Общая врачебная практика: этапы развития и роль Саратовского государственного медицинского университета в ее становлении на региональном уровне

Одним из направлений модернизации здравоохранения в нашей стране, начатой в 90-х ^^. ХХ столетия, является становление и развитие инстит^та общей врачебной пра^ти^и – семейной медицины. Вопрос перехода системы здравоохранения на новые принципы, основывающиеся на семье, занимает наиболее видное место среди множества подходов ^ ор^анизации первичной меди^о-санитарной помощи населению. В ^словиях реформирования отрасли меняется ^лючевой смысл о^азания первичной помощи, ^оторая должна взять на себя ф^н^ции не толь-^о медицинс^ой сл^жбы перво^о ^онта^та, но и ^о-ординатора все^о процесса охраны здоровья населения, начиная с первичной профила^ти^и и за^анчи-вая ор^анизацией реабилитационных мероприятий [3,5]. Синтез всех этих ф^н^ций и хара^териз^ет ра- бот^ врача общей пра^ти^и – семейно^о врача, яв-ляюще^ося ответственным за состояние здоровья своих пациентов независимо от пола и возраста.

Необходимость перехода ^ общей врачебной пра^ти^е (семейной медицине) в Российс^ой Федерации была об^словлена ^а^ социально-э^ономичес-^ими ^словиями, рез^им со^ращением за последнее десятилетие числа ^част^овых врачей, та^ и потребностью реально^о внедрения мероприятий, направленных на ^^репление здоровья населения и повы -шение эффе^тивности о^азания помощи на амб^ла-торно-поли^линичес^ом этапе [1,5,7,8]. Начало внедрению общей врачебной пра^ти^и в отечественном здравоохранении положил При^аз Минздрава РФ №237 от 26 ав^^ста 1992 ^. «О поэтапном переходе ^ ор^анизации первичной медицинс^ой помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В нем впервые были определены полномочия врача общей (семейной) практики, требования к помещениям и набор^ обор^дования отделений общей практики, квалификационные характеристики врача и семейной медсестры и общие принципы под^отов^и специалистов.

В последующем деятельность врача общей прак-ти^и ре^ламентировалась при^азами Министерства здравоохранения РФ №463 от 30 декабря 1999 г. и №350 от 20 ноября 2002 г., в соответствии с которыми Центры общей врачебной (семейной) практики были включены в номенклатуру учреждений здравоохранения, а также приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №84 от 17 января 2005 г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)».

Первые отделения общей практики были открыты в 1996 г. (в Петербурге, Москве, Самаре). При подведении итогов многолетнего опыта по апробации в ^словиях ново^о хозяйственно^о механизма организационных моделей общей врачебной практики отмечен позитивный опыт созданных отделений общей практики, в которых врачи могут решить до 80% проблем обратившихся за помощью пациентов. Положительными сторонами организации центров общей врачебной практики признана возможность обеспечения гарантированного минимума медицинских, психологических и социальных услуг, комплексность обслуживания, координация с другими службами здравоохранения, непрерывность наблюдения пациентов. Преимущества медицинской и эко-номичес^ой эффе^тивности модели ор^анизации первичной медико-санитарной помощи по принци-п^ врача общей пра^ти^и продемонстрированы и в целом ряде публикаций [2,4, 6, 9]. Так, многолетний опыт стран Западной Европы и США показал, что при условии оказания помощи на догоспитальном этапе врачами общей практики, а не врачами разных специальностей, уровень госпитализации был ниже на 35%, а количество вызовов скорой и неотложной помощи - на 50%.

Любопытно, что США, например, тратят на здравоохранение 14% от валового национального продукта, но при этом находятся лишь на 19-м месте в мире по младенческой смертности и по ожидаемой продолжительности жизни. Лучше эти показатели утаких стран, как Япония, Германия, Франция и Канада, хотя расходы на здравоохранение в данных странах вдвое меньше, чем в США. В первичном же звене здравоохранения в этих странах работает около 70% врачей. Таким образом, показатели здоровья населения были лучшими не там, где выше затраты на здравоохранение, а в странах, где создана этапная система оказания населению медицинской помощи, где приоритет за амбулаторным звеном здравоохранения.

