Обоснование организации московского городского центра хирургии кисти

Кисть является одной из самых сложных анатомических структур и наиболее функционально важным сегментом опорно-двигательного аппарата. Повреждения кисти составляют 30–50% среди всех травм опорно-двигательного аппарата, а случаи потери трудоспособности по этой причине достигают 30 и более процентов от общего количества нетрудоспособных от различных видов травм [1–3]. Пострадавшие после тяжелых травм кисти ограничены в выборе профессии и нередко становятся инвалидами. Инвалидность при первичном направлении в бюро медико-социальной экспертизы достигает 30% среди всех освидетельствованных и основной причиной ее являются ампутационные дефекты кисти и пальцев. Травматизм, как инвалидизирующий фактор, порождает многочисленные и серьезные медицинские, социальные и экономические последствия, имеющие общегосударственное значение. Достаточно сказать, что в Российской Федерации на сегодняшний день зарегистрировано около 14 млн. инвалидов. Травмы опорно-двигательного аппарата являются причиной инвалидности примерно в 15% случаев или примерно 2 млн. человек. Среди травм опорно-двигательного аппарата, приводящих к инвалидности, наиболее часты: повреждения нижних конечностей – примерно 20% случаев, повреждения верхних конечностей – примерно 7% случаев. Исходя из этого, можно сказать, что в России более полумиллиона человек имеют инвалидность, связанную с травматическими повреждениями верхних и нижних конечностей. Наиболее тяжелые из них – травматические ампутации сегментов конечностей. Частота встречаемости полных или частичных отрывов сегментов конечностей, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне от 3% до 6% всех травм конечностей. К примеру, самая тя- желая травма кисти – травматическое отчленение пальцев и сегментов кисти – встречается в 2,6–5,4% всех травм и 19,5% от травм кисти. При этом потеря трудоспособности при повреждениях кисти достигает 32,2% от общего числа нетрудоспособных дней, после различного рода травм. В промышленно развитых странах число травматических отчленений сегментов верхних конечностей составляет от тысячи до десятков тысяч в год. Российская Федерация не является исключением, однако, полноценной статистики о частоте таких травм в национальном масштабе в настоящее время нет. Есть отдельные исследования авторов по регионам, при экстраполяции результатов которых можно получить приблизительную картину. В любом случае, речь идет о десятках тысяч пациентов в год, нуждающихся в реплантациях. В частности, только по Москве это более 3 тыс. человек в год [1–3].

В специализированных отделениях хирургии кисти больные с последствиями повреждений составляют 40–56%. На лечение таких больных и выплату социальных пособий расходуются значительные финансовые средства. В связи с чем лечению повреждений и заболеваний кисти необходимо уделять особое внимание [1, 2, 4].

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что ошибки диагностики при травмах и заболеваниях кисти составляют до 69%, а при их последствиях – 44%. В большинстве случаев это связано с незнанием или неправильной интерпретацией рентгенологических данных и других методов исследования медицинскими работниками поликлиник и травматологических пунктов при первичном обращении пациентов [1, 4–11].

Осложнения после оперативных вмешательств, выполненных не в специализированных отделениях достигают до

60,7%, неудовлетворительные исходы – до 70% и высокая инвалидизация составляет до 31,3% [5,8].

Несмотря на существование в настоящее время системы организации медицинской помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти, а также использование новейших технологий лечения с различной патологией кисти, систем внешней фиксации и управляемого остеосинтеза, их эффективность еще остается недостаточной. Это касается как оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, так и лечения в общетравматологических отделениях. Диагностические, технические и тактические ошибки в лечении больных с повреждениями кисти и их последствиями встречаются до 75%. Практические врачи особенно амбулаторного звена и врачи бюро медико-социальной экспертизы недостаточно осведомлены о современных достижениях и методах реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждений кисти, в связи с чем больные с такой патологией нередко считаются инкурабельными и хирургическое лечение оказывается им несвоевременно. А при несвоевременной специализированной медицинской помощи, со временем в поврежденной кисти, происходят вторичные дистрофические изменения, функциональные расстройства усугубляются и это в дальнейшем усложняет реабилитацию [7–9].

