Оценка демографических результатов распространенности саморазрушительных форм поведения

Оиенка демографический результатов распространенности саморазрушительный форм поведения

С реди основных поведенческих факторов риска, которые влияют на здоровье и длительность жизни, было исследовано потребление алкоголя. Для объективной оценки алкогольной ситуации и ее последствий привлечены данные экспертного опроса. В качестве экспертов выступали представители тех профессиональных групп, которые наиболее тесно контактируют с лицами, злоупотребляющими алкоголем, и имеют дело с последствиями алкогольного поведения населения: врачи-наркологи, работающие на амбулаторном приеме, участковые милиционеры и врачи-судмедэксперты. Опрос экспертов проводился в 2005 г. в трех регионах Российской Федерации: Смоленской и Саратовской областях и Ханты-Мансийском АО в рамках проекта по изучению алкогольного поведения населения, осуществлявшегося при поддержке UNFPA. Всего было собрано и вошло в разработку 83 анкеты врачей-наркологов, 82 анкеты участковых милиционеров, 63 анкеты врачей-судмедэкспертов. В рамках настоящего исследования нами был проведен вторичный анализ материалов опроса.

За последние пять лет эксперты (врачи-наркологи и участковые милиционеры) отмечают рост алкоголизации во всех группах населения – от детей до лиц трудоспособного возраста, причем в наибольшей степени этот процесс выражен среди наиболее активных в социальном отношении групп 20–39-летних. Неудивительно, что именно для молодых мужчин и женщин тренды смертности от всех причин, связанных с алкоголем, оказались самыми неблагоприятными: рост потерь был максимальным в сравнении с другими возрастами и продолжался дольше, чем в других группах, практически вплоть до 2006 г. [1. С. 21–37, 2. С. 318–361, 3. С. 59–64, 4, 5. С. 1–20, 6. P. 857–866, 7. P. 13–20, 8. P. 824–829, 9. P. 1668–1669, 10. P. 321–322].

Структура алкоголизации в зависимости от возраста различается, но ни для детей и подростков, ни для лиц трудоспособного возраста нельзя пол- ностью согласиться с широко распространенной гипотезой о вытеснении водочного алкоголизма пивным. В детских и подростковых возрастах можно говорить лишь об эффекте относительного вытеснения водочных форм, который выражается в сокращении их удельного веса в растущей преимущественно за счет пивных форм общей алкоголизации лиц в возрасте до 18 лет. Причем от детских к подростковым возрастам этот эффект сокращается. Уже в молодых трудоспособных возрастах соотношение пивных и водочных форм в формировании растущей алкоголизации 20–39-летних выравнивается, а в возрастах старше 40 лет водочные формы определяют и масштабы, и динамику алкоголизации.

По мнению экспертов (врачей-наркологов и участковых милиционеров), от детского к трудоспособному периоду жизни нарастают девиантные проявления алкоголизации, а в их структуре увеличивается вклад летальных последствий, связанных с тяжкими телесными повреждениями и суицидами. Только в возрастах старше 40 лет начинают доминировать соматические последствия и пивных, и водочных форм алкоголизации.

Наиболее точную оценку летальных последствий алкоголизации населения могут дать ответы судмедэк- спертов. Прежде всего необходимо уточнить, насколько соответствуют реальности наши представления об алкогольной компоненте смертности, а для этого надо выяснить частоту исследования алкоголя в случае смерти (табл. 1).

Как выяснилось из ответов экспертов, в случае травм и отравлений такое исследование делается в подавляющем большинстве случаев: 88,9% респондентов ответили утвердительно, 4,8% опрошенных – отрицательно, и в 6,3% случаев ответы не были получены. В случае соматической патологии, выступившей причиной смерти, исследование на алкоголь делается лишь в двух третях всех случаев судебно-медицинского вскрытия, а в трети случаев информация об алкогольной компоненте соматической смертности отсутствует.

