Объективные критерии диагностики индивидуальных особенностей психического онтогенеза детей раннего возраста с задержкой речевого развития

Благодаря достигнутым в настоящее время успехам в научной и практической психиатрии всё больше внимания стало уделяться не только выраженным, но и менее заметным, негрубым психическим нарушениям у детей, в том числе раннего возраста. Необходимость ранней диагностики самых первых проявлений психической патологии обосновывает актуальность развития микропсихиатрии как самостоятельного раздела детской психиатрии [1]. Это позволяет предотвращать проблемы в нейропсихическом развитии детей на самых ранних этапах их формирования. Однако специалисты (педиатры, неврологи), как правило, сосредотачивают главное внимание на выявлении и диагностике явной клиникопсихопатологической симптоматики, а родители застревают на речевом отставании, игнорируя слабо выраженные психопатологические симптомы пограничного уровня в эмоциональной и поведенческой сферах в раннем детском возрасте, которые часто остаются незамеченными [2].

Состояние, при котором у детей наблюдается задержанное развитие экспрессивной речи при относительном психическом, неврологическом и соматическом благополучии, в мировом психиатрическом сообществе терминологически описывается разнообразно.

В зарубежной литературе часто используется термин «late talkers», наиболее точно соответствующий отечественному понятию «задержка речевого развития» (ЗРР). Данная патология относится к нарушениям речи, характеризующимся отсутствием отдельных слов или близких к ним речевых образований к двум годам и фразовой речи к трем годам [3]. Следует иметь в виду, что восприятие и понимание обращенной речи в этом случае практически не страдает. По данным иностранных источников, распространенность речевых нарушений в детском контингенте колеблется от 3,8% до 15,6% [4, 5]. Точные эпидемиологические сведения относительно ЗРР в доступной для нас научной литературе не обнаружены.

В большинстве случаев ЗРР сопровождается другими проблемами и трудностями, которые могут касаться разных сторон жизни детей [6, 7, 8]. Так, встречаются убедительные данные о сопутствующих нарушениях в мелкой моторике при ЗРР у детей [9]. В исследованиях последних лет показано количественно, что доля поведенческих и эмоциональных проблем у детей дошкольного возраста с речевой патологией значительно выше, чем среди их ровесников с типичным развитием речи [10, 11, 12, 13]. Рано возникшие эмоциональные и поведенческие нарушения, которые часто сопровождают задержку речевого развития у детей раннего возраста, со временем могут иметь негативные последствия для успешной учебной и социальной адаптации в более старшем возрасте [14]. Таким образом, существует необходимость разработки ранней диагностики нарушений нейропсихического развития детей в возрасте до трех лет, сопутствующих ЗРР.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать целесообразность методик дифференцированной диагностики нарушений в психомоторной и эмоционально-поведенческой сферах детей раннего возраста с задержкой речевого развития.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе «Центра патологии речи и нейрореабилитации» г. Тюмени. В основную группу (n=100) были включены дети с диагнозом по МКБ-10 «Расстройство экспрессивной речи» (рубрика F80.1), соответствующим понятию ЗРР. Критерии исключения из исследования: грубая психическая патология (в том числе неврологической природы), умственная отсталость, сенсорное поражение слуховой системы, воздействие средовых повреждающих факторов. Возраст детей был от 1,5 до 3 лет. Медиана (Мвозр) 26,9 месяца, стандартное отклонение (SD) 5,5. Выявленное преобладание мальчиков над девочками (70% против 30%) соответствует опубликованным общемировым данным о более высокой распространенности нарушений речи у лиц мужского пола [5].

Контрольная группа (n=50) была сформирована из детей, сопоставимых с основной группой по возрасту, но имеющих типичное речевое развитие, обратившихся к психиатру в связи с плановым медицинским осмотром в 2 года или перед поступлением в детское дошкольное учреждение.

В исследовании использовались клиникопсихопатологический метод, контекстуальный анализ поведения ребенка. Дополнительно применялись клинико-диагностические методики: психодиагностический тест ГНОМ по оценке отдельных когнитивных функций и общих моторных навыков (Козловская Г.В., 2002), шкалы развития младенцев Бейли: умственная (Mental Scale) и моторная (Motor Scale) (Bayley N., 1969), Контрольный список/Лист детского поведения (CBCL 1½-5) (Achenbach T.M., 1999) для оценки поведенческих и эмоциональных проблем. Статистическая обработка данных проводилась с помощью дескриптивных методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее частой жалобой, вызвавшей обращение родителей к психиатру, была агрессивность детей. Однако наблюдение за детьми с ЗРР во время свободной игры и при выполнении заданий обнаружило ряд расстройств: неустойчивость эмоционального фона (52%), обилие лишних движений и их недостаточную целенаправленность (50%) как признаки синдрома гиперактивности, протестное поведение, капризность, обидчивость и плаксивость (47%), агрессивность (32%), неконтролируемую двигательную активность (34%), боязливость и пугливость (29%). На этом этапе обследования выявленные у ребёнка психопатологические симптомы трудно было квалифицировать как отдельное психическое расстройство.

Для более углубленного изучения и количественного измерения применялась стандартизованная методика Лист детского поведения (опросник для родителей из 100 пунктов). Согласно полученным данным, в основной группе эмоционально-поведенческие нарушения наблюдались в 4 раза чаще (42%), чем в контрольной группе (10%). Как показано на рисунке 1, статистически значимые различия обнаружены по всем шкалам методики Лист детского поведения между детьми без ЗРР и детьми, имеющими данное нарушение речи.

Проведение кластерного анализа данных клинического обследования детей с ЗРР в совокупности с результатами обследования по методике Лист детского поведения позволило выделить три типа эмоциональных и поведенческих нарушений у детей раннего возраста с ЗРР.