Система под^отов^и врачей общей пра^ти^и в Саратовском государственном медицинском университете берет свое начало в 1992-1993 гг. и прошла в развитии следующие три этапа:

I этап - 1992-1993 гг. - были разработаны программа обучения специалистов на додипломном уровне, учебные планы для студентов лечебного и педиатрического факультетов, определены объем теоретических знаний и практических навыков;

II этап - 1996-2000 гг. - внедрение постдипломной подготовки специалистов первичного звена здра воохранения по специальности «Общая врачебная практика/семейная медицина»;

III этап - с 2002 г. - открытие и лицензирование специальности «Общая врачебная практика/ семейная медицина» в рамках двухгодичной клинической ординатуры.

На первом этапе становления общей врачебной пра^ти^и принципиально важным являлся вопрос о том, кто в СГМУ должен преподавать новую дисциплину - специалист по общеврачебной практике -врач-терапевт с энциклопедическими знаниями, универсал, владеющий навыками смежных специальностей, или коллегия (бригада), включающая терапевта и «узких» специалистов, работающих на одной кафедре. Мы пошли по промежуточному пути -в преподавании основополагающих разделов (т.е. терапии и педиатрии) - основная нагрузка легла на созданные в 1985-1986 гг. кафедры поликлинической терапии и поликлинической педиатрии, по сво-ем^ профилю ^а^ нельзя л^чше подходящие для подготовки врача общей практики - семейного врача. Эти кафедры являлись выпускающими, ответ -ственными за под^отов^^ врача общей пра^ти^и в целом. Вместе с тем практические навыки по смежным дисциплинам приобретались и отшлифовывались на соответствующих профильных кафедрах -неврологии, оториноларингологии, офтальмологии, хирургии, акушерства и гинекологии, онкологии и др. Выпускной экзамен на сертификат специалиста проводился с привлечением всех специалистов, участвующих в подготовке врача общей практики -семейного врача, и включал оценку качества приобретенных теоретичес^их знаний и пра^тичес^их навыков по экзаменационному билету и при кура-ции больного.

Необходимо отметить, что процесс перехода к общей врачебной практике оказался чрезвычайно сложным, поскольку внедрение новой формы организации первичной медицинской помощи представлял значительные правовые, финансовые, организационные и даже психологические трудности. Именно поэтому первый выпуск врачей общей практики в СГМУ, к сожалению, оказался невостребованным практическим здравоохранением. В последующие годы в результате совершенствования нормативно-правовой базы общеврачебной деятельности под^отов^а врачей общей пра^ти^и была возобновлена, но уже на постдипломном уровне.

Особую роль в организации подготовки специалистов по общей врачебной практике в СГМУ сыграла первая завед^ющая ^афедрой поли^линичес^ой терапии, доктор медицинских наук, профессор Галина Георгиевна Орлова. Талантливый клиницист и педагог, организатор здравоохранения, создатель и руководитель научно-учебно-практического объединения «Поликлиническая терапия» профессор Г.Г.Орлова внесла большой вклад в развитие в Саратовской области нового направления в первичной медико-санитарной помощи населению, смогла вдохновить коллектив кафедры к его реализации на практике. Под руководством профессора Орловой были разработаны про^раммы под^отов^и врача общей практики, учебные модули, касающиеся экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности, вопросов геронтологии и гериатрии, патологии подросткового возраста, экстрагенитальной патологии и беременно- сти, актуальных проблем профилактической медицины и реабилитологии, использования стационарозамещающих технологий. Во многом становление и последующее развитие специальности «Общая врачебная практика/семейная медицина» было инновационным.