Интересно, что хотя и в незначительных размерах, но все же отмечается дифференциация ответов судмедэкспертов по поводу исследований на алкоголь. В случае травм эксперты с высоким стажем практически стопроцентно проводят исследование (96,3%), и никто не сообщил, что такого исследования не делал, тогда как среди судмедэкспертов с небольшим стажем, утвердительный ответ дали 78,6% респондентов, а отрицательный – 14,3%.

Таблица 1

Распределение мнений судмедэкспертов с учетом стажа их работы об исследовании алкоголя в крови в случае смерти, %

Стаж	Травмы и отравления				Соматическая патология
	Да	Нет	Не ответили	Общий итог	Да	Нет	Общий итог
Небольшой	78,6	14,3	7,1	100,0	64,3	35,7	100,0
Средний	85,7	4,8	9,5	100,0	66,7	33,3	100,0
Высокий	96,3	0,0	3,7	100,0	59,3	40,7	100,0
Общий итог	88,9	4,8	6,3	100,0	63,5	36,5	100,0

Эти результаты тем более важны, что в случае внешней причины смерти исследование на алкоголь является обязательным и регламентировано соответствующими нормативными документами. Иными словами, несмотря на высокий в целом процент исследований на алкоголь в случае травм и отравлений, также возможна недооценка алкогольного фактора смертности от внешних причин прежде всего за счет судмедэкспертов с небольшим стажем работы, хотя она является существенно меньшей, чем в случае соматической патологии.

Принимая во внимание полученные результаты о полноте представлений экспертов об алкогольной компоненте смертности, рассмотрим оценку тенденций смертности с учетом алкогольного фактора (табл. 2).

Даже в отношении детей около трети судмедэкспертов (30,2%) отметили рост смертности с алкогольной компонентой и 44,4% высказали мнение о стабилизации ситуации. Отметим, что ни один из экспертов не указал на сокращение смертности с алкогольной подоплекой. Характерно, что такие оценки отсутствуют и в отношении других возрастных групп, хотя в случае детей они выглядят особенно трагично.

Наиболее пессимистичные оценки представили эксперты с высоким стажем работы, среди которых более 40% констатировали рост алкогольного фактора детской смертности и, напротив, только треть – относительную стабилизацию. На первый взгляд, в полученных оценках нет ничего удивительного, поскольку и наркологи, и участковые милиционеры

Таблица 2

Распределение мнений судмедэкспертов с учетом стажа их работы о тенденциях смертности с алкогольной компонентой за время их работы, %

Стаж Смартность Выросла Не изменилась Не ответили Общий итог Дети 10–14 лет Небольшой 21,4 42,9 35,7 100,0 Средний 19,0 52,4 28,6 100,0 Высокий 44,4 37,0 18,5 100,0 Общий итог 30,2 44,4 25,4 100,0 Подростки 15–19 лет Небольшой 50,0 28,6 21,4 100,0 Средний 52,4 23,8 23,8 100,0 Высокий 66,7 22,2 11,1 100,0 Общий итог 57,1 25,4 17,5 100,0 Лица молодого трудоспособного возраста 20–39 лет Небольшой 71,4 14,3 14,3 100,0 Средний 71,4 28,6 0,0 100,0 Высокий 85,2 11,1 3,7 100,0 Общий итог 77,8 17,5 4,8 100,0 Лица старшего трудоспособного возраста 40–39 лет Небольшой 64,3 28,6 7,1 100,0 Средний 66,7 33,3 0,0 100,0 Высокий 81,5 14,8 3,7 100,0 Общий итог 73,0 23,8 3,2 100,0 констатировали рост алкоголизации детей за последние пять лет. Вместе с тем, они отмечали преимущественно рост пивного алкоголизма, а среди его последствий – в большей степени распространение девиантного поведения, а не соматических проблем.

