Обращения в государственные и частные медицинские организации: выбор пациентов
Автор: Давитадзе Арсен Паатович, Александрова Екатерина Александровна
Журнал: Народонаселение @narodonaselenie
Рубрика: Здоровье населения и проблемы здравоохранения
Статья в выпуске: 2 т.26, 2023 года.
Бесплатный доступ
В российской системе здравоохранения пациенты имеют возможность выбора получения медицинской помощи в государственных или частных учреждениях. Согласно теоретической модели Андерсена, выбор пациента обусловлен тремя основными группами факторов: предрасполагающие факторы (predisposing factors), факторы возможности (enabling factors) и факторы потребности (need factors). Цель данного исследования - идентифицировать характеристики, определяющие выбор пациентов государственных или частных медицинских организаций в России. На основе данных «Выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения» за 2019 г. был предпринят статистический и регрессионный анализ, который показал, какие группы пациентов более склонны обращаться в государственные клиники, а какие - в частные. Установлено, что мужчины и представители старших возрастных групп более вероятно обращались в государственные клиники, а люди с высшим образованием, имеющие работу и проживающие в крупных населённых пунктах более вероятно обращались в частные. Высокие доходы, наличие полиса добровольного медицинского страхования и получение медицинских услуг вне своего населённого пункта проживания оказались характеристиками, связанными с более вероятным использованием частных медицинских организаций пациентами. Также определено, что люди с плохим состоянием здоровья более вероятно обращаются в частные клиники, а люди, имеющие инвалидность, более склонны пользоваться услугами государственных клиник.
Потребительский выбор, система здравоохранения, выбор пациента, модель андерсена, государственные медицинские организации, частные медицинские организации
Короткий адрес: https://sciup.org/143180054
IDR: 143180054 | DOI: 10.19181/population.2023.26.2.12
Текст научной статьи Обращения в государственные и частные медицинские организации: выбор пациентов
В системах здравоохранения разных стран, в том числе и в России, предпо‑ лагается определённая свобода в выборе пациентами провайдеров медицинских услуг, больниц, врачей [1; 2]. Исследова‑ ние факторов, влияющих на принятие ре‑ шений пациентами в отношении выбора в сфере здравоохранения, является акту‑ альным в областях общественного здо‑ ровья и экономики здоровья, поскольку способствует определению оптимальных стратегий развития системы здравоохра‑ нения, повышению качества оказания ме‑ дицинской помощи и удовлетворению по‑ требностей населения.
Выбор медицинской помощи пациен‑ тами зависит от многих характеристик и определяется условиями системы здра‑ воохранения, в которой он осуществля‑ ется [3]. Характеристики пациентов, ко‑ торые влияют на принятие ими решений о получении медицинской помощи, варь‑ ируются между странами из‑за различий в устройстве систем здравоохранения. На данный момент поведение российских по‑ требителей услуг системы здравоохране‑ ния недостаточно изучено, чтобы утвер‑ ждать, как ведут себя группы населения, имеющие различные социально‑демогра‑ фические и другие характеристики. Цель данного исследования — идентифициро‑ вать характеристики, определяющие вы‑ бор пациентов государственных или част‑ ных медицинских организаций в России.
В качестве теоретической модели, по‑ зволяющей определить эти характери‑ стики, была выбрана модель Андерсе‑ на [4]. В соответствии с указанной моде‑ лью на решение индивида об использо‑ вании системы здравоохранения влия‑ ют три группы факторов. Первая группа состоит из предрасполагающих факто‑ ров (predisposing factors) — социальных ха‑ рактеристик пациентов. Под ними пони‑ маются пол, возраст, место проживания, семейное положение, а также представ‑ ления индивидов о здоровье и здраво‑ охранении (health beliefs). Вторая группа включает факторы возможности (enabling factors), связанные с доходами индиви‑ дов, наличием медицинского страхования и близостью медицинских организаций. Третья группа объединяет факторы, опре‑ деляющие потребности индивида в полу‑ чении медицинской помощи (need factors), а именно — необходимость конкретной помощи для пациента, срочность её ока‑ зания и её объем. Модель Андерсена ис‑ пользуется для описания большого коли‑ чества различных ситуаций выбора в раз‑ ных системах здравоохранения [5; 6].
В России модель Андерсена ранее не применялась для изучения поведения ин‑ дивидов при выборе медицинской помощи. Между тем международная практика пока‑ зывает, что применение этой модели по‑ зволяет определить, какие группы населе‑ ния более склонны пользоваться услугами одних организаций по сравнению с други‑ ми. К примеру, использование модели для изучения принятия решений пациентами в выборе частной или государственной ме‑ дицинской помощи в развитых странах по‑ казывает, что люди с более высоким соци‑ ально‑демографическим статусом (боль‑ шие доходы, медицинское страхование) предпочитают обращаться в частные меди‑ цинские организации [3]. В развивающихся странах (Китай, Индия) получены противо‑ положные результаты: люди с более высо‑ ким социально‑демографическим статусом предпочитают пользоваться услугами госу‑ дарственных учреждений [7; 8].