Построенная концепция преподавания общей врачебной практики в СГМУ совпала с трактовкой, даваемой большинством российс^их специалистов в этой области. Согласно этой концепции врач общей практики, в будущем семейный врач, - прежде всего высокопрофессиональный интернист, обязан уметь оказывать квалифицированную терапевтическую помощь при заболеваниях внутренних органов, а также первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях. Кроме того, современный врач общей практики должен владеть методами формирования здорового образа жизни семьи, соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, работать в сотрудничестве со службами социальной защиты. По мнению академика РАМН И.Н.Денисова, сферы, в которые врач общей практики не вторгается, - это специализированная медицинская помощь, а также медицинская помощь с использованием высо^их техноло^ий диа^ности^и и лечения.

За прошедшие ^оды в нашем ^ниверситете было подготовлено более 280 врачей общей практики. С началом реализации приоритетного проекта «Здоровье» усовершенствование по общей врачебной практике/ семейной медицине прошли 17 врачей из Саратова и области, 20 фельдшеров, работающих в семейных амбулаториях, 12 врачей-интернов. Только за последние 5 лет в СГМУ было подготовлено 39 клинических ординаторов по семейной медицине.

Кроме того, на кафедре поликлинической терапии осуществляется обучение студентов Института сестринского образования очной и заочной форм. Согласно образовательному стандарту в их квалификации значится «менеджер», но в программу подготовки включен и цикл «Сестринское дело в семейной медицине». В соответствии с образовательным стандартом сотрудниками кафедры разработана программа цикла, предусматривающая применение принципов теории сестринского дела, сестринского процесса к ведению пациентов различных гендерных, возрастных и социальных групп. В процессе занятий у студентов формируется целостный, в контексте семьи, системный подход к решению проблем пациента, связанных с нарушением здоровья и возникновением болезней. Во время обучения студенты овладевают основными алгоритмами проведения профилактических, лечебно-диагностических и реабилита-ционых мероприятий, принципами оказания экстренной помощи при неотложных состояниях, знакомятся с основами планирования семьи. При изучении дисциплины студенты отрабатывают навыки организации, выполнения сестринской помощи и анализа ее эффективности в условиях отделений общей врачебной практики (семейной медицины).

В помощь обучающимся студентам, курсантам и клиническим ординаторам по специальности «Общая врачебная практика» издавались учебные и учебнометодические пособия. Среди них: «Основные инструктивно-методические материалы по общеврачеб- ной практике (семейной медицине)», «Избранные вопросы семейной медицины», «Семейная медицина в сестринском деле», «Рациональное и лечебное питание пациентов разных возрастных групп» и др. Вышел в свет сборник научных трудов «Современные проблемы развития амбулаторно-поликлинической помощи и общеврачебной практики» (под ред. чл.-кор. РАМН проф. П.В.Глыбочко).

Приоритетным направлением подготовки специалистов по общей врачебной пра^ти^е мы считаем привитие навыков комплексной профилактики наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. Врач общей практики рассматривается прежде всего как проводник профилактической работы. Известны слова Н.И.Пирогова о том, что «фунт профилактики стоит пудалечения». Именно профилактика является ключевой в деятельности врача общей практики: с учетом состояния здоровья старших членов семьи и их отя^ощенности теми или иными заболеваниями врач должен стараться предотвратить или уменьшить риск развития подобных заболеваний у молодых членов семьи. Главное преимущество врача общей практики - ориентированность на длительное, систематическое ведение пациентов, и его врачебный прием длится не пресловутые 12 минут, а месяцы и годы. Вопросам профилактической медицины, диспансеризации уделяется большое внимание при чтении лекций и во время тематических разборов пациентов; практически любая патология рассматривается через призму профилактики. При обучении специалистов учитываются как возможности оценки факторов риска основных заболеваний, так и современные подходы к коррекции управляемых факторов риска.