Рисунок 1. Сравнительное распределение эмоциональных и поведенческих нарушений у детей основной и контрольной групп (по данным методики Лист детского поведения)

Статистическая значимость различий: * - p<0,001.

В группах обследованных детей обнаружено преобладание эмоционально-лабильного (68%) типа нарушений, характеризующегося капризностью, раздражительностью, нарушениями сна и внимания. С меньшей частотой встречались отстраненный (18%) тип, сопровождающийся замкнутостью, тревожностью, соматическими проблемами, а также протестный (14%) тип, ключевыми признаками которого являются разрушительное, импульсивное поведение и агрессия.

Таким образом, для выявления эмоциональных и поведенческих нарушений у детей с ЗРР использование исключительно клинического метода не является достаточным. Применение методики Лист детского поведения способствует дифференцированному выявлению нарушений с возможностью их количественного измерения.

Кроме того, детям из основной группы было проведено обследование по шкале Бейли, включающей оценку умственного, психомоторного развития и оценку поведения. По умственной шкале у всех детей (100%) с ЗРР зарегистрированы сниженные баллы в связи с невозможностью выполнения заданий, касающихся экспрессивной речи (повторение заданной речевой конструкции). По шкале психомоторного развития у детей с ЗРР в возрасте от 18 до 23 месяцев идентифицированы затруднения при выполнении заданий по определению уровня развития общей (38%) и мелкой (46%) моторики. В возрасте от 24 до 36 месяцев у детей с ЗРР вызывали трудности задания с мелкими предметами, тонкими движениями рук (52%), что свидетельствовало о нарушении статической и динамической координации. В то время как задания на общую моторику представляли затруднения лишь для 16% обследованных детей. По оценочной шкале поведения большинство детей с ЗРР получили баллы, соответствующие нормальному развитию (92%). Остальные 8% имели пограничные с нормой результаты.

В дальнейшем все дети были обследованы с помощью методики ГНОМ (график нервнопсихического обследования), применение которой занимает не более 10-12 минут, что крайне важно в условиях амбулаторного приема психиатра. Сравнительный анализ результатов субтестов методики ГНОМ, направленных на определение нервно-психического развития детей, показывает, что значения коэффициента психического развития и уровень познавательных функций в контрольной группе статистически значимо выше (p<0,05), чем в основной группе. Дети с ЗРР отстают от здоровых детей в психическом развитии, формировании познавательных функций.

Установлена сопоставимость результатов методов измерений, зарегистрированных при обследовании по шкале развития младенцев Бейли (заполнение бланка которой занимает у специалиста до 1,5 часов) и по методике ГНОМ (выполнить которую психиатр может за 10 минут), простота и краткость применения которой позволяют использовать её в качестве экспресс-скринингового инструментария для диагностики психического развития детей с ЗРР.

Отсутствие внимания родителей к нарушениям со стороны психической и двигательной сфер детей наряду с тотальном сосредоточением на трудностях речевого функционирования обусловливает необходимость применения комплексного подхода в диагностике нейропсихического развития детей с ЗРР [15].

При этом одним из актуальных вопросов является своевременная и точная диагностика имеющихся у ребенка симптомов психических расстройств в эмоциональной и поведенческой сферах, психомоторном развитии. Несмотря на выступающую на передний план речевую патологию, с целью коррекции которой зачастую происходит первичное обращение к специалистам психолого-педагогических и логопедических организации, следует помнить о высокой вероятности наличия сопутствующей психической патологии, которая в раннем детском возрасте носит рудиментарный и мозаичный характер, а в дошкольном и школьном возрастах может оказывать негативное влияние на социальную адаптацию детей [16]. Это связано как с близким расположением языковых и поведенческих центров в головном мозге, так и с необходимостью владения речью для социализации и интеграции в коллективе, так как от степени социализации зависит развитие самоконтроля и распознавания эмоций окружающих людей [2]. Применение клиникопсихопатологического метода в микропсихиатрии как единственного зачастую является недостаточным. У детей от 1,5 до 3 лет, имеющих задержанное речевое развитие, как показало наше исследование, только психопатологическое обследование являлось мало информативным. Требовалось включение в обследование детей с ЗРР методик более высокого уровня объективизации особенностей нейропсихического развития. Были подобраны методики, позволяющие устранить имеющиеся недостатки диагностики в рамках рутинного приема психиатра. Психодиагностический тест ГНОМ, используемый как скрининговый метод исследования особенностей развития психической и двигательной сфер ребенка, показал сопоставимые результаты с данными, полученными по шкале развития младенцев Бейли. При помощи методики Лист детского поведения возможно углубленное изучение эмоциональноповеденческих нарушений, предоставляя количественную оценку и акцентируя внимание родителям на развитии ребенка в целом, а не только на трудности с речью. Следует иметь в виду, что выявление клинического диапазона нарушений по шкалам проанализированных методик подтверждается клинико-психопатологическим методом и не может использоваться в качестве единственного инструмента диагностики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря расширению знаний об особенностях психических нарушений у детей раннего возраста с ЗРР и дополнительному использованию помимо клинико-психопатологического обследования специально подобранных психометрических шкал выявлены и оценены психические расстройства в психомоторной, эмоциональной и поведенческой сферах. Наличие нарушений в этих сферах у детей с ЗРР обосновывает необходимость участия в их диагностике и реабилитации детского психиатра. Использование разработанной в результате собственного исследования диагностической схемы, включая методики ГНОМ и Лист детского поведения, позволяет своевременно распознавать и корректировать сопутствующие психические нарушения у детей с ЗРР раннего детского возраста, что способствует их гармоничному развитию, снижению риска развития стойких и выраженных психических расстройств в будущем, улучшению адаптации и качества жизни семьи в целом.