Обеспеченность витамином D и B12 больных туберкулезом легких и сахарного диабета

На первом месте среди них стоит неуклонное нарастание распространенности нарушений углеводного обмена среди населения (в мире на сегодняшний день зарегистрировано более 95 тысяч больных сахарным диабетом, и их число каждые 10 лет увеличивается на 50-70%) [4,5,9] и сохранение напряженной ситуации по туберкулезу [1,4,6]. Так же отмечается своеобразное противоречие -при склонности к прогрессирующему течению туберкулезный процесс может протекать бессимптомно, в связи с чем, в половине случаев выявляется при профилактических осмотрах [2,6,10]. Эпидемиологическая ситуация имеет стратегическое значение для фтизиатрической службы, так как следует ожидать дальнейшего увеличения числа больных туберкулезом с сочетанным заболеванием.

Сахарный диабет характеризуется нарушением обменных процессов в организме, что приводит к нарушению работы иммунной системы и снижению иммунитета. Поэтому у больных сахарным диабетом могут возникать инфекционные заболевания. Одним из таких заболеваний является туберкулез. Так как туберкулезная палочка имеет толерантность (т.е. наилучшие для ее размножения и распространения условия) к легочной ткани, то чаще при сахарном диабете возникает туберкулез легких. Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом легких в 2 – 6 раз чаще, чем люди, не страдающие диабетом[3,5,8]. Риск возникновения у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Наибольшая вероятность возникновения туберкулеза легких у больных страдающих тяжелыми формами сахарного диабета (инсулинзависимый диабет, некомпенсированный диабет (сахара выше нормы в 1,5 – 2 раза и выше), диабет, сопровождающийся сосудистыми осложнениями). В связи с резким снижением иммунитета вызванного нарушением функции эндокринной системы туберкулезный процесс при сахарном диабете, как правило, характеризуется прогрессирующим течением и скудно выраженной симптоматикой по сравнению с больным, страдающим такой же формой туберкулезного процесса и не имеющим сахарного диабета. Но в свою очередь туберкулез легких также является серьезным заболеванием, которое может сильно отягощать течение сахарного диабета. Размножение туберкулезной палочки в организме больного сахарным диабетом приводит к еще большему нарушению функции поджелудочной железы и возникновению прогрессирования и утяжеления течения диабета[7,9,10]. То есть получается «замкнутый круг», так как одно заболевание влияет на течение другого.

Поэтому диагностика туберкулеза легких является трудной и важной задачей у больных сахарным диабетом. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом протекает, как правило, бессимптомно или малосимптомно и выявляется чаще при профилактическом флюорографическом обследовании. У больных диабетом при выявлении туберкулезного процесса в легких могут обнаруживаться распространенные формы туберкулеза (занимающие долю легкого, более доли или туберкулезный процесс поражающий оба легких), но при этом не будет выраженной симптоматики. Скудность симптоматики туберкулеза зависит от резко сниженной реактивности организма (т.е. способности иммунной системы к ответу на инфекционный раздражитель – туберкулезную палочку). Так как активный туберкулезный процесс, как было сказано выше, нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине — первыми симптомами туберкулеза могут быть симптомы утяжеления сахарного диабета. При возникновении туберкулеза легких больного могут беспокоить небольшая слабость, недомогание, быстрая утомляемость или повышение сахара крови на том же уровне приема сахароснижающих препаратов[2,8,11]. На такие симптомы больные, как правило, внимания не обращают, так как они могли беспокоить их и раньше, и к врачу не обращаются. При прогрессировании туберкулеза легких у больных сахарным диабетом может возникать невыраженная клиническая симптоматика. Появившаяся слабость, потливость, понижение аппетита, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения сахарного диабета, присоединение острых респираторных вирусных заболеваний или другой патологии. Врач назначает лечение, на котором больному может стать немного легче, и врач и пациент на этом успокаиваются. Или эффекта от лечения не получено и проводится коррекция сахароснижающей терапии, что также может немного улучшить состояние больного.

Также клиническая картина туберкулеза легких может быть скрыта другими осложнениями сахарного диабета. А тем временем, туберкулезный процесс не выявлен, лечения не проводится и процесс в легких постепенно прогрессирует и распространяется в другие отделы легочной ткани.