Данные и методы
Работа основана на данных эмпириче‑ ского исследования «Выборочное наблю‑ дение качества и доступности услуг в сфе‑ рах образования, здравоохранения и со‑ циального обслуживания, содействия за‑ нятости населения», проведённого Рос‑ статом в 2019 году1. Раздел «Здравоохра‑ нение» данного наблюдения позволяет из‑ учить поведение респондентов в части об‑ ращения за медицинской помощью за по‑ следние 12 месяцев. Наибольший интерес для данного исследования представляют две ситуации получения помощи: «Пер‑ вичная доврачебная и врачебная меди‑ цинская помощь» и «Обращение к врачу‑ специалисту». Для каждой ситуации опре‑ делён факт получения помощи, место её получения (в государственных или част‑ ных учреждениях) и стоимость этой по‑ мощи для индивида. Из 90307 совершен‑ нолетних респондентов 48,6% сообщили о том, в каких организациях они преиму‑ щественно получали первичную меди‑ цинскую помощь за последние 12 меся‑ цев, а 34,8% опрошенных сообщили о том, где они проходили консультации (меди‑ цинские обследования) у врачей‑специа‑ листов хотя бы однажды за последний год.
Выявить характеристики, определя‑ ющие выбор пациентов между государ‑ ственными или частными медицински‑ ми организациями, позволяет построе‑ ние логит‑моделей для нескольких этапов в каждой ситуации получения медицин‑ ской помощи (табл. 1). Основные резуль‑ таты представлены в моделях 1.1 и 2.1, остальные модели необходимы для про‑ верки устойчивости. Модели 1.2 и 2.2 по‑ строены для проверки качества зависи‑ мых переменных моделей 1.1 и 2.1, а мо‑ дель 2.3 позволила провести дополни‑ тельную проверку результатов модели 2.1 с учётом гетерогенности респондентов.
Таблица 1
Этапы оценки логит-моделей и использованные в них переменные
Table 1
Stages of logit models estimation and variables used
|
Ситуация получения медицинской помощи |
Этап оценки модели |
Зависимая переменная |
Независимые переменные (факторы модели Андерсена) |
|
Первичная медицинская помощь |
Модель 1.1 |
1 — респондент обращался за первичной помощью преимущественно в частные медицинские организации; 0 –преимуще-ственно в государственные |
Предрасполагающие факторы: пол, возраст, достигнутый уровень образования, семейное положение, статус основной занятости, размер населённого пункта проживания, федеральный округ проживания, восприятие эффективности получаемой медицинской помощи; Факторы возможности: доход индивидов относительно доступности платных медицинских услуг, наличие только полиса обязательного медицинского страхования или также полиса добровольного страхования, отдалённость от мест получения медицинских услуг; Факторы потребности: оценки индивидами собственного здоровья, наличие у них функциональных ограничений, хронических заболеваний и инвалидности |
|
Модель 1.2 |
1 — респондент преимущественно платил за первичную медицинскую помощь по счетам за отдельные виды услуг; 0 –пре-имущественно получал её бесплатно благодаря полису медицинского страхования |
||
|
Обращения к врачам-специалистам |
Модель 2.1 |
1 — респондент обращался за помощью врачей-специалистов в частные медицинские организации; 0 — только в государственные |
|
|
Модель 2.2 |
1 — респондент платил за помощь врачей-специалистов по счетам за отдельные виды услуг; 0 — получал её только бесплатно благодаря полису медицинского страхования |
||
|
Модель 2.3 |
1 — респондент обращался за помощью врачей-специалистов только в частные медицинские организации; 0 —только в государственные |
Источник: расчёты авторов.
Результаты
Большинство респондентов пользова‑ лись услугами государственных учрежде‑ ний в обеих ситуациях получения меди‑ цинской помощи: 42747 респондентов из 43936 (97,3%) преимущественно обраща‑ лись за первичной медицинской помощью в государственные организации, а 24790 респондентов из 31424 (78,9%) обраща‑ лись за помощью врачей‑специалистов только в государственные клиники. Также в обеих ситуациях получения медицин‑ ской помощи большинство респонден‑ тов получали необходимые услуги бес‑ платно: 95,6% преимущественно не пла‑ тили за первичную медицинскую помощь и 72,2% респондентов не платили за услу‑ ги врачей‑специалистов.
Результаты анализа показали, что сре‑
ди пациентов, обращавшихся за первич‑ ной помощью, редко встречаются те, кто получали платную помощь в государ‑ ственных клиниках и бесплатную по‑ мощь в частных клиниках (табл. 2). При посещении врачей‑специалистов получе‑ ние бесплатной помощи в частных кли‑ никах остаётся редким, в то время как получение платной помощи в государ‑ ственных клиниках встречается в три раза чаще (хотя доля таких случаев не‑ большая — 8% среди всех респондентов). Выявлена связь между видом медицин‑ ской организации (государственная или частная) и способом получения помощи (платно или бесплатно), что подтвержда‑ ет возможность использования альтерна‑ тивных зависимых переменных для про‑ верки устойчивости результатов регрес‑ сионных моделей.
