Обучение больных с протезами клапанов сердца при использовании интернет-технологий



Не вызывает сомнений актуальность проведения обучающих программ для пациентов, главной целью которых является повышение приверженности к медикаментозной терапии. Особого внимания заслуживают пациенты с протезированными клапанами сердца, требующие длительного или пожизненного приема варфарина. Непременным условием динамического наблюдения данной категории больных является контроль эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, которое обеспечивается при нахождении пациента в целевом диапазоне международного нормализованного отношения (МНО).

В последнее время все большей популярностью пользуется метод экспресс-диагностики МНО в капиллярной крови, доказавший свое преимущество над традиционным контролем при внутривенном заборе крови [1]. Регулярный мониторинг и обучение пациентов важны для успешного лечения. Ведение пациентов в антикоагулянтных клиниках направлено на улучшение качества оказания специализированной кардиологической помощи, обеспечение нахождения в терапевтическом диапазоне МНО и уменьшение частоты варфарин-зависимых кровотечений [2].

В Кемеровской области с 2015 г. организована сеть антикоагулянтных кабинетов, расположенных на базе восьми медицинских организаций, объединенных одной информационной системой, что позволяет дистанционно оценивать уровень гипокоагуляции у пациентов с высоким риском тромботических и геморрагических осложнений. Принимая во внимание тот факт, что с течением времени приверженность к лечению и выполнению врачебных рекомендаций снижается [3], нами была разработана и внедрена программа обучения пациентов с применением интернет-технологий, суть которой заключается в том, что врачи-кардиологи антикоагулянтных кабинетов помимо контроля МНО проводят дистанционное обучение (один раз в 3 мес.) пациентов, закончивших школу больных с протезами клапанов сердца на базе Кузбасского кардиологического центра.

Цель исследования: оценка эффективности обучения больных с протезами клапанов сердца с применением интернет-технологий.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово (директор – профессор О.Л. Барбараш) с июня 2018 г. по февраль 2020 г. Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека».

В исследование включались пациенты, подписавшие информированное согласие об участии в исследовании, после хирургической коррекции клапанных пороков сердца на фоне приема варфарина, проживающие в Кузбасском регионе. В исследование не включались пациенты с ограничениями в общении вследствие когнитивных нарушений, принимающие на момент включения сочетанную терапию варфарина и дезагрегантов, имеющие тяжелую сопутствующую патологию.

Методом случайного отбора сформированы две группы больных, в одной ( n = 122) обучение проводилось традиционно, в другой ( n = 86) при обучении использовались интернет-технологии. Следует отметить, что между группами отсутствовали различия по социально-демографическим и клинико-анамнестическим данным (табл. 1).

Обследуемым проводили стандартную медикаментозную терапию. На протяжении всего периода наблюдения отсутствовали дисфункция протезов клапанов сердца, жизнеугрожающие геморрагические и тромботические осложнения.

При дистанционном обучении обсуждали основные вопросы по приему варфарина и профилактике протезного эндокардита.

Таблица 1. Характеристика больных с протезами клапанов сердца

Table 1. Characteristics of patients with heart valve prostheses

Обследуемые Показатели                                                Study population                                     p Parameters                          Первая группа ( n = 122)              Вторая группа ( n = 86)                p Group 1 ( n = 122)                    Group 2 ( n = 86)
Возраст, лет Age, years		54,9 ± 11,2	56,5 ± 15,7	0,3919
Пол, n (%) Gender, n (%)	Мужчины Males	50 (41,0)	40 (46,5)	0,4281
	Женщины Females	72 (59,0)	46 (53,5)
РБС, n (%) RHD, n (%)		61 (50,0)	44 (51,2)	0,8688
ИЭ, n (%) IE, n (%)		27 (22,1)	18 (20,9)
ССТД, n (%) CTD, n (%)		9 (7,4)	10 (11,6)
Кальциноз, n (%) Calcification, n (%)		25 (20,5)	14 (16,3)
МК, n (%) MV, n (%)	Механический Mechanical	86 (70,5)	58 (67,4)	0,6388
	Биологический Biological	36 (29,5)	28 (32,6)
АК, n (%) AV, n (%)	Механический Mechanical	51 (41,8)	30 (34,90)	0,3135
	Биологический Biological	6 (4,9)	4 (4,6)	0,9294
ТК, n (%) ТV, n (%)	Биологический Biological	16 (13,1)	13 (15,1)	0,6815
Фибрилляция предсердий, n (%) Atrial fibrillation, n (%)		55 (45,0)	38 (44,1)	0,8982
ХСН, n (%) (NYHA) CHF, n (%)	ФК II class 2	90 (73,8)	66 (76,7)	0,6257
	ФК III class 3	32 (26,2)	20 (23,3)

Примечание: РБС – ревматическая болезнь сердца, ИЭ – инфекционный эндокардит, ССТД – синдром соединительнотканной дисплазии, МК – митральный клапан, АК – аортальный клапан, ТК – трикуспидальный клапан, ХСН (NYHA) – хроническая сердечная недостаточность по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, ФК – функциональный класс.