Малосимптомное течение туберкулеза легких затрудняет его выявление, в связи, с чем у больных сахарным диабетом он диагностируется поздно, в запущенных случаях, при наличии выраженных симптомов туберкулезной интоксикации и клинической картины острого воспалительного поражения легких[1,9]. Это создает препятствия к началу своевременного и полноценного лечения, которое могло бы привести к излечению туберкулезного процесса. И в результате происходит формирование хронически текущих форм туберкулеза, которые трудно поддаются лечению и вызывают утяжеление течения сахарного диабета и прогрессирование осложнений, как диабета, так и туберкулеза (снижение зрения, нарушение функции органов пищеварения, развитие легочно-сердечной недостаточности и т.д.).

Своевременная диагностика туберкулеза во многом зависит от регулярности флюорографического обследования. Профилактическое флюорографическое обследование следует проводить не только при появлении клинических симптомов, подозрительных на туберкулез, но и в порядке систематического профилактического контроля всех больных сахарным диабетом не реже 1 раза в год, а при тяжелом течении диабета или имеющемся контакте с туберкулезной инфекцией — 1 раз в 6 месяцев. Также важно проведение полноценных профилактических мероприятий у больного сахарным диабетом, который имеет контакт с больным туберкулезом легких. Такие мероприятия должен проводить врач-эндокринолог совместно с врачом-фтизиатром[6,9,11].

Витамин Д проявил противотуберкулёзные свойства ещё в доантибиотическую эру. В санаториях для чахоточных больных применялись солнечные ванны – главный источник выработки витамина Д3 в коже. В наши дни, когда лекарства против туберкулёза перестают работать, учёные вновь вспомнили о добром старом витамине Д.

В последние десятилетия солнечный витамин раскрыл новые грани своей всесторонней пользы для здоровья, в частности мощное иммуностимулирующее действие . Его применение при туберкулёзе учёные рассматривают как лечение, «направленное на самого хозяина». Цель – не прямое уничтожений бактерий, а улучшение защитно-восстановительных механизмов в организме их носителя.

В начале 2019 года European Respiratory Journal опубликовал данные исследования специалистов под руководством Адриана Мартино из Лондонского университета королевы Марии. В клиническом эксперименте приняли участие 1850 туберкулёзных больных. Все они принимали витамин Д.

И наибольшую пользу солнечный витамин принёс именно пациентам с устойчивостью к стандартной противотуберкулёзной терапии. В сочетании с антибиотиками витамин Д ускорял уничтожение Mycobactérium tuberculósis в лёгких. Исследователи также подчеркнули безопасность применения витамина Д в терапевтических дозировках.

В 2011 году в эксперименте этой же группы учёных приём витамина Д сокращал время очищения лёгких от туберкулёзной инфекции до 5 недель. У получавших лишь стандартную терапию он составил 6 недель. При этом уровень маркеров воспаления в крови у первых снижался в 1,5 раза быстрее, чем у вторых. Также учёные выявили, что 97 % больных туберкулёзом имеют дефицит солнечного витамина в крови.

В другом исследовании А. Мартино доказывается эффективность витамина Д для предупреждения туберкулёза. Учёные установили, что в образцах крови людей, полтора месяца принимавших по 1, 5 г витамина Д в сутки, рост микобактерии был меньше на 20 %.

Также в пользу витамина Д у профессора Мартино имеется анализ улучшения состояния здоровья 11000 человек, которым был назначен витамин Д в связи с его недостаточным уровнем в крови. Профессор говорит о пользе этого нутриента для профилактики различных инфекций дыхательных путей, пневмонии и в целом – для понижения уровня смертности населения.

В большинстве стран (в т. ч. в США и Франции) лечение заключается во введении цианокобаламина по 1000 мкг в день в течение 1 нед, а затем по 1000 мкг/нед в течение 1 мес, затем дозу снижают до 1000 мкг/мес, как правило, на протяжении всей жизни при ПА или до устранения причины дефицита витамина В 12 в других случаях.

По данным R.C. Ohetаl., первоначально пациенты с дефицитом витамина В12 должны получать по 100-1000 мкг цианокобаламина внутримышечно ежедневно или через день в течение 1-2 нед. Поддерживающая доза составляет от 100 до 1000 мкг один раз в 3 мес.

