Оценка фармакотерапии ревматоидного артрита у пожилых в реальной клинической практике на юге Кыргызстана

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.72-002. 77-07-08                            

Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся наиболее частым воспалительным заболеванием суставов [1]. На сегодняшний день в решение проблемы рациональной фармакотерапии РА были разработаны, утверждены и обновлены Европейской противоревматической лигой (EULAR) клинические рекомендации, согласно которым необходима ранняя, тщательно контролирующая противовоспалительная терапия и максимально быстрое достижение ремиссии [2-4]. С учетом старения населения доля пациентов с РА увеличивается терапии [5]. На качество жизни пожилых пациентов с РА огромное влияние оказывает коморбидность, которая становится актуальной проблемой современной клинической гериатрической практики и может повлиять как на течение РА, так и выбор лекарственной терапии [6]. Необходимо тщательно проанализировать все уместные стратегии лечения, возможные реакции на их применение с учетом коморбидных состояний и заболеваний пациента. Только после оценки соотношения польза/риск следует проводить избранную фармакотерапию. Качество и продолжительность жизни пожилых зависят от эффективности и безопасности проводимой противовоспалительной и болезнь модифицирующей терапии, которая, в свою очередь, может способствовать развитию кардиоваскулярных, инфекционных, а также нежелательных лекарственных реакций (НЛР): со стороны ЖКТ, печени, почек, кроветворной системы.

Согласно EULAR лечение РА основано на рациональной фармакотерапии, включающей базисные антиревматические препараты (БАРП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), НПВС и ГКС. «Золотым стандартом» для большинства пациентов с РА является болезнь модифицирующие БАРП, такие как метотрексат (МТ), лефлуномид (ЛЕФ), сульфасалазин [3]. Препаратом выбора с доказанной эффективностью и удовлетворительным профилем безопасности в фармакотерапии является МТ (уровень доказательности А).

ГИБП: Ритуксимаб, Абатасепт, Инфликсимаб и др. способны активно тормозить развитие разрушительных изменений в хрящевой, а также костной ткани суставов. Однако, несмотря на свою эффективность, данные ЛC имеют ряд существенных недостатков, такие как угнетение общего иммунитета, а также аллергические и аутоиммунные реакции.

ГКС обладают значительной противовоспалительной активностью, назначаются при наличии интенсивных воспалительных процессов, наиболее часто – в сочетании с БПВП, поскольку самостоятельно не могут справиться с заболеванием и воздействовать на разрушительные процессы в суставах, но в больших дозах могут повлечь НЛР. Но некоторые авторы утверждают, что доказательной базы эффективности системных ГКС нет [7].

НПВС используются для симптоматического лечения, совместно с базисными препаратами, но они практически не влияют на течение самой болезни. Поэтому актуальной задачей рациональной фармакотерапии пожилых пациентов, страдающих мультиморбидными состояниями и сочетанием заболеваний опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, является возможность стратификации риска развития осложнений при совместном применении НПВС [8]. Особенно высок риск НЛР у лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют более 60 % потребителей НПВС. У пациентов с РА необходимо тщательно отслеживать развитие НЛР со стороны пищеварительной системы, проводить гастропротективную терапию и профилактику фолатной недостаточности для улучшения качества жизни и прогноза основного заболевания.

Наиболее перспективными как в диагностическом, так и в прогностическом плане маркером раннего РА на сегодняшний день являются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [9].

Материалы и методы исследования

Объектами исследования были выбраны истории болезни 119 пациентов пожилого возраста, пролеченные с 2015 по 2018 год с клиническим диагнозом РА в отделении ревматологии Ошской межобластной клинической больницы Кыргызстана. Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 65 до 80 лет, наличие достоверного диагноза «Ревматоидный артрит» код по МКБ-X: M05.8, M06.0. Из исследования исключались истории болезни пациентов младше 65 лет и истории болезни пациентов с другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями, с онкологическими заболеваниями в анамнезе. Было проанализировано 119 историй болезни больных с РА.

Результаты и обсуждение

Анализ фармакотерапии РА пожилого пациента показал, что в лечении были использованы как классические базисные препараты первого ряда (метотрексат, лефлуномид), так и другие противовоспалительные средства (ГКС, НПВС) симптоматической терапии. Результаты исследования свидетельствуют о преобладании комбинированной терапии над монотерапией. Одним из обязательных компонентов комбинированной терапии у 78 из 119 пациентов явился базисный препарат выбора – метотрексат, к четырем пациентам применен альтернативный препарат лефлуномид и к трем пациентам применили комбинацию МТ + ЛЕФ. В 52,8% случаев МТ назначали под прикрытием фолиевой кислоты с целью снижения побочных эффектов: ЖКТ осложнений, в том числе рост печеночных ферментов, стоматит и др.

Симптоматическая глюкокортикоидная терапия показала, что в 80% случаев назначался дексаметазон, 61% — метилпреднизолон, 35 % — гидрокортизон и 15% — кеналог. Данные 91% пожилых определили НПВС, из которых в 63 % случаев был использован диклофенак, а в 32,1% — кетопрофен, 9,8% — диафлекс, 3,6% — ксефокам и 0,9% — мелоксикам. Согласно критерию Бирса, использование таких НПВС нежелательны для этой уязвимой категории лиц [10].

Анализ изучения комбинированной терапии РА показал, что были применены самые разные варианты комбинации ЛС, включая БАРП, ГКС и НПВС. Путем распределения вариантов лечения пациентов мы условно подразделили их на четыре группы: 1-я группа — монотерапия (n = 11); 2-я группа — МТ в сочетании с ГКС или МТ в сочетании с НПВС (n = 12); 3-я группа — МТ в сочетании с ГКС и НПВС (n = 66); 4-я группа — ГКС + НПВС (n = 30).