Сложившаяся ситуация развивается на фоне того, что в настоящее время в стране на 10 тысяч населения ежегодно госпитализируется в среднем 35,6 травматологических больных. При этом потребность в стационарном лечении при различных повреждениях зависит от многих причин (городская, сельская местность, развитие промышленности, насыщенность транспортными средствами и т.д.). При планировании и развертывании сети травматологических стационаров необходимо учитывать потребность работающего населения. Согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 марта 2010 г. N 201н для полного удовлетворения потребности в стационарной помощи в городах нужно 0,5 травматологической койки на 1 тысячу городского населения и 0,3 койки на 1 тысячу сельских жителей. Конкретное число коек в травматологических отделениях зависит от численности и структуры населения, в частности, на 1 тыс. работающих в угольной и горнорудной промышленности 2 койки, в металлургической – 1,4 койки, в машиностроительной- 1,2 койки. На 1 тысячу детей (до 14 лет включительно) предусмотрено 0,4 койки в детских отделениях травматологии и ортопедии и 0,25 койки в специализированных санаториях для детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательного аппарата.

Если с порядком оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы все понятно, то с организацией специализированной помощи при повреждениях и заболеваниях кисти не все ясно. Так в Российском здравоохранении до сих пор нет нормативной базы, касающейся именно этого вопроса, не определены штаты отделений, объем оказываемой медицинской помощи на различных этапах, программа подготовки специалистов. Имеются лишь отдельные методические рекомендации по организации специализированных отделений хирургии кисти. Согласно рекомендациям Российской ассоциации травматологов и ортопедов по планированию и организации работы отделений повреждений и заболеваний кисти, расчетная потребность взрослого населения в узкоспециализированных койках травматологического профиля для пострадавших с травмой кисти составляет 0,57 на 10 тыс. взрослых жителей. Между тем, реальное количество специализированных коек в регионах существенно ниже [2].

Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений кисти также имеет важное социальноэкономическое значение. Несмотря на значительный прогресс в хирургии кисти, многие вопросы восстановительного лечения последствий повреждений полностью не разрешены. Недостаточно полно выработаны показания к выбору методов восстановления функции кисти в зависимости от характера и локализации повреждения. Четко не определено место микрохирургических технологий в реконструктивной хирургии кисти, особенно при восстановлении застарелых дефектов пальцев. Не до конца раскрыты возможности утилизации сохранившихся анатомических образований и перспективы местно-пластических операций, поддерживающих принцип не только сберегательно-сти, но и разумной целесообразности в лечении больных с тяжелыми последствиями повреждений кисти. Кроме того, не обобщены и недостаточно раскрыты возможности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных, снижающие количество осложнений и улучшающие результаты лечения [2, 8].

Для решения назревших проблем, выделение хирургии кисти в самостоятельную специальность по номенклатуре открыло бы большие перспективы дальнейшего развития хирургии кисти в нашей стране. Но для этого требуется особое отношения к этой специальности в организационном, научном и образовательном аспектах. Это позволило бы сосредоточить материальные средства для организации специализированных лечебных центров с высоким уровнем технического оснащения, организовать подготовку высококвалифицированных специалистов по хирургии кисти, разработать алгоритмы диагностики и выработать единую тактику лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти, создать курсы для постоянного усовершенствования и обмена опытом специалистов по хирургии кисти.

В настоящее время в городе Москве специализированную помощь больным с повреждениями и заболеваниями кисти оказывают в отделениях хирургии кисти ГКБ № 4 и

ГКБ № 6, микрохирургии и травмы кисти ЦИТО им. Н. Н. Приорова, в отделении микрохирургии ГКБ № 71, а также в отделении неотложной пластической и реконструктивной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Но надо отметить, что в подчинении Департамента здравоохранения г.Москвы относятся только ГКБ № 4, 6, 71 и НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, а ЦИТО им.Н.Н.Приорова – учреждение федерального значения.

Первое отделение хирургии кисти в нашей стране было открыто в 1963 году в Центральном институте травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова под руководством профессора В.Н. Блохина.

Начиная с 1966 года, в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова (в настоящее время РНИМУ им.Н.И.Пирогова) пострадавшим с повреждениями кисти и их последствиями стала оказываться специализированная помощь. Официально отделение было открыто в 1969 году на базе ГКБ № 4. Возглавил отделение ученик профессора В.Н. Блохина, кандидат медицинских наук А.А. Лазарев.

В последующем специализированное отделение хирургии кисти в г. Москве было открыто только в феврале 1978 года в научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по инициативе профессора В.П. Охотского на базе ГКБ № 6 [10].