В Дании пациенты получают инъекции цианокобаламина по 1000 мкг еженедельно в течение первого месяца, а в дальнейшем один раз в 3 мес или гидроксикобаламина по 1000 мкг один раз в 2 мес.

По данным F. Asliniaetаl., пациентам с дефицитом витамина В 12 цианокобаламин назначают внутримышечно или подкожно по 1000 мкг один раз в неделю в течение первого месяца, а далее один раз в месяц на протяжении всего последующего периода. Гидроксикобаламин вводят внутримышечно в той же дозе каждые 1-3 мес[3,7,8].

В Англии для лечения больных с ПА без неврологических симптомов первоначально рекомендовано введение гидроксикобаламина по 1000 мкг внутримышечно трижды в неделю в течение 2 нед, затем один раз в 3 мес. Для пациентов с неврологическими симптомами рекомендуемая доза составляет 1000 мкг сначала через день до улучшения состояния, затем по 1000 мкг каждые 2 мес. Для профилактики рецидивов МА показано введениегидроксикобаламина по 1000 мкг каждые 2-3 мес. В Англии цианокобаламин реже вводят внутримышечно: первоначально по 1000 мкг 10 раз с интервалом 2-3 дня, а затем проводят поддерживающую терапию (1000 мкг/мес). Тем не менее, этот режим редко используют в связи с необходимостью более частого введения цианокобаламина, чем гидроксикобаламина.

В Украине цианокобаламин чаще назначают в дозе 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 2 нед, затем один раз в неделю до нормализации гематокрита, после чего переходят на введение препарата один раз в месяц в течение всей жизни (под диспансерным наблюдением гематолога). При наличии теберкулоза легких ссахарном диабетом рекомендовано после нормализации гематокрита вводить препарат в дозе 1000 мкг каждые 2 нед в течение 6 мес.

Цель: оценка влияния сахарного диабета на клинические проявления, течение и исход туберкулеза при их сочетании.Изучениеуровня витамина Ди В 12в сыворотке крови больных туберкулезом подростков с учетом рекомендуемых нормативов.

Материалы и методы. Проведено поперечное ретроспективное исследование среди 60 пациентов старше 18 лет (49,1±2,2 лет), больных туберкулезом и сахарным диабетом, находившихся на стационарном лечении в клинике АГМИ за период с 2016 по 2019 годы. Были использованы данные историй болезни стационарного больного, учитывали данные анамнеза, в том числе эпидемиологического, результаты клиническогообследования, туберкулинодиагностики, рентгено-томографическогоисследования, бактериологического исследования, лабораторные данные (общий анализ крови, определение уровня сахара в крови), рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) [1, 2]. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы ВюБ1а1 для персональных компьютеров.

В сыворотке крови этих, больных определяли концентрацию 25-гидрокси-холекальциферола 25 (ОН) D - показатель оценки адекватности обеспечения конкретного человека витамином D. В ходе анализа учитывались национальность, характер питания, приём витамина D во время обследования и ранее. Всем больным проводили антропометрию с расчетом индекса Кетле и определением состояния питания.

Результаты и их обсуждение. Среди пациентов, включенных в исследование, несколько больше было женщин - 32 (53%), основная часть пациентов - 48 чел. (80%) проживала в городе. Впервые выявленный туберкулез был у 54 пациентов (90%), рецидив туберкулезного процесса - у 6 пациентов. При этом у большей части пациентов туберкулез легких был выявлен при профилактическом осмотре - 47 чел. (79,7%), при обращении за медицинской помощью - у 13 пациентов (20,3%). При выявлении чаще регистрировали инфильтративный туберкулез легких в 49 случаях (81,7%), реже фибрознокавернозный - 6 чел. (10%), туберкулему 4 чел. (6,7%) и диссеминированный туберкулез 1 чел. (1,7%), в 2 (3,3%) случаях процесс сочетался с туберкулезом плевры и в 4 случаях (6,7%) с внелегочными поражениями - генерализованный туберкулез. В основном регистрировали распространенный процесс - 36 чел. (60%). У основной части пациентов туберкулезный процесс сопровождался бактериовыделением - 37 чел. (60,3%). Лекарственная устойчивость наблюдалась у 13 (21,7%) пациентов, из них множественная лекарственная устойчивость у 12 чел. (92,3%).