Мы убеждены, что современный врач общей прак-ти^и с соответств^ющей под^отов^ой и воор^женный информационными технологиями является оптимальным специалистом для проведения доклинической, донозологической диагностики и превентивных мер. На кафедре поликлинической терапии в течение многих лет используются автоматизированные технологии анкетного скрининга - АСКОРС и АСМОЗ, позволяющие выявлять факторы риска по 14 профилям патологии, проводить раннюю диагностику и своевременный отбор пациентов, подлежащих оздоровительным мероприятиям и восстановительному лечению. Разработка и применение скрининговой системы в условиях общей практики явились темами защищенных на ^афедре поли^линичес^ой терапии диссертационных исследований. Скрининговая система была использована при изучении распространенности болезней органов дыхания, в том числе у подростков, пациентов с бронхиальной астмой; скри-нин^ основных заболеваний вн^тренних ор^анов был предложен для совершенствования помощи женщинам с бесплодием, при алкогольной болезни и пр.

Распоряжением Правительства Саратовской области от 13 мая 2005 года осуществляется областная целевая программа «Семейная медицина» на 2006-2008 гг., разработчиками и исполнителями которой являются Саратовский государственный медицинский университет и Министерство здравоохранения и социальной поддержки области. По итогам реализации областной целевой про^раммы на ^онец сентября 2008 г. в Саратовской области организовано 99 кабинетов (отделений) общей врачебной прак- ти^и в 33 районах области и в ^. Саратове. У^омпле^-тованность офисов общей врачебной пра^ти^и по физичес^им лицам составляет 85%, по занятым став-^ам – 90,6%. Все врачи имеют сертифи^ат специалиста. По сравнению с 2005 ^. обеспеченность врачами общей пра^ти^и в области возросла в 2 раза и составила 1,1 на 10 тыс. населения.

В настоящее время в России в рам^ах реализации приоритетно^о национально^о прое^та «Здоровье» офисы общей врачебной пра^ти^и оснащаются современной медицинс^ой аппарат^рой, санитарным транспортом, ^омпьютерным обор^дованием; врачи и средний медицинс^ий персонал имеют серьезн^ю мотивацию ^ ^ачественной профессиональной деятельности в виде ощ^тимо^о материально^о стим^-лирования. Толь^о в 2007 ^. на ^л^чшение матери-ально-техничес^ой базы м^ниципальных лечебно-профила^тичес^их ^чреждений дополнительно выделено из областно^о бюджета 323 млн р^блей.

Среди нерешенных проблем, ^асающихся ор^а-низации медицинс^ой помощи пациентам в ^слови-ях общей врачебной пра^ти^и, можно выделить не все^да оперативное реа^ирование на появление новых техноло^ий в обследовании, лечении больных, диспансерном наблюдении и ре^реации; медленное и недостаточное развитие информационно-образо-вательно^о направления. Э^ономичес^ие механизмы стим^лир^ют процесс информатизации медицинс^ой помощи, совершенствование профила^тичес^ой и диспансерной работы, использование стационарозамещающих техноло^ий в виде дневных стационаров и стационаров на дом^. И врач общей пра^ти^и, б^-д^чи фондодержателем, должен быть заинтересован в ор^анизации менее затратных и эффе^тивных видов медицинс^ой помощи.

Та^им образом, зало^ом ^ачественно^о о^азания меди^о-социальной помощи пациентам в ^словиях общей врачебной пра^ти^и является высо^ий ^ро-вень под^отов^и врачебно^о и сестринс^о^о персонала, наличие необходимо^о обор^дования, ^омпь- ютеризация рабочих мест, внедрение современных информационных техноло^ий и инноваций. За прошедшие 15 лет в СГМУ создана образовательная и на^чно-исследовательс^ая база для развития и совершенствования общей врачебной пра^ти^и (семейной медицины), для решения ^ос^дарственной задачи приоритетно^о развития первичной меди^о-са-нитарной помощи населению, повышения ее ^аче-ства и дост^пности.