Анализ причин смерти, к которым приводит пивной и водочный алкоголизм, дополняет картину последствий (табл. 3-4). Подавляющее большинство экспертов отметили, что и пивная, и водочная формы алкоголизации детей приводят к травмам и отравлениям как причине их смерти (58,7% и 64,6% соответственно). Соматическую патологию или психические расстройства эксперты отмечали в единичных случаях. Вместе с тем, при оценке результатов следует учитывать, что значительная часть экспертов (33,3% и 23,1% соответственно) не смогла определиться с позицией и не ответила на данный вопрос. Таким образом, подводя итоги демографически значимых последствий алкоголизации детей, можно отметить, что рост смертности с алкогольной компонентой 10–14-летних является закономерным результатом распространения преимущественно пивного алкоголизма, сопровождающегося ростом девиантного поведения и приводящего к увеличению травм и отравлений как причине смерти в этой возрастной группе.

Среди подростков отмечены аналогичные процессы, но выражены

Таблица 3

Распределение мнений судмедэкспертов с учетом стажа их работы о преимущественных причинах смерти в случае пивного алкоголизма в различных группах населения, %

Стаж Соматическая патология Психические расстройства Травмы и отравления Не ответили Общий итог система кровообращения органы пищеварения Небольшой 7,1 7,1 Дети 10–14 лет 7,1 57,1 21,4 100,0 Средний 0,0 0,0 9,5 47,6 42,9 100,0 Высокий 0,0 0,0 0,0 66,7 33,3 100,0 Общий итог 1,6 1,6 4,8 58,7 33,3 100,0 Небольшой 7,1 Подростки 15–19 лет 7,1         7,1         64,3        14,3 100,0 Средний 4,8 4,8 4,8 47,6 38,1 100,0 Высокий 0,0 3,4 10,3 62,1 24,1 100,0 Общий итог 3,1 4,6 7,7 58,5 26,2 100,0 Небольшой 13,3 Лица молодого трудоспособного возраста 20–39 лет 13,3            6,7             60,0             6,7 100,0 Средний 22,7 9,1 4,5 59,1 4,5 100,0 Высокий 32,3 9,7 6,5 45,2 6,5 100,0 Общий итог 24,6 10,1 5,8 53,6 5,8 100,0 Небольшой 43,8 Лица старшего трудоспособного возраста 40–59 лет 12,5            0,0              37,5            6,3 100,0 Средний 50,0 13,6 0,0 31,8 4,5 100,0 Высокий 35,5 16,1 9,7 29,0 9,7 100,0 Общий итог 41,4 14,3 4,3 32,9 7,1 100,0 они существенно более отчетливо. Так, более половины судмедэкспертов (57,1%) указали на рост смертности с алкогольной компонентой и только четверть (25,4%) – на то, что смертность с алкогольной компонентой не возросла (табл. 2). Так же как и в отношении детей, эксперты с высоким стажем оказались самыми большими пессимистами: на негативный тренд (смертность с алкогольной компонентой выросла) указали 66,7% респондентов с высоким стажем и 50,0% – с небольшим. При этом рост негативизма произошел за счет тех, кто не определил свою позицию и не ответил на вопрос. Почти две трети экспертов указали, что алкоголизация подростков приводит к увеличению смертности от травм и отравлений, причем как в случае пивных (58,5%), так и в еще большей степени – водочных форм (66,2%).

Среди лиц молодого трудоспособного возраста подавляющее большинство экспертов отметили рост всех форм алкоголизации, поэтому неудивительно, что 77,8% судмедэкспертов указали на рост смертности с алкогольной компонентой в этой возрастной группе (табл. 2). Наибольший процент ответивших таким образом, как и в случае детей и подростков, оказался среди экспертов с высоким стажем (85,2%), тогда как среди судебных медиков с небольшим и средним стажем несколько чаще встречаются неопределенные ответы или констатация стабилизации.