Резюмируя назначение первой группы, можно сказать, что лишь одного из 10 пациентов пролечили монотерапией, из которых только к двум пациентам была применена МТ, к трем пациентам — только ГКС, и к шести пациентам – НПВС.

Вторая группа — 12 пациентов, которые составили 1/10 часть от общего количества лиц пожилого возраста, где к 2/3 пожилых была использована терапия МТ + ГКС, а к 1/3 пациентов — сочетание МТ с НПВС.

Самая большая — третья группа, которая занимала 61,1% комбинированной терапии, где были использованы разные варианты сочетаний БАРП, ГКС и НПВС. В истории болезни каждого третьего (33,6%) пациента пожилого возраста этой группы указано, что были применены комбинации МТ + ГКС + НПВС, а к каждому четвертому (25,7%) пациенту была применена схема терапии: МТ в сочетании трех ГКС (дексаметазон внутривенно, метилпреднизолон перорально и гидрокортизон или кеналог внутрисуставно) и в то же время больные получали и НПВС. В назначениях 13,9% пациентов в комбинированной терапии этой же схемы использовали два НПВС. Также к 4,5% больных применена комбинации двух БАРП — МТ и ЛЕФ в сочетании с метилпреднизолом и мелоксикамом.

Количество пациентов четвертой группы почти в 2 раза меньше, чем в предыдущей группе. В данной группе пациентов пролечили комбинацией ГКС с НПВС. Полученные результаты свидетельствуют, что к каждому четвертому пациенту была применена комбинация: дексаметазон внутривенно, метилпреднизолон перорально, гидрокортизон внутрисуставно и кетопрофен внутримышечно. К каждому второму пациенту — комбинации такого рода, как дексаметазон с локальным введением суспензии гидрокортизона в сочетании НПВС: кетопрофен или диклофенак. В 10% случаев в терапии глюкокортикоидами были назначены 2 НПВС, такие как диклофенак, мелоксикам и диафлекс. Только 49 пациентам, получающим ГКС и /или НПВС в стационаре, проводилась гастропротективная терапия ингибитором протонной помпы — омепразолом.

Ко всем пациентам также применяли наружные противовоспалительные средства, физиопроцедуры и лечебную процедуру. Все четыре ретроспективно исследуемые схемы продемонстрировали значительное уменьшение основных признаков воспалительного процесса как в монотерапии, так и в разных вариантах комбинированной терапии. Однако при назначении такого плана лечения комбинированной терапией, особенно лицам пожилого возраста, необходимо поставить вопрос в отношении пользы и риска. В истории болезни пациентов частота НЛР ни в одной из групп не была зарегистрирована, переносимость всех четырех схем терапии была вполне удовлетворительной. Но, учитывая возраст пациентов, необходимо учитывать риск НЛР, в то же время нельзя забывать о сопутствующей патологии пожилых, которые играют несомненную роль при взаимодействии лекарственных средств и требуют особой осторожности при назначении НПВС у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой, почечной патологии, заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта. По мнению P. Studenic и соавт. [11], оценка функции почек имеет большое значение для оптимизации дозы МТ, поскольку при ее нарушении возможны кумуляция МТ и нарастание НЛР. В то же время одновременное применение НПВС может привести к увеличению концентрации МТ в плазме и к удлинению периода его выведения, а также к увеличению его концентрации, не связанного с альбуминами плазмы, что, в свою очередь, усиливает токсические эффекты МТ. Применение ГКС с НПВС способствует повышенному риску язвообразования и желудочно-кишечных кровотечений.

Учитывая коморбидное состояние пожилых провели количественный анализ назначенной ЛС. До 5 ЛС было назначено только одному пациенту, а остальным — свыше 6 ЛС. Одновременное назначение от 6 до 8 занимало 33,6% случаев, от 9 до 11 ЛС — в 54% случаев, от 12 до 15 ЛС — в 11,1% случаев. Картина полипрагмазии и такие фармакокинетические особенности у лиц пожилого возраста, как угнетение ферментативной активности печени, уменьшение клубочковой фильтрации, снижение мышечной массы, снижение интенсивности микроциркуляции, изменение водно-электролитного и липидного обмена, приводят к замедленному выведению медикаментов, повышению концентрации лекарственных препаратов. Все эти факторы увеличивают риск возникновения серьезных НЛР и непрогнозируемых лекарственных взаимодействий. Индивидуальные особенности пациентов пожилого возраста, сопутствующая патология должны определить выбор конкретной схемы лечения. Лечение больных РА должно быть комплексным, включающую системную медикаментозную терапию; эффективные методы (плазмофорез, энтеросорбция; локальная терапия (внутрисуставные инъекции пролонгированных ГКС, мази, гели, крема на основе нестероидных противовоспалительных средств, компрессы на основе ДМСО; физиотерапевтические методы; ортопедическое лечение; физическая и медикосоциальная реабилитация; санаторно-курортное лечение [12].

Выводы

Таким образом, лечение РА у лиц пожилого возраста является сложной задачей. При анализе фармакотерапии РА пожилых выявлено недостаточное использование БПВП с доказанной эффективностью (2/3 пациентов), частое использование комбинированной терапии из БПВП + ГК + НПВС, проведение протективной терапии во избежание развития НЛР не в полном объеме. Необходимо отметить чрезмерное использование ГКС в качестве противовоспалительной терапии, а также отсутствие ГИБП.