Таблица 2
Статистический анализ с помощью те‑ ста хи‑квадрат Пирсона показал значимые различия в спросе на первичную медицин‑ скую помощь, оказываемую государствен‑ ными и частными клиниками, среди раз‑ ных групп населения (табл. 3). Например, среди представителей старших возраст‑ ных групп более распространены обраще‑ ния в государственные клиники чем среди представителей более молодых возрастных
групп. Более высокий спрос на услуги част‑ ных клиник наблюдается среди занятого населения и среди респондентов с высшим образованием. Также выявлено, что среди респондентов, которые оценивают полу‑ чаемую ими медицинскую помощь как пол‑ ностью эффективную, использование госу‑ дарственных клиник встречается реже чем среди тех, кто видит в этой помощи мень‑ шую эффективность.
Поведение пациентов в отношении обращений за первичной медицинской помощью и получения консультаций у врача-специалиста
Table 2
Health care utilization by patients in primary care and specialist care cases
|
Причина и место обращения |
Бесплатно, человек (%) |
Платно, человек (%) |
Коэффициент корреляции (p-значение) |
|
|
Получали первичную помощь |
||||
|
Обращались за первичной помощью |
в государственные клиники |
41791 (95,12%) |
956 (2,18%) |
0,64 (0,00) |
|
в частные клиники |
205 (0,46%) |
984 (2,24%) |
||
|
Получали помощь у врачей-специалистов |
||||
|
Обращались к врачам-специалистам |
в государственные клиники |
22380 (71,22%) |
2410 (7,67%) |
0,78 (0,00) |
|
в частные клиники |
324 (1,03%) |
6310 (20,08%) |
||
Источник: расчёты авторов.
Таблица 3
Частота обращений за первичной медицинской помощью среди разных подгрупп по предрасполагающим факторам
Table 3
Primary care visits frequency in different subgroups by predisposing factors
|
Факторы |
Наименование переменных |
Обращались за первичной помощью в клиники, человек (%) |
Тест хи-квадрат (p-значение) |
|
|
государственные |
частные |
|||
|
Пол |
Женский |
29210 (97,42%) |
774 (2,58%) |
5,59 (0,02) |
|
Мужской |
13537 (97,03%) |
415 (2,97%) |
||
|
Возраст |
18–29 лет |
3971 (96,48%) |
145 (3,52%) |
263,44 (0,00) |
|
30–39 лет |
6516 (95,47%) |
309 (4,53%) |
||
|
40–49 лет |
6532 (96,03%) |
270 (3,97%) |
||
|
50–59 лет |
8653 (97,38%) |
233 (2,62%) |
||
|
60–69 лет |
10438 (98,49%) |
160 (1,51%) |
||
|
от 70 лет |
6637 (98,93%) |
72 (1,07%) |
||
|
Достигнутый уровень образования |
Основное или среднее общее |
9429 (98,49%) |
145 (1,51%) |
299,69 (0,00) |
|
Среднее профессиональное |
19889 (98,08%) |
390 (1,92%) |
||
|
Высшее |
13429 (95,36%) |
654 (4,64%) |
||
|
Семейное положение |
Не состоят в браке |
16972 (97,67%) |
404 (2,33%) |
15,86 (0,00) |
|
Состоят в браке |
25775 (97,04%) |
785 (2,96%) |
||
|
Статус основной занятости |
Не работают |
19188 (98,52%) |
289 (1,48%) |
198,56 (0,00) |
|
Работают |
23559 (96,32%) |
900 (3,68%) |
||
|
Населённый пункт проживания (по численности населения) |
до 50 тыс. чел. |
21251 (98,38%) |
351 (1,62%) |
197,24 (0,00) |
|
50–100 тыс. чел. |
3354 (96,68%) |
115 (3,32%) |
||
|
100–250 тыс. чел. |
3907 (95,64%) |
178 (4,36%) |
||
|
250–999 тыс. чел. |
8861 (96,28%) |
342 (3,72%) |
||
|
от 1 млн. чел. |
5374 (96,36%) |
203 (3,64%) |
||
|
Федеральный округ |
Центральный |
10284 (97,48%) |
266 (2,52%) |
22,82 (0,00) |
|
Северо-Западный |
4871 (97,01%) |
150 (2,99%) |
||
|
Приволжский |
8816 (97,68%) |
209 (2,32%) |
||
|
Уральский |
2934 (97,28%) |
82 (2,72%) |
||
|
Сибирский |
4911 (96,54%) |
176 (3,46%) |
||
|
Дальневосточный |
3925 (97,49%) |
101 (2,51%) |
||
|
Южный |
4299 (96,91%) |
137 (3,09%) |
||
|
Северо-Кавказский |
2707 (97,55%) |
68 (2,45%) |
||
|
Эффективность медицинской помощи |
Неэффективна |
6937 (98,08%) |
136 (1,92%) |
263,49 (0,00) |
|
Частично эффективна |
23080 (98,14%) |
438 (1,86%) |
||
|
Полностью эффективна |
12730 (95,39%) |
615 (4,61%) |
||
Источник: расчёты авторов.
