовлетворенности пациентов качеством оказания первичной медицинской помощи.

В условиях сохранения дефицита медицинского персонала, с целью повышения удовлетворенности населения медицинской помощью и оптимизации бизнес-процессов, в учреждении проведен ряд мероприятий по оценке возможности частичного замещения врача средним медицинским персоналом и медицинских сестер немедицинским персоналом [4, 5].

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ ДГП №49. Исследование проводилось на рабочих местах медицинского персонала, во фронт-офисе поликлиники. Применялись следующие методы исследования: проведение анкетирования персонала и пациентов (законных представителей); проведение хронометража деятельности персонала на осмотре пациентов; SWOT-анализ. СПб ГБУЗ ДГП №49 является единственной медицинской организацией, обслуживающей детское население Пушкинского района г. Санкт-Петербурга. Структура и штатное расписание СПб ГБУЗ ДГП №49 соответствует нормативу, утвержденному Приказом Минздрава РФ от 07.03.2018 №92н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям».

В составе учреждения имеются 6 педиатрических, лечебное, профилактическое отделения, отделение неотложной помощи, врачебно-физкультурное отделение, отделение медицинской реабилитации, центр охраны репродуктивного здоровья несовершеннолетних и дневной стационар. Детское население Пушкинского района г. Санкт-Петербурга, прикрепленное по территориально-участковому принципу к СПб ГБУЗ ДГП №49 представлено на Рисунке 1.

Рисунок 1. Количество детей, прикрепленных к поликлинике № 49 в 2023 г и 2025 г

Штатная численность составила: врачей-педиатров участковых: 2023 г 187 ставок, 2025 г - 179 ставки; врачей-специалистов: 2023 г - 58 ставок, 2025 г - 74 ставки; средних медицинских работников: 2023 г - 264 ставки, 2025 г - 370 ставок. Укомплектованность показана на Рисунке 3.

медсестры

врачи-специалисты

Рисунок 2. Штатная численность

Рисунок 3. Укомплектованность медицинскими работниками

Укомплектованность врачами-педиатрами участковыми: 2023 г — 91%, 2025 г — 87%; врачами-специалистами: 2023 г — 90%, 2025 г — 88%; средними медицинскими работниками: 2023 г — 83%, 2025 г — 95%. Порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания соответствуют требованиям Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Запись на прием к врачам-педиатрам участковым и к врачам- специалистам организована посредством телефонной связи через колл-центр поликлиники, сети Интернет – портал «Здоровье петербуржца» или через инфоматы в государственных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга. В июле 2023 г в СПб ГБУЗ ДГП №49 издан Приказ «О проведении мероприятий для подготовки и реализации Проекта о передаче части функций медицинской сестры немедицинскому персоналу в СПб ГБУЗ ДГП №49». При подготовке к реализации Проекта проведен ряд мероприятий: Определен состав рабочей группы; Определены цели и задачи Проекта; Разработан план-график реализации Проекта. При определении целей и задач Проекта, учитывались имеющиеся проблемы и дефекты в работе среднего медицинского персонала в условиях его дефицита. Реализация Проекта проводилась поэтапно:

Этап 1. Подготовка и открытие проекта (11.08.2023-15.09.2023): издание Приказа; формирование рабочей группы; подготовительные мероприятия по диагностике и целевому состоянию (разработка анкет).

Этап 2. Диагностика и целевое состояние (16.09.2023-01.11.2023): проведение анкетирования персонала и пациентов (законных представителей); проведение хронометража деятельности персонала на осмотре пациентов; выявление проблем; определение экономических потерь учреждения по причине дефектов в работе среднего медицинского персонала в условиях его дефицита; установление возможных функций для передачи от медицинской сестры немедицинскому персоналу; SWOT-анализ; разработка плана мероприятий.

Этап 3. Внедрение улучшений (8-10 недель);

Этап 4. Закрепление результатов и закрытие проекта. (3-4 недели).

В ходе второго этапа проекта (анкетирование, хронометраж) были выявлены внешние и внутренние проблемы.

Внешние проблемы (анкетирование пациентов): низкая доступность медицинской помощи к врачам-специалистам; недостаток полноценных поликлиник на территории Пушкинского района Санкт-Петербурга; очереди у кабинетов врачей.

Внутренние проблемы (анкетирование сотрудников, хронометраж): высокая нагрузка на персонал; недостаточный опыт ведения электронной документации при большом потоке пациентов; дефицит кадров; пересечение потоков пациентов с разными целями.

По результатам анкетирования населения (приняли участие 189 человек) получены следующие данные (Таблица): удовлетворены полностью — 123 (65%); удовлетворены, но есть предложения — 41 (22%); недовольны — 5 (3%).