Note: RHD – rheumatic heart disease, IE – infective endocarditis, CTD – connective tissue disease, MV – mitral valve, AV – aortic valve, TV – tricuspid valve, CHF (NYHA) – chronic heart failure according to the classification of the New York Heart Association.

При наблюдении пациентов в антикоагулянтных кабинетах оценивали значение МНО в капиллярной крови, определяли время терапевтического диапазона (ВТД), используя известную методику линейной интерполяции Розендааля [4].

В начале исследования и через 9 мес. амбулаторного наблюдения оценивали качество жизни по опроснику SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) [5, 6]. Эффективность нового методического подхода изучали при анализе приверженности к лечению, на формирование которой, как известно, влияет ряд факторов, связанных с особенностями терапии, социальноэкономическими условиями и взаимодействием «Врач – Пациент» [7]. Применяли опросник С.В. Давыдова, на основании которого изучали влияние медико-социальных факторов и определяли интегральный показатель приверженности к лечению (ИППкЛ) [8].

Анализ данных осуществляли при помощи пакета STATISTICA 8.0. При анализе количественных показателей рассчитывали среднее значение (M) и стандартное отклонение (σ). Качественные показатели представляли частотами в процентах. При связанных выборках разли- чия количественных показателей оценивали с помощью критерия Вилкоксона. В случае несвязанных выборок применяли критерий Манна – Уитни. При оценке различий качественных показателей строили таблицы сопряженности с последующим применением χ2 – критерий Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимали значение 0,05.

Результаты и обсуждение

Ежегодно в Кемеровской области проводится около 200 операций по коррекции клапанных пороков сердца. Высокотехнологические методы лечения позволят вернуть пациентов к полноценному образу жизни в том случае, если в полном объеме будут проведены реабилитационные мероприятия, среди которых важная роль отводится обучению больных.

С 2010 г. в нашем центре организована школа для пациентов с протезами клапанов сердца [9], основанная на преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, где рассматриваются основные вопросы контроля уровня гипокоагуляции, особенности пищевого и лекарственного взаимодействия варфари- на. Однако не все пациенты после операции на сердце имеют возможность наблюдения в специализированных центрах. В этих случаях актуальным является дистанционное обучение больных.

В настоящем исследовании проведен анализ эффективности школы больных с протезами клапанов сердца с применением видеоконференц-связи при оценке качества жизни и приверженности к лечению.

Исходно качество жизни в группах сравнения не различалось. Так, физический компонент здоровья в первой и второй группах составлял 62,7 ± 23,5 и 64,8 ± 21,9 баллов, а психологический компонент здоровья – 63,7 ± 22,9 и 64,1 ± 23,4 баллов соответственно.

В динамике через 9 мес. физический компонент здоровья увеличился на 10% (p = 0,0495) в первой группе традиционного обучения и на 18% (p = 0,03290) во второй группе с применением интернет-технологий. Следует отметить, что через 9 мес. наблюдения отмечалось повышение психологического компонента здоровья: на 15% (p = 0,0378) в первой группе и на 30% (p = 0,0040) во вто- рой группе больных. Кроме того, у пациентов при использовании телемедицинских технологий психологический компонент оказался на 12% (p = 0,0431) выше, чем физический компонент здоровья.

До обучения в группах сравнения приверженность к лечению не различалась и соответствовала: +8,09 ± 1,79 баллов в первой и +8,12 ± 1,95 баллов во второй группах ( p = 0,9206). Через 9 мес. наблюдения в группе больных с применением интернет-технологий в 1,4 раза увеличился ИППкЛ, он соответствовал +11,45 ± 3,25 баллам (p = 0,0002). В группе традиционного обучения отмечалось статистически незначимое увеличение ИППкЛ, что составило +9,47 ± 2,18 баллов ( p = 0,0657).