Основной причиной смерти на фоне растущей алкоголизации по-прежнему, как и в младших возрастных группах, являются травмы и отравления (табл. 3-4), что вполне корреспондирует с мнением наркологов и участковых милиционеров о преимущественно девиантных последствиях алкоголизации. Вместе с тем, уже в молодых трудоспособных возрастах увеличивается роль соматической компоненты смертности. Судебные медики соматические причины смерти отмечают чаще в случаях пивной, чем водочной алкоголизации. Так, болезни системы кровообращения как преимущественная причина смерти отмечена в 24,6% случаев при пивной форме и в 13,2% – при водочной, болезни органов пищеварения в 10,1–10,5% случаев соответственно. Вместе с тем, психические расстройства чаще отмечены как причина смерти в случае водочного алкоголизма, чем пивного, – в 10,5% и 5,8% случаев соответственно.

Полученные результаты полностью соответствуют трендам, хорошо известным по результатам анализа статистики и свидетельствующим об омоложении смертности от соматических причин. Прежде всего это касается широко обсуждаемого феномена омоложения кардиологической смертности [1. С. 21–37, 11, 12. С. 37– 39, 9. С. 33–35, 14]. Опрос экспертов не оставляет сомнения относительно механизмов стремительного омоложения сердечно-сосудистой патологии, отмеченной всеми исследователями в постреформенный период в России.

Среди лиц старших трудоспособных возрастов можно было бы ожидать некоторого улучшения оценок относительно динамики смертности с алкогольной компонентой, исходя из мнений врачей-наркологов и участковых милиционеров, большая часть которых констатировала относительную стабилизацию в этой возрастной группе пивного алкоголизма и значительная часть (более чем треть) – водочного. Вместе с тем, судя по оценкам большинства су-

Таблица 4

Распределение мнений судмедэкспертов с учетом стажа их работы о преимущественных причинах смерти в случае водочного алкоголизма в различных группах населения, %

Стаж	Соматическая патология		Психические расстройства	Травмы и отравления	Не ответили	Общий итог
	система кровообращения	органы пищеварения

Дети 10–14 лет

Небольшой	7,1	14,3	0,0	71,4	7,1	100,0
Средний	4,5	0,0	4,5	50,0	40,9	100,0
Высокий	0,0	3,6	7,1	71,4	17,9	100,0
Общий итог	3,1	4,6	4,6	64,6	23,1	100,0

Подростки 15–19 лет

Небольшой	7,1	7,1	0,0	85,7	0,0	100,0
Средний	0,0	4,8	4,8	57,1	33,3	100,0
Высокий	3,1	3,1	15,6	62,5	15,6	100,0
Общий итог	2,9	4,4	8,8	66,2	17,6	100,0

Лица молодого трудоспособного возраста 20–39 лет

Небольшой	6,3	12,5	0,0	81,3	0,0	100,0
Средний	4,3	17,4	8,7	65,2	4,3	100,0
Высокий	22,2	5,6	16,7	50,0	5,6	100,0
Общий итог	13,2	10,5	10,5	61,8	3,9	100,0

Лица старшего трудоспособного возраста 40–59 лет

Небольшой 33,3 16,7 0,0 50,0 0,0 100,0 Средний 33,3 25,0 0,0 29,2 12,5 100,0 Высокий 35,7 14,3 11,9 35,7 2,4 100,0 Общий итог 34,5 17,2 5,7 37,9 4,6 100,0 дебных медиков, доля смертей с алкогольной компонентой среди лиц старше 40 лет выросла (табл. 2), при этом процент негативных суждений (73,0%) примерно соответствует тому, что был отмечен для 20–39-летних (77,8%). Представляется, что речь идет не о противоречии в позициях экспертов разного профиля, в действительности, на фоне текущей относительной стабилизации потребления алкоголя, дают о себе знать накопленные последствия.

Для 40–59-летних главными последствиями и пивной, и водочной алкоголизации, по мнению наркологов, являются соматические болезни, тогда как девиантное поведение составляет

не более 10% в структуре последствий. Судебные медики также считают, что алкоголизация приводит преимущественно к соматическим причинам смерти, особенно в случае пивных форм, хотя оценка вклада внешних причин у них выше, в сравнении с другими экспертами: 32,9–37,9% судебных медиков считают травмы и отравления ведущими причинами смерти в случаях пивного и водочного алкоголизма соответственно (табл. 3-4). Среди соматических причин ведущее место принадлежит сердечно-сосудистой патологии и болезням органов пищеварения. Болезни системы кровообращения в качестве ведущей причины смерти лиц старше 40 лет назвали

41,4–34,5% судебных медиков (в случае пивного и водочного алкоголизма соответственно), болезни органов пищеварения – 14,3–17,2%.