Т аблица

РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ СОТРУДНИКОВ

Признак ПЕРСОНАЛ СПб ГБУЗ ДГП №49 РОССИЯ Всего М/С Врачей Всего М/С, % Врачей, % Приняли участие в анкетировании 139 81(58%) 58(42%) 3617 Информированы о проекте 106(76%) 74(91%) 32(55%) Готовы передать часть функций 92(66%) 55(68%) 37(64%) 12,6 46,1 Не готовы передать часть функций 47(34%) 26(32%) 21(36%) 77,7 46,2 Полностью удовлетворены работой 106(76%) 62(76%) 44(76%) Полностью неудовлетворены работой 41(29%) 25(31%) 16(27%) Нравится коллектив 119(86%) 73(87%) 46(76%) Всё хорошо 36(26%) 23(28%) 13(22%) Всё плохо 5(4%) 2(2%) 3(5%)

По результатам проведенного хронометража рабочего времени на приеме врача установлено: имеют место потери всех видов (перепроизводство, избыточные запасы, ненужная транспортировка, ожидание, дополнительная обработка, лишние движения, дефекты); время врачебного осмотра (приема) может быть сокращено от нормативного на 20%; среднее время врачебного приема может составлять 9 минут без потери качества; имеется возможность работы медсестры участковой в период смены с двумя врачами-педиатрами участковыми.

SWOT-анализ: определены сильные, слабые стороны в деятельности учреждения; установлены возможности и угрозы развитию учреждения; определены механизмы компенсации угроз и усиления существующих сильных сторон в организации работы учреждения.

В результате проведенных мероприятий в рамках Проекта, нами сделан ряд выводов о возможности повышения эффективности работы поликлиники:

• 1.    Совершенствование системы маршрутизации пациентов путем распределения потоков, включая разделение потоков здоровых и больных детей: организация (при наличии технической возможности) отдельного входа для больных детей; расположение на значительном удалении друг от друга (например, на разных этажах) в здании поликлиники кабинета дежурного врача и кабинетов для здоровых детей (Кабинет здорового ребенка, Кабинета выдачи справок и направлений).

• 2.    Обеспечение амбулаторного приема пациентов врачами-педиатрами участковыми исключительно по предварительной записи.

• 3.    Организация деятельности в подразделениях поликлиники кабинетов дежурного врача.

• 4.    Организация Кабинета здорового ребенка.

• 5.    Организация работы Кабинета выдачи справок и направлений.

В ходе реализации Проекта сделаны выводы о нецелесообразности мероприятий при передаче части функций от врача медицинской сестре и от медицинской сестры немедицинскому персоналу в детской поликлинике. Это связано в первую очередь с тем, что законные представители несовершеннолетних не проявили желания на осмотр детей работниками со средним медицинским образованием. Во-вторых, в поликлинике к настоящему времени реализовано достаточно решений в рамках программы «Бережливого производства» и цифровизации здравоохранения, значительно сокращающих время на оформление врачом документации. Следует отметить, что результаты проведенного исследования требуют дискуссионного обсуждения: методические рекомендации ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России обоснованно подвергаются критике медицинским сообществом и представителями законодательной власти РФ. Так, Заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Леонов предложил взвешенно подходить к решению о передаче части врачебным функций медсестрам. По его оценкам, такие инициативы могут нагрузить сестринский персонал ненужной работой и увеличить сроки лечения пациентов. Маловероятно, что делегирование обязанности по сбору анамнеза и жалоб пациента медсестрам поможет сэкономить рабочее время врача (https://t.me/leONovLIFE/1696).

Представление о том, что у медсестер много свободного времени, ошибочно. «Чтобы взвалить на них новые обязанности, надо освободить их от ряда других» - сказал заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. По его мнению, пока предложение ЦНИИОИЗ больше похоже на попытку заткнуть растущую кадровую брешь без увеличения финансовых затрат и серьезной структурной перестройки системы подготовки медработников. По оценкам профсоюзов, «в противном случае мы получим увеличение конфликтов в трудовых коллективах, дальнейший отток медработников и недовольство населения» . Врачебная палата Тверской области попросила Минтруд отказаться от утверждения проекта обновленного профессионального стандарта для младшего медицинского персонала. Документ предлагает наделение их избыточными полномочиями, которые они по разным причинам не смогут выполнять .

Вывод

В детской поликлинике г. Санкт-Петербурга передача части функций от врача медицинской сестре и от медицинской сестры немедицинскому персоналу – нецелесообразна и является неэффективным инструментом для сокращения кадрового дефицита. Высвобождение времени врача на приеме для непосредственного оказания медицинской помощи возможно более эффективными способами. Без изменения законодательства на федеральном уровне передача части функций от врача медицинской сестре может иметь негативные последствия, в том числе финансового и юридического характера.