Более высокий спрос на услуги частных клиник найден среди групп респондентов с высокими доходами. Результаты стати‑ стического анализа для групп респонден‑ тов с разными уровнями здоровья показа‑ ли, что среди тех, кто имеют больше про‑ блем со здоровьем, обращения в государ‑ ственные клиники встречаются чаще, чем среди тех, кто сообщают об отсутствии проблем со здоровьем (табл. 4).
Аналогичный статистический анализ респондентов, которые обращались за по‑ мощью к врачам‑специалистам, дал схо‑ жие результаты (табл. 5). Более высокие доли обращений в государственные кли‑ ники обнаружены среди представителей старших возрастных групп, респондентов, не имеющих высшее образование, нерабо‑ тающих индивидов, а также тех, кто оце‑ нивает оказываемую им медицинскую по‑
Таблица 4
Частота обращений за первичной медицинской помощью среди разных подгрупп по факторам возможности и факторам потребности
Table 4
Primary care visits frequency in different subgroups by enabling and need factors
|
Группа факторов |
Факторы |
Наименование переменных |
Обращались за первичной помощью, человек (%) |
Тест хи-квадрат (p-значение) |
|
|
в государственные клиники |
в частные клиники (%) |
||||
|
s 1 e |
Доходы (относительно доступности платных медицинских услуг) |
Нет достаточных средств |
6347 (99,81%) |
12 (0,19%) |
319,62 (0,00) |
|
При существенных ограничениях расходов |
29210 (97,37%) |
790 (2,63%) |
|||
|
Без ограничений |
7190 (94,89%) |
387 (5,11%) |
|||
|
Медицинское страхование |
Имеют только ОМС |
42165 (97,51%) |
1076 (2,49%) |
492,63 (0,00) |
|
|
Имеют ДМС |
582 (83,74%) |
113 (16,26%) |
|||
|
Отдалённость от мест получения медицинских услуг |
Не покидали место проживания для получения медицинских услуг |
36553 (97,56%) |
916 (2,44%) |
66,12 (0,00) |
|
|
Покидали место проживания для получения медицинских услуг |
6194 (95,78%) |
273 (4,22%) |
|||
|
5 g" 3 "S ° -S- e |
Самооценка здоровья |
Плохое |
4745 (98,63%) |
66 (1,37%) |
87,54 (0,00) |
|
Удовлетворительное |
26020 (97,53%) |
659 (2,47%) |
|||
|
Хорошее |
11982 (96,27%) |
464 (3,73%) |
|||
|
Функциональные ограничения |
Не имеют |
31057 (96,90%) |
992 (3,10%) |
68,09 (0,00) |
|
|
Имеют хотя бы одно |
11690 (98,34%) |
197 (1,66%) |
|||
|
Хронические заболевания |
Не имеют |
17375 (96,75%) |
584 (3,25%) |
34,35 (0,00) |
|
|
Имеют хотя бы одно |
25372 (97,67%) |
605 (2,33%) |
|||
|
Инвалидность |
Не имеют |
38258 (97,13%) |
1130 (2,87%) |
38,25 (0,00) |
|
|
Имеют |
4489 (98,70%) |
59 (1,30%) |
|||
Источник: расчёты авторов.
мощь как полностью эффективную. В этом анализе более ярко выражены гендерные различия в использовании разных ви‑ дов клиник: среди женщин чаще встреча‑ ются обращения к врачам‑специалистам в частные клиники чем среди мужчин.
Среди респондентов, посещавших вра‑ чей‑специалистов, не для всех факторов по‑ лучены значимые различия (табл. 6). Между имеющими и не имеющими хронические заболевания не обнаружены различия в до‑ лях обращений за помощью в различные
Таблица 5
Частота обращений за помощью врачей-специалистов среди разных подгрупп по предрасполагающим факторам
Table 5
Specialist care visits frequency in different subgroups by predisposing factors
|
Факторы |
Наименование переменных |
Обращались за первичной помощью в клиники, человек (%) |
Тест хи-квадрат (p-значение) |
|
|
государственные |
частные |
|||
|
Пол |
Женский |
17331 (78,00%) |
4889 (22,00%) |
36,19 (0,00) |
|
Мужской |
7459 (81,04%) |
1745 (18,96%) |
||
|
Возраст |
18–29 лет |
2091 (77,47%) |
608 (22,53%) |
256,85 (0,00) |
|
30–39 лет |
3504 (74,55%) |
1196 (25,45%) |
||
|
40–49 лет |
3632 (75,90%) |
1153 (24,10%) |
||
|
50–59 лет |
4984 (77,08%) |
1482 (22,92%) |
||
|
60–69 лет |
6344 (80,92%) |
1496 (19,08%) |
||
|
от 70 лет |
4235 (85,83%) |
699 (14,17%) |
||
|
Достигнутый уровень образования |
Среднее общее |
5403 (84,47%) |
993 (15,53%) |
429,63 (0,00) |
|
Среднее профессиональное |
11812 (81,12%) |
2750 (18,88%) |
||
|
Высшее |
7575 (72,38%) |
2891 (27,62%) |
||
|
Семейное положение |
Не состоят в браке |
9993 (80,18%) |
2470 (19,82%) |
20,72 (0,00) |
|
Состоят в браке |