Отделение микрохирургии ГКБ № 71 начало работу в 1987 году. В отделении выполняется круглосуточная экстренная и плановая помощь пострадавшим с повреждениями кисти, верхней и нижней конечностей с использованием микрохирургической техники, в том числе реплантации верхней и нижней конечностей.

Отделение неотложной пластической и реконструктивной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского создано в 2000 году из группы сотрудников отделения экстренной микрохирургии Российского научного центра хирургии РАМН во главе с бывшим руководителем этого отделения Е.Ю. Шибаевым.

Между тем, следует отметить, что отделение микрохирургии ГКБ № 71 и в НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского де-юре не являются специализированными отделениями хирургии кисти, так как в большинстве случаев оказывается неотложная микрохирургическая помощь пациентам с тяжелыми открытыми травмами, сопровождающимися повреждениями кровеносных сосудов малого диаметра и нервных стволов, а также мышц, сухожилий, вплоть до полной ампутации верхней и нижней конечностей.

Исходя из вышеизложенного можно констатировать, что основной объем медицинской помощи больным с повреждениями, с последствиями повреждений и заболеваниями кисти в городе Москве оказывают в двух специализированных отделениях, располагающихся в ГКБ № 4 и ГКБ № 6, которые условно разделили Москву по административно- территориальному принципу. Де-юре эти отделения существуют как травматологические отделения, де-факто – отделения хирургии кисти.

До 1 июля 2012 года в Москве было 10 административных округов. По данным переписи населения Российской Федерации 2010 года численность г.Москвы 11 643 060 человек. А с 1 июля 2012 года, после расширения территории Москвы, были образованы 2 новых административных округа (Новомосковский и Троицкий). И следовательно, Москва сейчас разделена на 12 административных округов: Центральный, Северный, Северо-восточный, Восточный, Юго-восточный, Южный, Юго-западный, Западный, Северо-западный, Зеленоградский, Новомосковский, Троицкий. Численность населения на 1 января 2013 года по официальным данным текущего статистического учета составляет 11 977 988 человек.

В представленной работе мы рассматриваем структуру, объем и особенности оказания специализированной медицинской помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти в государственных учреждениях здравоохранения г. Москвы за последние 6 лет. Но более подробно мы остановимся на отделениях хирургии кисти ГКБ № 4 и ГКБ № 6. В обоих отделениях развернуто по 60 коек и предназначены для лечения больных с травмами, последствиями травм и заболеваниями верхней конечности на уровне пальцев, кисти и предплечья.

Отделение хирургии кисти ГКБ № 4 работает в режиме круглосуточного приема экстренных больных, большинство пациентов госпитализируется по экстренным показаниям. В дневное время выполняются плановые, а также экстренные, повторные и отсроченные операции.

По штатному расписанию в отделении работает 1 заведующий и 14 врачей на 15 ставках. У 8 врачей имеется высшая квалификационная категория, 5 – первая. Ученую степень доктора и кандидата медицинских наук имеют два врача. Стаж работы врачей: 5–10 лет – 8, 15–20 лет – 2, более 20 лет – 5 врачей.

Научно-методическое руководство работой отделения хирургии кисти на базе Городской клинической больницы № 4 осуществляет кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова. Сотрудники кафедры разрабатывают и внедряют новые методы оперативного и консервативного лечения больных, выполняют значительный объем лечебной работы, еженедельно проводят обходы в отделении, принимают участие в консилиумах, ведут научную работу и подготовку специалистов. В клинике проходят специализацию и обучение на рабочем месте врачи из Москвы и других городов России.

Основные направления научных и клинических исследований отвечают интересам практического здравоохра- нения и посвящены проблемам хирургии кисти. За время существования клиники хирургии кисти было выполнено и защищено 42 диссертационные работы, из них 4 докторские диссертации.

Ежегодно в условиях стационара выполняется более 2600 оперативных вмешательств, среди них примерно 1200 – у пациентов поступающих в плановом порядке и около 1400 – у больных с острой травмой. Средняя продолжительность пребывания больного в клинике составляет 5,5 койко-дня. Выполнение плана по пролеченным больным составила в среднем 154,7 %, а выполнение плана по койкодням – 72,4%.

Больные доставляются в стационар бригадами скорой медицинской помощи, направляются из РТО или самостоятельно обращаются в приемное отделение больницы. Высокая оперативная активность (более 91%) не привела к увеличению послеоперационных осложнений, их количество за год не превышает 0,5%, а за последние 6 лет составляет в среднем 0,2-0,3%.

