Обострение хронической обструктивной болезни легких как показание для применения компьютерной электроакупунктуры: результаты проспективных клинических исследований

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется широкой распространенностью и неуклонно прогрессирующим течением [1, 2]. Несмотря на достижения современной фармакотерапии ХОБЛ остается одной из ведущих причин смерти и инвалидизации людей старше 45 лет [3–6]. Применение в лечении новых немедикаментозных методик позволяет улучшить клинические характеристики больных бронхообструктивными заболеваниями (например, показатели спирометрии), повысить качество их жизни [7–9]. Однако современные рекомендации по лечению ХОБЛ не содержат информации о подобных методиках, что связано глав-

ным образом с отсутствием достаточной доказательной базы их эффективности [1]. Таким образом, вопрос о необходимости изучения эффектов немедикаментозных методов лечения ХОБЛ является актуальным.

Обнадеживающие результаты исследований эффективности компьютерной электроакупунктуры (КЭАП) в комплексной терапии бронхиальной астмой [10, 11] позволяют предположить позитивное влияние применения КЭАП на состояние больных ХОБЛ.

Цель исследования. Оценить влияние фазы ХОБЛ (обострение / ремиссия) на эффективность применения КЭАП.

Таблица 1

Table 1

Auricular acupoints

Аурикулярные акупунктурные точки Auricular acupoints	Тип импульса* Impulse type*	Длительность импульса, мс Impulse duration, ms	Частота, Гц Frequency, Hz	Длительность стимуляции, с** Stimulation duration, sec.**
Шэнь-мэнь (лев.) Shen-men (left)	1	4	75	30
Шэнь-мэнь (прав.) Shen-men (right)	1	4	75	30
«Астма» (лев.) «Asthma» (left)	1	4	50	20
«Астма» (прав.) «Asthma» (right)	1	4	50	20
Надпочечник (лев.) Adrenal gland (left)	1	4	70	30
Надпочечник (прав.) Adrenal gland (right)	1	4	70	30
Сердце 1 (лев.) Heart 1 (left)	1	10	30	15

Аурикулярные акупунктурные точки Auricular acupoints	Тип импульса* Impulse type*	Длительность импульса, мс Impulse duration, ms	Частота, Гц Frequency, Hz	Длительность стимуляции, с** Stimulation duration, sec.**
Сердце 1 (прав.) Heart 1 (right)	1	10	30	15
Железы внутренней секреции (лев.) Endocrine glands (left)	1	4	70	30
Железы внутренней секреции (прав.) Endocrine glands (right)	1	4	70	30
Лоб (лев.) Forehead (left)	1	10	30	15
Лоб (прав.) Forehead (right)	1	10	30	15
Затылок (лев.) Back of the head (left)	1	10	30	15
Затылок (прав.) Back of the head (right)	1	10	30	15

Примечание. * – положительная равнобедренная трапеция; ** – устанавливается пациентами самостоятельно, по субъективным ощущениям.

Note. * – positive isosceles trapezium; ** – established by patients independently, according to subjective perception.

Результаты и обсуждение

Результаты первого этапа. После проведения курса КЭАП показатель ОФВ1 значимо

не изменился ни в одной из групп наблюдения (табл. 2). Выявлена тенденция к увеличению ОФВ1 после курса КЭАП у пациентов группы I.

Материалы и методы. Серия исследований состояла из двух последовательных этапов. На первом этапе в исследование были включены случайно отобранные пациенты с установленным диагнозом ХОБЛ. На втором этапе сравнивали эффективность КЭАП у пациентов, находящихся в фазе ремиссии и в фазе обострения ХОБЛ.

Эффективность лечения оценивалась на основании динамики показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ) и шкалы одышки mMRC.

На первом этапе в исследование было включено 80 участников, которые с помощью генератора псевдослучайных чисел были разделены на группы: основную (группа I) и референтную (группа II). Средний возраст пациентов составлял 60,5±7,5 года, мужчин было 74 чел., женщин – 6 чел. Пациенты группы I на фоне базисного лечения ХОБЛ получали курсы КЭАП, группы II – только фармакотерапию.

На втором этапе в исследование было включено 65 участников: 32 пациента с ремиссией (группа Р) и 33 пациента с обострением

заболевания (группа О). Средний возраст пациентов составлял 61,1±7,0 года, мужчин было 49 чел., женщин – 16 чел. Все участники второго этапа получали стандартную фармакотерапию и курсы КЭАП.

Курс КЭАП состоял из пяти сеансов, проводимых через день; перерыв между курсами составлял один месяц. Каждый сеанс включал 5 циклов – повторов стимуляции. Параметры стимуляции во время сеансов не менялись. Предполагались две контрольные точки (КТ), которые соответствовали началу (КТ1) и завершению (КТ2) курса КЭАП. Протокол КТ включал данные спирографии и опросника mMRC.