14797 (78,04%) |
4164 (21,96%) |
||
|
Статус основной занятости |
Не работают |
11921 (83,70%) |
2321 (16,30%) |
362,50 (0,00) |
|
Работают |
12869 (74,90%) |
4313 (25,10%) |
||
|
Населённый пункт проживания |
до 50 тыс. человек |
12131 (81,65%) |
2726 (18,35%) |
209,65 (0,00) |
|
50–100 тыс. человек |
1878 (73,56%) |
675 (26,44%) |
||
|
100–250 тыс. человек |
2185 (74,62%) |
743 (25,38%) |
||
|
250–999 тыс. человек |
5357 (75,41%) |
1747 (24,59%) |
||
|
от 1 млн. человек |
3239 (81,34%) |
743 (18,66%) |
||
|
Федеральный округ |
Центральный |
5773 (78,48%) |
1583 (21,52%) |
143,42 (0,00) |
|
Северо-Западный |
2807 (75,09%) |
931 (24,91%) |
||
|
Приволжский |
5435 (82,06%) |
1188 (17,94%) |
||
|
Уральский |
1748 (81,04%) |
409 (18,96%) |
||
|
Сибирский |
2999 (80,86%) |
710 (19,14%) |
||
|
Дальневосточный |
2442 (80,22%) |
602 (19,78%) |
||
|
Южный |
2291 (75,56%) |
741 (24,44%) |
||
|
Северо-Кавказский |
1295 (73,37%) |
470 (26,63%) |
||
|
Эффективность медицинской помощи |
Неэффективна |
3908 (73,43%) |
1414 (26,57%) |
202,88 (0,00) |
|
Частично эффективна |
13490 (78,30%) |
3739 (21,70%) |
||
|
Полностью эффективна |
7392 (83,31%) |
1481 (16,69%) |
||
Источник: расчёты авторов.
виды медицинских организаций. Резуль‑ таты статистического анализа для респон‑ дентов, обращавшихся к врачам‑специали‑ стам, свидетельствуют о наименьшем спро‑ се на услуги государственных клиник среди всех рассмотренных подгрупп населения: чуть больше половины людей, имеющих по‑ лис добровольного медицинского страхова‑ ния (ДМС), предпочитали использовать го‑ сударственные клиники частным.
Результаты логистического регрессион‑ ного анализа (табл. 7) представлены в виде отношения шансов (odds ratio). Для всех эта‑ пов оценки моделей характерны общие ре‑
зультаты, с помощью которых идентифици‑ рованы характеристики, определяющие вы‑ бор пациентов государственных или част‑ ных медицинских организаций. Принадлеж‑ ность к старшим возрастным группам связа‑ на с более низкой вероятностью посещения частных клиник как для получения первич‑ ной медицинской помощи, так и для полу‑ чения консультаций у врачей‑специалистов. Оценки каждой из пяти моделей подтвер‑ ждают, что наличие высшего образования и проживание в крупных населённых пунк‑ тах связаны с более высокой вероятностью обращений в частные клиники.
Таблица 6
Частота обращений за помощью врачей-специалистов среди разных подгрупп по факторам возможности и факторам потребности
Table 6
Specialist care visits frequency in different subgroups by enabling and need factors
|
Группы факторов |
Факторы |
Наименование переменных |
Обращались к врачам-специалистам, человек (%) |
Тест хи-квадрат (p-значение) |
|
|
в государственные клиники |
в частные клиники (%) |
||||
|
s g e |
Доходы (относительно доступности платных медицинских услуг) |
Нет достаточных средств |
4173 (99,24%) |
32 (0,76%) |
1241,43 (0,00) |
|
При существенных ограничениях расходов |
16728 (76,46%) |
5150 (23,54%) |
|||
|
Без ограничений |
3889 (72,81%) |
1452 (27,19%) |
|||
|
Медицинское страхование |
Имеют только ОМС |
24482 (79,38%) |
6360 (20,62%) |
240,09 (0,00) |
|
|
Имеют ДМС |
308 (52,92%) |
274 (47,08%) |
|||
|
Отдалённость от мест получения медицинских услуг |
Не покидали место проживания для получения медицинских услуг |
18384 (81,29%) |
4231 (18,71%) |
279,58 (0,00) |
|
|
Покидали место проживания для получения медицинских услуг |
6406 (72,72%) |
2403 (27,28%) |
|||
|
ю? о 5 3 "S ° -S- e |
Самооценка здоровья |
Плохое |
3238 (82,52%) |
686 (17,48%) |
36,65 (0,00) |
|
Удовлетворительное |
15607 (78,54%) |
4265 (21,46%) |
|||
|
Хорошее |
5945 (77,94%) |
1683 (22,06%) |
|||
|
Функциональные ограничения |
Не имеют |
17330 (77,84%) |
4933 (22,16%) |
50,22 (0,00) |
|
|
Имеют хотя бы одно |
7460 (81,43%) |
1701 (18,57%) |
|||
|
Хронические заболевания |
Не имеют |
8673 (79,09%) |
2293 (20,91%) |
0,41 (0,52) |
|
|
Имеют хотя бы одно |
16117 (78,78%) |
4341 (21,22%) |
|||
|
Инвалидность |
Не имеют |
21605 (78,01%) |
6090 (21,99%) |
108,09 (0,00) |
|
|
Имеют |
3185 (85,41%) |
544 (14,59%) |
|||
Источник: расчёты авторов.