Неотъемлемой структурой клиники хирургии кисти является консультативное отделение. Консультативный прием проводят как штатные врачи отделения, так и сотрудники кафедры. В условиях консультативного отделения осуществляется первичный прием по направлениям из других лечебных учреждений, направление больных на оперативное лечение в стационар, а также последующее наблюдение и долечивание оперированных в клинике пациентов. В среднем в консультативном отделении ежегодно проводятся консультации около 10000 пациентов.

Плановую госпитализацию больных по направлению врачей консультативного отделения и ведущих сотрудников кафедры осуществляет заведующий отделением. В плановом порядке в отделение направляются пациенты из прикрепленных округов города Москвы, жители других округов госпитализируются с разрешения администрации больницы. Больные из Московской области и субъектов Российской Федерации госпитализируются в клинику по направлению Департамента здравоохранения города Москвы.

Среди травм за последние 6 лет превалируют больные с открытыми повреждениями сухожилий и нервов на уровне пальцев, кисти и предплечья (около 680 пациентов) и с переломами на уровне пальцев, кисти и предплечья (в среднем 590 больных в год). У больных с заболеваниями кисти преобладают пациенты с контрактурой Дюпюитрена (в среднем 200 больных), теносиновитами (около 185 пациентов) и мягкоткаными опухолями (145 пациентов).

В клинике хирургии кисти проходят стажировку врачи из обще травматологических отделений больниц, проводится обучение клинических ординаторов и интернов из разных медицинских учебных заведений, научно-исследовательских институтов России и зарубежных стран. Многие из них ра- ботают в различных городах России, ближнем и дальнем зарубежье.

Структура работы отделения хирургии кисти ГКБ № 6 представлена следующим образом. По штатному расписанию в отделении работает 1 заведующий и 13 врачей на 16 ставках. У 7 врачей имеется высшая квалификационная категория, у 4 – первая. Стаж работы врачей: до 7 лет – 3 врача, 10-15 лет – 6 врачей, более 20 лет – 5 врачей.

В консультативном отделении в среднем ежегодно проводятся консультации около 7500 пациентов.

Ежегодно в условиях стационара выполняется более 1900 оперативных вмешательств, среди них примерно 800 – у пациентов поступающих в плановом порядке и около 1100 – у больных с острой травмой. Средняя занятость койки составило 324,6, оборот койки – 31,5. План по пролеченным больным выполнен на 164,1%, план по койко-дням – на 96,4%. Хирургическая активность стабильно высокая и составляет 97,6%. Количество послеоперационных осложнений за последние 6 лет составляют в среднем 0,83%.

В консультативном отделении прием проводят как штатные врачи отделения, так и сотрудники НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В условиях консультативного отделения осуществляется первичный прием по направлениям из других лечебных учреждений, направление больных на оперативное лечение в стационар, а также последующее наблюдение и долечивание оперированных в клинике пациентов. В среднем в консультативном отделении ежегодно проводятся консультации свыше 7000 пациентов.

Основные показатели хирургической работы за последние 6 лет: на периферической нервной системе – 124 вмешательства, на костях и суставах – 490, на сухожилиях и апоневрозах – 317, на коже и подкожной клетчатке – 912.

Исследования показали, что в обоих лечебных учреждениях в течение рассматриваемого периода времени росли показатели хирургической активности (с 85,8% по 97,8%). Вместе с тем, следует отметить, что, несмотря на нехватку в отделениях современного медицинского оборудования показатели послеоперационных осложнений в ГКБ № 6 существенно не изменились (с 0,83% по 0,76%), а в ГКБ № 4 – имеется тенденция к снижению (с 0,5% по 0,1%).

Отделение микрохирургии ГКБ № 71 имеет 40 коек. Ежегодно на стационарное лечение поступает более 2600 пациентов, среди них примерно 700 пациентов поступают в плановом порядке и около 1900 больных с острой травмой. С применением микрохирургической техники в отделении выполняется в год в среднем 350 операций. Основной вид оперативных вмешательств – реплантация, реваскуляризация и реиннервация сегментов конечностей. Средняя занятость койки составило 332,1, оборот койки – 55,92. Среднее число пребывания больного в стационаре составила 5,9 к/д. План по пролеченным больным выполнен на 164,1%, план по койко-дням – на 96,4%. Хирургическая активность в среднем за последние шесть лет составляет 89,9%, количество послеоперационных осложнений – 0,75%.