В начале исследования в равном соотношении регистрировались факторы приверженности к лечению, однако через 9 мес. наблюдения прослеживалась положительная тенденция в группе больных с применением интернет-тех-нологий, где в 1,2 раза реже встречались негативные факторы, но в 1,5 раза чаще отмечались позитивные факторы формирования приверженности (табл. 2).

Таблица 2. Соотношение факторов приверженности к лечению через 9 мес. обучения

Table 2. Comparison of adherence to treatment at baseline and at nine-month follow-up

Соотношение факторов	Первая группа ( n = 122) Group 1 ( n = 122)		Вторая группа ( n = 86) Group 2 ( n = 86)
	(–)	(+)	(–)	(+)
Неготовность/готовность оплачивать лечение, n (%) Inability/ability to pay for treatment, n (%)	18 (14,8)	80 (65,6)	11 (12,8)	64 (74,4)
Недостаточная/достаточная медико-социальная адаптированность, n (%) Insufficient/sufficient medical and social adaptability, n (%)	24 (19,7)	56 (45,9)	11 (12,8)	55 (63,9)
Отсутствие/наличие медико-социальной информированности, n (%) Absence/presence of medical and social awareness, n (%)	54 (44,3)	49 (40,2)	25 (29,1)	74 (86,0)
Наличие/отсутствие склонности к самолечению, n (%) Presence/absence of a tendency towards self-medication, n (%)	28 (22,9)	56 (45,9)	21 (24,4)	42 (48,8)
Недостаточная/достаточная медико-социальная коммуникативность, n (%) Insufficient/sufficient medical and social communication, n (%)	27 (22,1)	77 (63,1)	17 (19,8)	69 (80,2)
Неудовлетворенность/удовлетворенность режимом назначенной терапии, n (%) Dissatisfaction/satisfaction with the prescribed therapy, n (%)	54 (44,3)	48 (39,3)	25 (29,0)	73 (84,8)
Отсутствие/наличие социальной дистанцированности, n (%) Absence/presence of social distancing, n (%)	30 (24,6)	65 (53,3)	19 (22,1)	58 (67,4)
Недоверие/доверие терапевтической стратегии лечащего врача, n (%) Mistrust/trust in the therapeutic strategy selected by the attending physician, n (%)	27 (22,1)	73 (59,8)	12 (13,9)	75 (87,2)
Неудовлетворенность/удовлетворенность назначенной терапией, n (%) Dissatisfaction/satisfaction with prescribed therapy, n (%)	41 (33,6)	58 (47,5)	18 (20,9)	73 (84,9)

Изучение механизмов формирования приверженности к лечению позволяет выявить факторы, влияющие на эффективность обучения, разработать новую медицинскую профилактическую технологию, когда врач-специалист Кемеровского кардиологического центра может одновременно связаться с пациентами нескольких антикоагулянтных кабинетов, предоставить исчерпывающую информацию, ответить на вопросы пациентов и определить тактику дальнейшего ведения в кабинетах контроля МНО, где с помощью портативных аппаратов проводится экспресс-диагностика уровня коагуляции. Применение портативных аппаратов для контроля МНО позволяет улучшить приверженность к лечению и уменьшить частоту возникновения геморрагических и тромботических осложнений [10, 11], повысить качество жизни пациентов [12].

Важным критерием эффективности антикоагулянтной терапии является ВТД. Проводимая терапия варфарином считается оптимальной при значении ВТД 65–70% и более [13–15]. Кроме того, есть данные, что более низкие показатели ВТД имеют пациенты при наблюдении врачами общей практики, чем специалистами кардиохирургических центров.

В настоящем исследовании показано, что применение интернет-технологий способствовало повышению ВТД до 82%, в то время как в группе больных с традиционным обучением данный показатель соответствовал 62%. Следовательно, обучение больных с протезами клапанов сердца при внедрении телемедицинского подхода значительно улучшало качество антикоагулянтной терапии и обеспечивало стабильность значения МНО.

Заключение

Применение интернет-технологий раскрывает новые горизонты в обучении пациентов с протезами клапанов сердца, является новым методическим подходом, направленным на повышение приверженности к лечению, улучшение качества жизни при минимизации геморра- гических и тромботических осложнений за счет увеличения времени нахождения в целевом диапазоне МНО. Интерактивное общение «Врач – Пациент», разделенное тысячами километров, использование современных цифровых каналов видеоконференц-связи стирает границы в реализации профилактических мероприятий и определяет перспективы дальнейшего развития.