Общегематологические предикторы инфекционно-воспалительных осложнений при искусственном прерывании беременности

Аборты являются самой распространенной гинекологической операцией. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, приблизительно 25% всех беременностей в мире заканчивается искусственным абортом, что составляет около 50 миллионов каждый год [7]. Значительный вклад в эту статистику вносит Россия [3], занимая второе место после Китая по абсолютному числу абортов [1]. При этом число абортов в России по сравнению со странами Восточной Европы и СНГ больше в 1,5-2,5 раза, а Западной Европы – в 3-15 раз [4]. Несмотря на четкую регламентацию показаний и условий производства аборта, пока не достигнуты желаемые результаты по снижению ближайших и отдаленных его осложнений. Частота послеабортных инфекционно-воспалительных     осложнений

(ИВО) не имеет тенденции к снижению и составляет от 7 до 25% [4]. По данным некоторых авторов [5] через 2 месяца после проведенного аборта хронический воспалительный процесс в органах малого таза диагностируется в 18%, а через 2 года – в 12,5% случаев. Наиболее частыми ИВО аборта являются хронический сальпин-гоофорит и хронический эндометрит [8].

Ираклионова Наталья Сергеевна, интерн

Цель исследования: выявление ранних предикторов ИВО у пациенток после искусственного прерывания беременности.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в дизайне когортного проспективного исследования, в которое включены 196 женщин в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст составил 29,4±6,47 лет), обратившихся с целью искусственного прерывания беременности в ГУЗ КБСМП №7 г. Волгограда. Критерии включения: 1) срок беременности 8-11 недель; 2) добровольное прерывание беременности; 3) отсутствие противопоказаний для проведения искусственного прерывания беременности; 4) неосложненное течение беременности. Критерии невключения: 1) осложненное течение беременности; 2) наличие воспалительных заболеваний гениталий.

Всем женщинам до прерывания беременности выполнено общегематологическое исследование (гематологический анализатор ACT 5 DIFF (Beckman Coulter, США)), данные которого анализировались дифференцированно в зависимости от наличия ИВО в течение 1 месяца. Для количественной характеристики показателей использовали среднее арифметическое значение и среднеквадратическое отклонение (М±σ) при нормальном распределении показателя. Для проверки нормальности распределения показателей использовали критерий Шапиро-Уилка. Распределение показателя считали нормальным при уровне значимости p>0,05 [2]. Для определения достоверности различий величин с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. Различия показателей считали достоверными при уровне значимости p<0,05 [2]. Для количественной оценки степени риска ИВО были определены значения относительного риска (RR, relative risk) с доверительным интервалом (95% CI, confidence interval).

Результаты исследования. Исследуемая когорта была представлена рожавшими женщинами (164/196 – 83,7%) и первобеременными (32/196 – 16,3%). Предшествовавшие настоящей беременности аборты имели 73,5% (144/196) женщин, из которых 67,4% (97/144) пациенток перенесли только медицинские аборты, 16,7% (24/144) – только самопроизвольные аборты, 15,9% (23/144) – и медицинские и самопроизвольные аборты. В целом возрастная структура включенных в исследование женщин отражала структуру абортов в России. В социальной структуре преобладали домохозяйки (75/196 – 38,3%), служащие составили 36,7% (72/196), рабочие - 23,5% (46/196), студенты - 1,5% (3/196).

В течение 1 месяца после прерывания беременности ИВО были диагностированы у 6,1% (12/196) женщин, в том числе у 3,6% (7/196) развился эндометрит, у 2,6% (5/196) – сальпинго-офорит (аднексит). Наличие ИВО после искусственного прерывания беременности у пациенток ассоциировалось с достоверно более низким количеством эритроцитов в периферической крови в дооперационном периоде (соответственно, 4,1±0,56х1012 кл/л vs 4,5±0,46х1012 кл/л, р=0,008). При этом с достоверным риском развития ИВО ассоциировалось количество эритроцитов в периферической крови менее 4,3х1012 кл/л (RR 6,75 [95% CI 1,87; 30,12]). Обращает внимание тот факт, что пороговое значение, ассоциирующееся с риском осложнений, находится в пределах физиологической нормы.

Выявленная закономерность касалась также и других показателей красной крови. Так, риск ИВО после медицинского аборта у пациенток возникал при среднем содержании гемоглобина в эритроците менее 24,1 пг (RR 14,67 [95% CI 1,11; 402,27]), которое составляло, соответственно, 22,9±2,12 пг vs 26,2±1,44 пг, р=0,001. Средний объём эритроцита, ассоциирующийся с риском ИВО, составил менее 77 фл (RR 31,33 [95% CI 2,47; 513,21]) и был соответственно, 74,7±5,13 фл vs 85,1±4,25 фл, р=0,0002. Аналогичные изменения касались как лейкоцитов в целом, так и их отдельных видов. Так, достоверный риск осложнений возникал при количестве лейкоцитов менее 6,4х109 кл/л (RR 5,52 [95% CI 1,68; 20,28]), которое составило 6,5±1,35х109 кл/л vs 8,4±1,39х109 кл/л, р=0,013.

Несмотря на то, что достоверные различия в относительном количестве лимфоцитов между группами не были выявлены, их абсолютное количество менее 1,78х109 кл/л ассоциировалось с 4-кратным риском развития ИВО (RR 3,75 [95% CI 1,14; 12,39]; соответственно, 1,7±0,69х109 кл/л vs 2,2±0,63х109 кл/л, р=0,046). К 5-кратному возрастанию риска осложнений вело снижение абсолютного количества моноцитов менее 0,41х109 кл/л (RR 5,29 [95% CI 1,36; 20,68]; соответственно, 0,4±0,27х109 кл/л vs 0,6±0,23х109 кл/л, р=0,048).

Обсуждение. Искусственное прерывание беременности вследствие хирургической травмы, кровопотери, резкого нарушения деятельности всех систем организма и других факторов является стрессом для женщины. Усиление метаболической активности при стрессе ведёт, в том числе, к увеличению потребности организма в кислороде. В этих условиях уменьшение количества и среднего объёма эритроцитов, а также снижение уровня гемоглобина в них не позволяет организму обеспечить возросшие потребности в кислороде [9]. Отсутствие адекватной оксигенации тканей ведёт к затягиванию разрешения асептического воспаления, индуцированного операционной травмой, с риском присоединения инфекции. Дополнительный вклад в развитие ИВО вносит недостаточность иммунной системы. Мононуклеарные фагоциты являются ведущими клетками, осуществляющими антиген-представляющую функцию, опсонизацию и фагоцитоз патогенов, выработку неспецифических факторов защиты, биологически активных веществ. В процессе презентации антигена активированные макрофаги синтезируют и секретируют ряд цитокинов, регулирующих не только иммунологические реакции, но и другие процессы, включая воспаление. В частности, интерлейкин-8 способствует хемотаксису нейтрофилов в очаг реакции, увеличивает их адгезивность к эндотелию капилляров, активирует микробицидность и цитотоксичность макрофагов и лейкоцитов [6]. При количественной или функциональной недостаточности моноцитов и лимфоцитов разрешение асептического воспалительного процесса, индуцированного хирургической травмой, затрудняется, что увеличивает риск развития патологических состояний, в частности, ИВО.

Выводы: проведённое исследование показало, что ИВО после искусственного прерывания беременности ассоциируются с более низкими значениями количества эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, среднего объема эритроцита, количества лейкоцитов, абсолютного количества лимфоцитов и моноцитов.