У пациентов, включенных в исследование, в 20 случаях (33,3%) одновременно с туберкулезом легких был выявлен сахарный диабет, в 40

случаях (66,7%) сахарный диабет развился ранее туберкулеза, при этом средняя продолжительность заболевания составила 7,8±1,5 лет.

Основная часть пациентов имела сахарный диабет типа 2 - 35(67,3%). По степени тяжести сахарного диабета пациенты распределялись следующим образом: со средней тяжестью - 43 чел. (89,6%) и с тяжелой степенью - 5 чел. (10,4%). В зависимости от формы компенсации сахарного диабетараспределение было следующим: компенсированный -  2 чел.

(3,5%),субкомпенсированный - 39 чел. (65%) и декомпенсированный сахарный диабет- 19 чел. (32,8%). Так же установили, что 26 (43,3%) больных имели осложнения сахарного диабета.

По данным анамнеза уточнили дополнительные факторы риска развития туберкулеза у больных сахарным диабетом. Оценивая социальные факторы, установили, что основная часть пациентов относилась к категории безработных- 46 чел. (77%), при этом среднее образование имели 21 (41,2%) человек,средне-специальное - 21 (41,2%) и высшее - 9 (17,6%). Большая часть пациентов оценивала свои условия проживания как удовлетворительные - 56 чел. (93%), при этом у 4 пациентов (7%) они были неудовлетворительными. Вредные привычки имели 26 (43,3%) человек, из них 10 пациентов (38,5%) регулярно употребляли алкоголь, курили - 23 больных (88,5%), наркозависимым был 1 пациент (3,9%). В местах лишения свободы ранее находилось 4 (6,7%) пациента с сочетанной патологией.

Оценивая медицинские факторы риска, установили, что у 31 пациента (51,7%) одновременно с сахарным диабетом и туберкулезом имела место хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 15 - ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (25%), у 24 - миокардит (40%), у 11 пациентов - хронический гепатит (18,3%), у 5 - холецистит (8,3%), у 8 -панкреатит (13,3%), у 7 - гастрит (11,7%), у 5 - пиелонефрит (8,3%), у 2 -гипотиреоз (3,3%), у 2 - онкопатология (3,3%), у 7 - атеросклероз сосудов нижних    конечностей    (11,7%),    у    4    -    распространенный остеохондрозпозвоночника (6,7%), у 6 - алкоголизм (10%), у 5 - энцефалопатия смешанного генеза (8,3%).

Уточняя эпидемиологический анамнез, установили, что только у каждого 4 пациента был контакт с больным туберкулезом (25%), в остальных случаях либо больные отрицали наличие контакта (17 - 28,3%), либо не знали об этом (28 - 46,7%).

При выявлении туберкулезного процесса у большей части пациентов имелась клиническая симптоматика, обусловленная проявлением воспалительного процесса: интоксикационный синдром отмечен у 10 (16,7%) больных, бронхолегочный - у 5 (8,3%), сочетание данных синдромов - у 37 больных (61,7%) и только у 8 (13,3%) пациентов самочувствие не страдало. Степень интоксикации рассчитывали по лейкоцитарному индексу интоксикации, при этом средний уровень показателя составил 2,01±0,2 ед., при норме 0,5-1,5 ед.

По результатам клинического исследования крови чаще регистрировали ускорение СОЭ - в 39 случаях (65%), анемию - в 20 (33,3%), лимфопению - в 19 случаях (31,7%), изменений не было в 8 случаях (13,3%). При поступлении сахар крови в среднем был 11,8±1,1 ммоль/л.

Проба Манту при поступлении проведена 35 пациентам, она была отрицательной у 1 больного (2,9%), положительной нормергической - у большинства пациентов - 31 (88,5%), положительной гиперергической - у 3 больных (8,6%). Средний размер инфильтрата при пробе Манту составил 14,1±0,7 мм, что свидетельствовало о выраженном ответе на туберкулин.