Таблица 7
Результаты логистического регрессионного анализа: предрасполагающие факторы
Table 7
Results of logistic regression analysis: predisposing factors
|
Переменные |
Значения переменных |
Первичная помощь |
Помощь врачей-специалистов |
|||
|
Модель 1.1 |
Модель 1.2 |
Модель 2.1 |
Модель 2.2 |
Модель 2.3 |
||
|
Пол |
Женский |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
Мужской |
1,06 (0,07) |
0,96 (0,05) |
0,81*** (0,03) |
0,76 *** (0,02) |
0,88 ** (0,04) |
|
|
Возраст |
18–29 лет |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
30–39 лет |
1,13 (0,13) |
0,97 (0,09) |
0,96 (0,06) |
1,06 (0,06) |
0,97 (0,08) |
|
|
40–49 лет |
1,04 (0,12) |
1,02 (0,10) |
0,87* (0,06) |
0,96 (0,06) |
0,91 (0,07) |
|
|
50–59 лет |
0,75-(0,09) |
0,80* (0,08) |
0,82** (0,05) |
0,93 (0,05) |
0,83 * (0,07) |
|
|
60–69 лет |
0,53 *** (0,07) |
0,67*** (0,07) |
0,78*** (0,05) |
0,88 * (0,05) |
0,81 * (0,07) |
|
|
от 70 лет |
0,42 *** (0,07) |
0,48*** (0,06) |
0,62*** (0,05) |
0,69 '*' (0,05) |
0,61 *** (0,06) |
|
|
Достигнутый уровень образования |
Основное или среднее общее |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
Среднее профессиональное |
1,10 (0,12) |
1,06 (0,08) |
1,10* (0,05) |
1,08 (0,04) |
0,87 * (0,05) |
|
|
Высшее |
1,89 *** (0,20) |
1,69*** (0,13) |
1,50*** (0,07) |
1,44*" (0,06) |
1,37 *** (0,08) |
|
|
Семейное положение |
Не состоят в браке |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
Состоят в браке |
0,95 (0,07) |
1,04 (0,06) |
0,94 (0,03) |
0,88 *** (0,03) |
0,87 ** (0,04) |
|
|
Статус основной занятости |
Не работают |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
Работают |
1,19 (0,11) |
1,27*“ (0,09) |
1,24*** (0,05) |
1,25 *** (0,05) |
1,38 *** (0,08) |
|
|
Населённый пункт проживания (по численности населения) |
до 50 тыс. чел. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
50–100 тыс. чел. |
2,92™ (0,35) |
1,96*** (0,19) |
2,69*** (0,16) |
2,56 *** (0,14) |
2,17 *** (0,17) |
|
|
100–250 тыс. чел. |
4,26 *** (0,47) |
2,82*“ (0,24) |
2,43*** (0,14) |
2,17 *** (0,11) |
2,39 *** (0,17) |
|
|
250 тыс. чел.— 1 млн. чел. |
3,63'" (0,35) |
2,43*** (0,18) |
2,67*** (0,13) |
2,69 *** (0,11) |
2,14 *** (0,13) |
|
|
от 1 млн. чел. |
3,07 *** (0,34) |
2,53*** (0,22) |
1,94— (0,11) |
2,01 *** (0,10) |
1,82 *** (0,14) |
|
|
Федеральный округ |
8 федеральных округов |
Вкл. |
Вкл. |
Вкл. |
Вкл. |
Вкл. |
|
Эффективность медицинской помощи |
Неэффективна |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
Частично эффективна |
0,90 (0,09) |
0,75*** (0,05) |
0,69*** (0,03) |
0,67 *** (0,02) |
0,66 *** (0,04) |
|
|
Полностью эффективна |
2,25 '*' (0,23) |
1,27“ (0,09) |
0,52*** (0,02) |
0,47 *** (0,02) |
0,67 *** (0,04) |
|
|
Константа |
0,01 *** (0,00) |
0,02*** (0,00) |
0,26*** (0,02) |
0,18 *** (0,02) |
0,12 *** (0,01) |
|
|
Наблюдения |
43936 |
43936 |
31424 |
31424 |
27996 |
|
|
Псевдо-R2 |
0,137 |
0,114 |
0,135 |
0,117 |
0,104 |
|
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.
Источник: расчёты авторов.