Для лечения методом КЭАП применяли «Комплекс аппаратно-программный для элек-тропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДА» (КЭС) производства ЗАО «Мидаус» (г. Ульяновск). Использовали аурикулярную схему акупунктурных точек, рекомендованную Я.С. Пе-сиковым и С.Я. Рыбалко [12] (табл. 1). Исходные характеристики стимуляции биологически активных точек определяли в соответствии с рекомендациями Ф. Крамера [13].

Схема аурикулярных акупунктурных точек

Таблица 2

Table 2

Динамика ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ, % от индивидуальной нормыFEV1 in COPD patients participating in the study, % of the individual norm

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали отсутствие клинического эффекта от использования метода КЭАП в совокупности со стандартной фармакотерапией в нестратифицированной группе пациентов с ХОБЛ.

Однако у некоторых пациентов группы I наблюдалась положительная клиническая динамика.

Для уточнения количества пациентов с позитивным клиническим ответом на применение КЭАП был проведен ретроспективный

Контрольные точки Checkpoints Группа I Group I Группа II Group II 1 52,4±12,1 51,8±11,8 2 54,8±13,6 52,2±11,6 анализ данных. В целях оценки клинической динамики был выбран опросник mMRC. Данный метод общепринят для определения клинической симптоматики у пациентов, страдающих ХОБЛ [1]. Доля пациентов с положительной клинической динамикой (снижение результата mMRC после курса терапии как минимум на один балл) составила 35 %, с отсутствием клинической динамики (отсутствие изменения результата mMRC) – 58 % и с отри-

цательной клинической динамикой (увеличение результата mMRC) – 7 %.

В ходе исследования у пациентов группы I была проведена оценка некоторых исходных клинико-демографических характеристик, которые потенциально могли повлиять на эффективность тестируемого вмешательства: фазы, степени тяжести, длительности заболевания, возраста и пола (табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Частота случаев положительной динамики клинического течения ХОБЛ среди подгрупп пациентов группы I, стратифицированных по особенностям течения ХОБЛ и возрасту

Frequency of positive dynamics of COPD clinical course among subgroups of Group I patients stratified according to COPD clinical features and age

Стратификационный признак формирования подгрупп пациентов Stratification sign determining patients’ subgroups	Всего пациентов, чел. Total number of patients, n	Положительная динамика, чел. (%) Positive dynamics, n (%)
Фаза заболевания Disease phase
Фаза обострения Exacerbation phase	17	10 (58,8)*
Фаза ремиссии Remission	23	4 (17,4)*
Длительность анамнеза ХОБЛ, лет Duration of COPD medical history, years
<10	20	7 (35,0)
10–20	11	4 (36,67)
>20	9	3 (30,0)
Степень тяжести ХОБЛ COPD severity
Легкая Mild	13	6 (46,2)**
Средняя Medium	19	8 (42,1)**
Тяжелая Severe	8	0

Стратификационный признак формирования подгрупп пациентов Stratification sign determining patients’ subgroups	Всего пациентов, чел. Total number of patients, n	Положительная динамика, чел. (%) Positive dynamics, n (%)
Возраст пациента, лет Patient's age, years old
40–49	2	1 (50)
50–59	23	6 (26,1)
60–69	10	4 (40)
70–79	5	3 (60)
Пол пациента Patient's gender
Мужской Male	36	12 (33,3)*
Женский Female	4	2 (50,0)*

Примечание. ^* – достоверное (p<0,05) различие с группой II по непараметрическому Cochrane Q-тесту; ^** – достоверное (p<0,05) различие с подгруппой пациентов с тяжелым течением ХОБЛ по непараметрическому Cochrane Q-тесту.

Note. * – the differences are significant compared to Group II, non-parametric Cochrane Q-test (p<0.05); ** – the differences are significant compared to subgroup with severe COPD, the non-parametric Cochrane Q-test (p<0.05).

В результате ретроспективного анализа установлено, что наибольший клинический эффект при использовании КЭАП был достигнут в следующих подгруппах пациентов с ХОБЛ: пациенты женского пола; пациенты, имеющие легкую и среднюю степень тяжести заболевания; пациенты, находящиеся в фазе обострения заболевания.

Малое количество участниц женского пола (10 %) в первом этапе исследования могло внести статистическую погрешность в результаты ретроспективного анализа. Этот факт, а также меньшее количество пациенток-женщин с ХОБЛ в структуре заболеваемости [14] повлияли на принятие решения о нецелесообразности развития этого направления на следующем этапе работы.

В подгруппе пациентов с тяжелым течением ХОБЛ доля больных с положительным клиническим ответом была минимальной. Вероятно, резистентность к КЭАП как к вари-

анту терапии малых воздействий объясняется значимыми необратимыми структурными изменениями бронхиальной стенки и альвеол у пациентов с продвинутой стадией ХОБЛ. В связи с этим мы посчитали нецелесообразным подтверждать в проспективном исследовании негативное влияние тяжелой степени ХОБЛ на эффективность КЭАП.