Оценивая реактивность организма больных туберкулезом и сахарным диабетом, учитывали, что у здоровых лиц адаптивная деятельность организма проявляется двумя типами адаптационных реакций - реакцией «тренировки» и реакцией «активации» [1]. У больных туберкулезом и сахарным диабетом реакции «тренировки» отмечены в 22 случаях (36,7%), «активации» - в 17 случаях (28,3%). У пациентов, включенных в исследование, развивались и другие типы адаптационных реакций - реакции «стресса» (в 20 случаях - 33,3% и «переактивации» (в 1-м случае - 1,7%).Оценивая тип реактивности организма, исходили из положения, что нормальную физиологическую реактивность отражает адекватный тип, а патологическую реактивность другие типы: гиперреактивный, гипореактивный, парадоксальный и ареактивный [1,2]. У пациентов были установлены следующие типы реактивности организма: адекватный тип только в 17 случаях (28,3%), в остальных случаях гипореактивный - 22 чел. (36,7%),парадоксальный - 1 (1,7%) и ареактивный тип - 20 чел. (33,3%). Таким образом, в большинстве случаев были отмечены реакции, характеризующие патологическую реактивность у данной категории больных. Как показатель, характеризующий степень нарушения реактивности организма у больных туберкулезом и сахарным диабетом, определяли индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), средний размер которого составил 3,05±0,3 ед., при норме 1,522,40 ед. При этом повышение ИСЛК характеризует в плане прогноза неблагоприятное значение и низкий уровень адаптации.

Из 10, участвующих в исследовании больных туберкулезом легких и сахарный диабет, достаточное содержание витамина D в сыворотке крови было у 3 человек, гиповитаминоз D отмечался у 7 пациентов.

Гиповитаминоз D выявлен в возрасте 20 лет - у 3, в 35 лет - у 1, в 46 лет у 3 человек. Среди всех подростков с гиповитаминозом D у 6 диагностирована недостаточность витамина D, у 1 в 16 лет - дефицит витамина D.

Содержание 25 (ОН) D у подростков с недостаточностью витамина D составляло от 11,4 до 27,3 нг/мл. При дефиците витамина D уровень 25 (ОН) D был 8,6 нг/мл

Учитывая эффективность противотуберкулезной терапии, регистрировали следующие исходы туберкулеза: с ухудшением в 9 случаях (15%), без перемен в 6 (10%), с улучшением в большей части случаев - 43 (71,7%), из них в 8 случаях (18,6%) проведено оперативное лечение и значительное улучшение в 2 случаях (3,3%). Таким образом, несмотря на низкий уровень реактивности организма у больных туберкулезом и сахарным диабетом наблюдали высокую эффективность проводимой противотуберкулезной терапии.

Тем не менее, проведенное нами исследование, делает возможным рекомендовать применение витамина D в качестве дополнительного средства в лечении легочного туберкулеза у пациентов. Применение витамина D может способствовать увеличению в сыворотке крови этих пациентов концентрации 25-гидроксивитамина D, а метаболиты витамина D могут индуцировать антимикобактериальные свойства иммунитета.

Вывод. Туберкулез легких чаще развивался у больных среднего возраста (после 45 лет), имеющих сахарный диабет типа 2 со средней и тяжелой степенью тяжести, с субкомпенсирующей формой, с осложненным течением. Большая часть больных сахарным диабетом на момент выявления туберкулеза имела стаж по заболеванию более 7 лет. У больных сахарным диабетом чаще регистрировали инфильтративный распространенный процесс сбактериовыделением, у каждого пятого выявляли лекарственно-устойчивый туберкулез.

Дополнительными факторами риска развития туберкулеза у основной части больных сахарным диабетом явились социальные факторы (безработица, низкий профессиональный уровень, наличие вредных привычек), медицинские (ХОБЛ, сердечно-сосудистая патология, хронические заболевания желудочнокишечного тракта) и эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом).

В клинической картине туберкулеза у большейчасти больных сахарным диабетом отметили проявление выраженного интоксикационного и бронхолегочного синдромов, умеренно выраженные изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, анемия, лимфопения), выраженную реакцию на туберкулин и высокий уровень сахара крови.

Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом и низкий уровень адаптации у большей части пациентов. Выявление гиповитаминоза D у больных туберкулезом подростков определяет необходимость включения в схемы лечения этих пациентов витамина D по 1000 МЕ ежедневно в осенне-зимний период.

ВитаминВ12 особенно важен в случае имеющейся белковой дистрофии, которая часто диагностируется при развитии туберкулеза. Для больных таким заболеванием суточная дозировка должна быть равна 2 мг, а в некоторых случаях и больше.