Отделение неотложной пластической и реконструктивной хирургии НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского не имеет собственных коек. В рамках отделения ежегодно выполняется около 200 операций. Специализированная микрохирургическая помощь в круглосуточном режиме обеспечивается только 5 дней в неделю – с понедельника по пятницу. Для оказания микрохирургической помощи 7 дней в неделю не хватает ставок. Из-за этого невозможно наладить круглосуточное дежурство по экстренной микрохирургии. Из-за отсутствия дежурного микрохирурга ампутируются десятки конечностей, которые можно было бы реплантировать (Реплантология как лекарство от инвалидности. Консилиум главных врачей. 2012. № 7).

Исходя из вышеизложенного следует, что для такого крупного города, как Москва с ее агломерацией и численностью постоянного населения около 15 млн. человек, а также с учетом, что основной объем медицинской помощи больным с повреждениями, с последствиями повреждений и заболеваниями кисти оказывают всего в двух специализированных отделениях, располагающихся в ГКБ № 4 и ГКБ № 6, наличие вышеперечисленных лечебных учреждений явно не достаточно.

В связи с этим считаем целесообразным открытие Московского Городского центра хирургии кисти, который будет оказывать специализированную и консультативную медицинскую помощь, а также осуществлять реабилитацию больных (взрослого населения) с повреждениями, последствиями повреждений и заболеваний верхней конечности.

Высококвалифицированныйкадровыйресурс,огромный практический опыт, большой объем научно-методической, лечебной и консультативной работы клиники хирургии кисти кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова позволит создать и организовать работу Московского Городского центра хирургии кисти.

По нашему мнению, центр должен быть организован в условиях многопрофильной клинической больнице, к примеру, ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова или ГКБ № 4, что позволит, консолидировано оказывать специализированную медицинскую помощь больным с повреждениями и заболеваниями верхней конечности. Расположение структурных отделений Центра в одном здании позволит значительно сократить время на консультации, при необходимости транспортировки и перевод пациента в профильные отделения. Больным с сочетанными и множественными повреждениями при наличии открытых повреждений кисти, как правило, выполняют первичную хирургическую обработку ран кисти, без восстановления поврежденных элементов, что впоследствии приводит к длительной нетрудоспособности, а порой и инвалидности. При травматических ампутациях, отчленении пальцев и кисти, в связи с тем, что в больнице нет специалиста в области микрохирургии в большинстве случаев эти пациенты обречены на инвалидность.

Мы предлагаем формирование Центра путем функционального объединения следующих подразделений:

– отделения по оказанию экстренной и плановой хирургической помощи больным с повреждениями кисти, последствиями повреждений и заболеваниями кисти,

– отделения микрохирургии,

– отделения «стационар одного дня»,

– консультативно-диагностического и амбулаторного отделения для больных с повреждениями и заболеваниями кисти,

– отделения по оказанию хирургической помощи больным с гнойными заболеваниями кисти,

– отделения реабилитации (ЛФК, ФТЛ).

Наличие в структуре Центра консультативнодиагностического и отделения «стационар одного дня» даст возможность более рационально использовать ресурсы, а существование платных медицинских услуг существенно улучшит возможности развития центра в техническом и материальном отношении.

Хирургия в условиях «стационара одного дня» имеет много явных преимуществ и является предпочтительной альтернативой для многих пациентов, которые не нуждаются в длительной госпитализации, но требуют оказания плановой специализированной помощи. Кроме того, это позволит сократить сроки ожидания плановой госпитализации, которые в настоящее время в зависимости от нозологии составляют 9-12 месяцев.

Создание данного Центра позволит выйти на качественно новый этап развития хирургии кисти, сосредоточит высококвалифицированные кадры, материальные средства, а также создаст благоприятные условия для внедрения современных медицинских технологий и достижения высоких показателей качества лечения органа труда человека – кисти.

Таким образом, по нашему мнению, организация Московского Городского центра хирургии кисти способствовало бы улучшению диагностики и исходов лечения больных с повреждениями, последствиями повреждений и заболеваниями кисти и верхней конечности, позволило бы консолидировано оказывать специализированную медицинскую помощь, сократить сроки ожидания плановой госпитализации, осуществить подготовку высококвалифицированных кадров (врачей-специалистов) для практического здравоохранения и открыть новые перспективы для дальнейшего развития хирургии кисти.