На основании результатов ретроспективного анализа нами было проведено проспективное исследование для подтверждения влияния фазы заболевания (ремиссия / обострение) на эффективность КЭАП в лечении ХОБЛ.

Результаты второго этапа. Проведение курса КЭАП способствовало росту ОФВ1 у пациентов группы О и не привело к значимому изменению показателя в группе Р (табл. 4).

Изменения ФЖЕЛ после проведения курса КЭАП оказались схожими с изменениями ОФВ1 (табл. 5).

Таблица 4

Table 4

Контрольные точки Checkpoints	Группа Р Group P	Группа О Group O	Достоверность различий между группами, р Significance of differences between groups, p
1	66,3±3,5	48,1±1,7	<0,01
2	68,3±3,3	55,3±2,2*	<0,01

Примечание. * – достоверное (p<0,05) различие с первой контрольной точкой по t-тесту для связанных случаев.

Динамика ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ, % от индивидуальной нормы

FEV1 dynamics in in COPD patients, % of the individual norm

Note. * – the differences are significant compared to the first control point, t-test for related groups (p<0.05).

Динамика ФЖЕЛ у пациентов с ХОБЛ, % от индивидуальной нормы

FEV dynamics in COPD patients, % of the individual norm

Таблица 5

Table 5

Контрольные точки Checkpoints	Группа Р Group P	Группа О Group O	Достоверность различий между группами, р Significance of differences between groups, p
1	79,3±3,1	61,0±1,5	<0,01
2	80,5±3,1	66,2±1,7*	<0,01

Примечание. * – достоверное (p<0,05) различие с первой контрольной точкой по t-тесту для связанных случаев.

Note. * – the differences are significant compared to the first control point, t-test for related groups (p<0.05).

С точки зрения патоморфологии, для обострения ХОБЛ типичны такие обратимые гистологические изменения, как отек слизистой в результате воспаления, увеличение секреции мокроты, нарушение мукоцилиарного транспорта, увеличение тонуса гладкомышечной мускулатуры бронхов. Описанная разница клинического ответа между сравниваемыми группами пациентов, вероятно, обусловлена возрастанием удельного веса обратимых компонентов бронхиальной обструкции в фазу обострения ХОБЛ.

Выраженность одышки (по опроснику mMRC) у пациентов группы О снизилась с 2,45±0,11 до 1,90±0,13 балла (p<0,01). У пациентов группы Р достоверного изменения выраженности одышки зарегистрировано не было (р=0,35; табл. 6).

Положительная клиническая динамика на фоне применения КЭАП в группе с обострением ХОБЛ отмечена у 61 % пациентов, в то время как в группе с ремиссией заболевания – лишь у 22 % (табл. 7).

Таблица 6

Table 6

Динамика выраженности одышки (по тесту mMRC) у больных ХОБЛ, баллов Dynamics of dyspnea severity (mMRC test) in COPD patients, points

Контрольные точки Checkpoints	Группа Р Group P	Группа О Group O	Достоверность различий между группами, р Significance of differences between groups, p
1	1,59±0,13	2,45±0,11	<0,01
2	1,4±0,15	1,9±0,13*	<0,01

Примечание. * – достоверное (p<0,05) различие с первой контрольной точкой по t-тесту для связанных случаев.

Note. * – the differences are significant compared to the first control point, t-test for related groups (p<0.05).

Динамика клинического течения ХОБЛ у пациентов

Заключение. Результаты проспективного исследования, в котором тестируемому воздействию подвергались группы пациентов, стратифицированные по признаку фазы течения ХОБЛ (обострение / ремиссия), продемонстрировали более выраженный положительный эффект у пациентов с обострением ХОБЛ по сравнению с больными в стадии ремиссии.

Положительный клинический ответ от применения КЭАП у случайно отобранных пациентов (исследование первого этапа) наблюдался в 35 % случаев. Таким образом, отбор пациентов для лечения КЭАП, находящихся в состоянии обострения заболевания, позволяет увеличить ожидаемый положительный клинический ответ в 1,7 раза.

Таблица 7

Table 7

Dynamics of COPD clinical course in patients.

Фаза ХОБЛ COPD phase	Всего пациентов, чел. Total number of patients, n	Положительная динамика, чел. (%) Positive dynamics, n (%)	Отсутствие динамики, чел. (%) No dynamics, n (%)	Отрицательная динамика, чел. (%) Negative dynamics, n (%)
Ремиссия Remission	32	7 (22)	23 (72)	2 (6)
Обострение Exacerbation	33	20 (61)	11 (33)	2 (6)