Поскольку в структуре причин смерти с алкогольной компонентой травмы и отравления практически во всех возрастах играют ведущую роль, важно рассмотреть алкогольный фактор при формировании смертности от основных внешних причин (табл. 5).

Так, в случае убийств, лишь единичные ответы свидетельствуют об отсутствии, или редкой встречаемости (не более чем у 25% умерших) алкогольной компоненты, т.е. признаков острого и/или хронического злоупотребления алкоголем. Основная масса ответов судебных медиков практи- чески равномерно распределилась между тремя вариантами: алкогольная компонента в случае смерти от убийств встречается у 25-50% умерших (23,8%), у 50–75% умерших (23,8%), более чем у 75% умерших (27,0%). При этом прослеживается четкая вариация характера распределения в зависимости от стажа судебно-медицинского эксперта: чем больше стаж работы, тем в большем числе случаев смерти от убийства эксперт констатирует наличие алкогольной компоненты. Так, более чем у 75% умерших алкогольный фактор присутствует, по мнению 14,3% экспертов с небольшим стажем и 33,3% экспертов – с высоким стажем. Поскольку, как было показано выше, эксперты с большим стажем

Таблица 5

Распределение мнений судмедэкспертов с учетом стажа их работы о частоте встречаемости алкогольной компоненты

(признаков острого и хронического злоупотребления алкоголем) при следующих причинах смерти, %

Стаж	Нет признаков	Процент умерших от данной причины				Не ответили	Общий итог
		до 25%	от 25% до 50%	от 50% до 75%	свыше 75%

Убийства Небольшой 7,1 42,9               28,6 14,3 7,1 100,0 Средний 9,5 23,8                19,0 23,8 23,8 100,0 Высокий 7,4 3,7 14,8               25,9 33,3 14,8 100,0 Общий итог 3,2 6,3 23,8               23,8 27,0 15,9 100,0 Самоубийства Небольшой 14,3 35,7               21,4 14,3 14,3 100,0 Средний 9,5 14,3               23,8 28,6 23,8 100,0 Высокий 3,7 7,4                44,4 37,0 7,4 100,0 Общий итог 7,9 15,9               31,7 30,2 14,3 100,0 Повреждения с неопределенными намерениями Небольшой 21,4 42,9               28,6 7,1 100,0 Средний 19,0 19,0                19,0 9,5 33,3 100,0 Высокий 11,1 37,0               29,6 7,4 14,8 100,0 Общий итог 15,9 31,7               25,4 7,9 19,0 100,0 Неточно обозначенные состояния Небольшой 14,3 42,9 21,4                14,3 7,1 100,0 Средний 4,8 47,6 9,5                  4,8 4,8 28,6 100,0 Высокий 14,8 29,6 22,2                14,8 3,7 14,8 100,0 Общий итог 11,1 38,1 17,5                11,1 4,8 17,5 100,0 заметно чаще проводят исследование на наличие алкоголя, у нас есть веские причины считать, что именно распределение оценок этой группы судебных медиков более четко фиксирует реальную ситуацию.

В случае самоубийств ни один из экспертов не указал на то, что эти смерти могут происходить без всякого участия алкоголя, и лишь минимум судебных медиков (7,9%) отметили, что алкогольный фактор присутствовал в 25% всех случаев смерти от суицидов. Две трети оценок распределились поровну между вариантом, когда от 50 до 75% всех суицидов с летальным исходом совершается в состоянии острого или хронического злоупотребления алкоголем, и вариантом, когда более 75% всех смертей от суицида имеют алкогольную подоплеку. Анализируя фактор стажа работы эксперта, также можно отметить четкое нарастание пессимизма от судебных медиков, работающих недолго, к тем, кто занят в этой сфере 10 и более лет. Так, об алкогольной компоненте у 75% суициден-тов заявили 14,3% эксперта с небольшим стажем и 37,0% – с высоким.