Таблица 8
Результаты логистического регрессионного анализа: факторы возможности и факторы потребности
Table 8
Results of logistic regression analysis: enabling and need factors
|
Группы факторов |
Переменные |
Значения переменных |
Первичная помощь |
Помощь врачей-специалистов |
|||
|
Модель 1.1 |
Модель 1.2 |
Модель 2.1 |
Модель 2.2 |
Модель 2.3 |
|||
|
s 1 e |
Доходы (относительно доступности платных медицинских услуг) |
Нет достаточных средств |
0,06‘" (0,02) |
0,01 ''' (0,00) |
0,02 ''' (0,00) |
0,02 ''' (0,00) |
0,03 ''' (0,01) |
|
При существенных ограничениях расходов |
0,62 ''' (0,04) |
0,71 ''' (0,04) |
0,83 ''' (0,03) |
0,91 '' (0,03) |
0,77 ''' (0,04) |
||
|
Без ограничений |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
||
|
Медицинское страхование |
Имеют только ОМС |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
|
Имеют ДМС |
4,37(0,50) |
0,66 " (0,12) |
2,67 ''' (0,24) |
0,54 ''' (0,05) |
3,27 ''' (0,33) |
||
|
Отдалённость от мест получения медицинских услуг |
Не покидали место проживания для получения медуслуг |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
|
Покидали место проживания для получения медуслуг |
4,35 ''' (0,41) |
5,08 ''' (0,34) |
2,95'" (0,13) |
3,38 ''' (0,13) |
2,61 ''' (0,15) |
||
|
e |
Самооценка здоровья |
Плохое |
1,30 (0,21) |
1,24 (0,15) |
1,22" (0,08) |
1,24 ''' (0,08) |
1,06 (0,10) |
|
Удовлетворительное |
1,27" (0,10) |
1,22" (0,08) |
1,18'" (0,05) |
1,18 ''' (0,05) |
1,15 '' (0,06) |
||
|
Хорошее |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
||
|
Функциональные ограничения |
Не имеют |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
|
Имеют хотя бы одно |
1,00 (0,09) |
1,13 (0,08) |
1,04 (0,04) |
1,03 (0,04) |
1,03 (0,06) |
||
|
Хронические заболевания |
Не имеют |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
|
Имеют хотя бы одно |
1,13 (0,08) |
1,10 (0,06) |
1,18 ''' (0,04) |
1,14 ''' (0,04) |
0,95 (0,04) |
||
|
Инвалидность |
Не имеют |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
Ref. |
|
|
Имеют |
0,74 ' (0,11) |
0,67'" (0,07) |
0,70 ''' (0,04) |
0,78 ''' (0,04) |
0,64 ''' (0,05) |
||
|
Константа |
0,01 ''' (0,00) |
0,02 ''' (0,00) |
0,26 ''' (0,02) |
0,18 ''' (0,02) |
0,12 ''' (0,01) |
||
|
Наблюдения |
43936 |
43936 |
31424 |
31424 |
27996 |
||
|
Псевдо-R 2 |
0,137 |
0,114 |
0,135 |
0,117 |
0,104 |
||
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.
Источник: расчёты авторов.
На всех этапах оценки моделей низ‑ кие доходы и наличие инвалидности ока‑ зались значимо связанными с более низ‑ кой вероятностью использования частных клиник, а наличие полиса ДМС, посеще‑ ние учреждений вдали от места прожива‑ ния и «удовлетворительное» здоровье — значимо связанными с повышением ве‑ роятности обращений в частные клиники (табл. 8). Гендерные различия в регресси‑ ях найдены среди респондентов, которые ходили к врачам‑специалистам: мужчины менее вероятно пользовались услугами частных клиник.
Незначительные колебания величи‑ ны коэффициентов и потеря статистиче‑ ской значимости оценок преимуществен‑ но объясняются либо спецификой опре‑ деления зависимых переменных, которые значимо коррелируют с доходами респон‑ дентов, либо особенностью формирова‑ ния выборок респондентов на каждом эта‑ пе оценки моделей. Например, значитель‑ ное число тех, кто имел хотя бы одно хро‑ ническое заболевание, попадают в группу посетителей обоих видов клиник, данные о которых не были включены в модель 2.3.
Выводы
Проведённое исследование позволи‑ ло идентифицировать характеристики, определяющие выбор населения между государственными и частными медицин‑ скими организациями в России. Тестиро‑ вание модели Андерсена с использовани‑ ем данных выборочного наблюдения Рос‑ стата позволяет сделать вывод о том, что ряд факторов из всех трёх групп (предрас‑ полагающие факторы, факторы возмож‑ ности и факторы потребности) способен предсказывать поведение пациентов в си‑ туации выбора медицинской помощи.
В группе предрасполагающих факто‑ ров практически все переменные пока‑ зали взаимосвязь с предпочтениями ин‑ дивидов в выборе частных или государ‑ ственных медицинских организаций. Мужчины и представители старших воз‑ растных групп более вероятно обраща‑ лись в государственные клиники, в то время как люди с высшим образованием, имеющие работу и проживающие в насе‑ лённых пунктах с высокой численностью населения более вероятно обращались в частные. В других странах наблюдались схожие тенденции в поведении индиви‑ дов [5; 9; 10]. Вместе с тем наши резуль‑ таты не позволяют однозначно опреде‑ лить, как ведут себя индивиды с различ‑ ными представлениями о здравоохране‑ нии в случае выбора места получения ме‑ дицинской помощи. Также отметим, что семейное положение не оказалось значи‑ мой переменной в определении предпо‑ чтений индивидов [7; 8].
Все переменные группы факторов воз‑ можности — более высокие доходы, нали‑ чие полиса ДМС и получение медицин‑ ских услуг вне своего населённого пункта проживания — оказались связаны с повы‑ шением вероятности использования част‑ ных медицинских организаций. В отличие от двух других переменных, отдалённость от медицинских услуг отражает более низкий уровень факторов возможности, поскольку людям приходится получать помощь в другом городе, другом регионе, другом федеральном округе или даже вне РФ. Однако, эта переменная может отра‑ жать более высокий уровень доходов, по‑ скольку такие пациенты могут позволить себе транспортные издержки. Исследова‑ ния, проведённые в других странах, по‑ казали аналогичные результаты для от‑ далённости пациента от места получения медицинских услуг [5; 6]. Для переменных дохода и наличия дополнительного меди‑ цинского страхования только в некоторых работах были найдены схожие с данным исследованием оценки [5; 9], а в других — противоположные эффекты [3; 7; 8].
Из группы факторов потребности оцен‑ ки собственного здоровья ниже «хороше‑ го» и наличие хотя бы одного хроническо‑ го заболевания, то есть худшее состояние здоровья, были связаны с повышенной ве‑ роятностью обращений в частные меди‑ цинские организации. Такая же взаимо‑ связь была найдена в исследованиях для других стран [7; 9]. Противоположный эф‑ фект [5] получился для людей с инвалид‑ ностью, которые с повышенной вероятно‑ стью обращались в государственные ме‑ дицинские организации.
Ограничением проведённого анали‑ за является то, что были выбраны не са‑ мые актуальные доступные на момент исследования данные (за 2021 г.), а дан‑ ные за 2019 год. Это решение было приня‑ то в связи с влиянием на выбор пациентов пандемии COVID‑19, которая могла иска‑ зить их привычное поведение. В дальней‑ шем планируется проведение сравнитель‑ ного анализа данных за 2019 и 2021 годы с целью определения эффекта панде‑ мии на потребительский выбор в системе здравоохранения.
Список литературы Обращения в государственные и частные медицинские организации: выбор пациентов
- Шейман, И. М. Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы / И. М. Шейман, С. В. Шишкин. - Москва : Высшая Школа Экономики, 2012. - 262 с.
- Sheiman I. M., Shishkin S. V. Rasshireniye potrebitel’skogo vybora v zdravookhranenii: teoriya, praktika, perspektivy [Expanding Consumer Choice in Healthcare: Theory, Practice, Prospects]. Moscow. Vysshaya Shkola Ekonomiki [Higher School of Economics]. 2012. 262 p. (in Russ.).
- Sheiman, I. Opportunities and limitations of patient choice: the case of the Russian Federation / I. Sheiman, S. Shishkin, H. Markelova // Health Policy and Planning. - 2014. - Vol. 29(1). - P. 106-114. DOI: 10.1093/heapol/czs139; EDN: SKKTYN.
- Victoor, A. Determinants of patient choice of healthcare providers: a scoping review / A. Victoor, D. Delnoij, R. Friele, J. Rademakers // BMC Health Services Research. - 2012. - No. 272. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22913549/ (дата обращения: 10.01.2023.). DOI: 10.1186/1472-6963-12-272.
- Andersen, R. M. Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does it Matter? / R. M. Andersen // Journal of Health and Social Behavior. - 1995. - Vol. 36(1). - P. 1-10.
- Gil, M. R. Factors affecting the choice of national and public hospitals among outpatient service users in South Korea / M. R. Gil, C. G. Choi // INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing. - 2019. - Vol. 56. - P. 1-11. DOI: 10.1177/0046958019833256.
- Zeng, Y. Healthcare-seeking behavior among Chinese older adults: patterns and predictive factors / Y. Zeng, Y. Wan, Z. Yuan, Y. Fang // International Journal of Environmental Research and Public Health. - 2021. - Vol. 18(6). DOI: 10.3390/ijerph18062969.
- Wang, Q. Insurance coverage and socioeconomic differences in patient choice between private and public health care providers in China / Q. Wang, D. Zhang, Z. Hou // Social Science & Medicine. - 2016. - Vol. 170. - P. 124-132. DOI: 10.1016/j.socscimed.2016.10.016.
- Dey, D. K. Determinants of choice of healthcare services utilization: empirical evidence from India / D. K. Dey, V. Mishra // Indian Journal of Community Health. - 2014. - Vol. 26(4). - P. 356-363.
- Kundu, J. The interregional disparity in the choice of health care utilization among elderly in India / J. Kundu, M. P. Bharadwaz, S. Kundu, D. W. Bansod // Clinical Epidemiology and Global Health. - 2022. - Vol. 13. DOI: 10.1016/j.cegh.2021.100929.
- Nguyen, T. A. Factors Influencing the Vietnamese Older Persons in Choosing Healthcare Facilities / T. A. Nguyen, L. T. Giang // Health Services Insights. - 2021. - Vol. 14. - P. 1-14. DOI: 10.1177/11786329211017426.