Такая причина смерти в структуре травм и отравлений, как повреждения с неопределенными намерениями, заняла место в числе ведущих причин лишь в постсоветский период и, в соответствии с определением МКБ-10, включает те случаи смерти, когда у судебно-медицинского эксперта недостаточно информации, чтобы отнести случай к категории убийств, самоубийств или несчастных случаев. Таким образом, в зависимости от того, какие истинные причины оказываются под маской «повреждений с неопределенными намерениями», роль алкогольной компоненты может сильно различаться, тем более, что как было показано выше, в случае убийств и суицидов присутствие алкогольного фактора, по мнению экспертов, существенно варьирует. Итак, никто из экспертов не счел, что такая причина смерти, как повреждения с неопределенными намерениями, может произойти без участия алкогольного фактора; 15,9% экспертов отметили, что алкоголь присутствовал у 25% умерших от данной причины; максимум ответов экспертов (31,7%) пришелся на вариант, в соответствии с которым алкогольный фактор отмечен у 25–50% умерших; 7,9% экспертов указали, что признаки острого или хронического злоупотребления алкоголем обнаруживаются у 75% умерших от повреждений с неопределенными намерениями. Таким образом, если судить по характеру распределения, то признак обязательного присутствия алкогольного фактора роднит повреждения с суицидами, а сдвиг максимума распределения в его центр – с убийствами. Иными словами, под маской повреждений мы имеем дело с насилием в разных его формах, соотношение которых на разных территориях, судя по публикациям [15, 16. С. 20–30, 17. С. 11–14], существенно различается. Еще один признак, который свидетельствует о «смазанной картине» причин смерти в повреждениях с неопределенными намерениями – отсутствие выраженной вариации оценок в зависимости от стажа работы, которую мы прослеживали и в случае убийств, и в случае суицидов.

И, наконец, неточно обозначенные состояния – класс причин, который также занял неподобающе высокое (5-6-е места) в структуре причин смерти российского населения именно в постсоветский период и в котором, по данным исследователей [15,

17. С. 11–14], может быть частично маскирована и так беспрецедентно высокая смертность от внешних причин, не обязательно насильственных. Прежде всего это касается населения трудоспособного возраста. По мнению 11,1% экспертов, в случае смерти от неточно обозначенных состояний признаки острого или хронического злоупотребления алкоголем отсутствуют; 38,1% судебных медиков высказали точку зрения, что алкогольный фактор присутствует не более чем в 25% случаев смерти; 17,5% экспертов указали как наиболее вероятный диапазон присутствия алкогольной компоненты от 25 до 50% смертей, 11,1% экспертов сочли, что алкогольный фактор имеет место в 50–75% случаев смерти от неточно обозначенных состояний и 4,8% ответов указывают на присутствие алкоголя более чем в 75% случаях. Таким образом, среди всех причин смерти, так или иначе связанных с насилием, алкогольный фактор в минимальной степени присутствует в смертности от неточно обозначен- ных состояний. По-видимому, одной из причин такого положения является тот факт, что опрос велся не только в отношении лиц трудоспособного возраста, но и всех групп населения, в том числе пожилого и старческого возраста, в которых главной причиной смерти от неточно обозначенных состояний является диагноз «старость», очевидно, не предусматривающий признаков острого или хронического злоупотребления алкоголем.

Обобщая полученные результаты можно отметить, что в среднем более чем в половине случаев смерти от основных внешних причин, так или иначе связанных с насилием, присутствует алкогольный фактор (признаки острого и/или хронического злоупотребления алкоголем). Случаи убийств, суицидов или повреждений с неопределенными намерениями без признаков алкоголизации фиксируются единично. Таким образом, смертность от внешних причин является достаточно чутким индикатором алкоголизации населения и распространения вследствие