Оценка фиброзно-склеротических изменений в щитовидной железе с позиции хирурга. Часть III

В первых двух частях обзора [1, 2] было представлено современное научное мнение специалистов различных специальностей о фиброзно-склеротических процессах в узловых образованиях щитовидной железы, возникающих как спонтанно, так и в результате диагностических и диапевтиче-ских манипуляций. Данные процессы в своем большинстве не ожидаемы и не предсказуемы. Они возникают в связи с индивидуальными особенностями роста и развития узлов и опухолей щитовидной железы, их структурной перестройкой или нарушениями их васкуляризации, кровоизлияниями, кистообразованием и лимфоидной инфильтрацией. Таким образом, можно утверждать, что развитие фиброзносклеротических процессов является закономерным следствием и проявлением эволюции, постепенно приводящей к регрессу тканевых структур узлов щитовидной железы различного строения в организме человека, который также меняется со временем.

Материалы и методы

Поиск литературных источников в базах данных E-library, PubMed, Scopus по ключевым словам: «фиброз», «склероз», «кальциноз», «гиалиноз» в связке со словосочетаниями «склеротерапия при патологии щитовидной железы», «химическая абляция при патологии щитовидной железы».

Результаты

Широкое использование в последние годы УЗИ и цитологических исследований выявило, что фиброзно-склеротические изменения в ткани и узлах щитовидной железы могут возникнуть также и после забора материала для цитологического (тонкоигольная биопсия) и гистологического (толстоигольная биопсия (Core-биопсия) исследования, то есть при минимально повреждении ткани железы и узлов. Данные структурные изменения при динамическом наблюдении за пациентами иногда ставят перед специалистами сложные задачи, для решения которых подчас необходимо применять дополнительные методы исследования.

За последние 40 лет подходы к хирургическому лечению патологии щитовидной железы существенно изменились. Для современного этапа данного раздела хирургии характерно появление и совершенствование малоинвазивных (пункционных) и неинвазивных методик и технологий, выполняемых под контролем УЗИ, КТ и МРТ. Если после выполнения диагностических и диапевтических манипуляций возникновение фиброза, склероза и кальциноза в узлах и опухолях щитовидной железы являются нежелательным, но возможным «побочным» эффектом, то при выполнении малоинвазивных лечебных манипуляций развитие фиброзно-склеротических процессов является конкретной целью, а рубцевание и регресс любого очагового образования независимо от его морфологии является ожидаемым, желательным и часто прогнозируемым результатом воздействия. Существующие сегодня методики химической абляции (чрескожного пункционного введения склерозантов) [3] и термической абляции (радиочастотной аблации [4], чрез-кожной лазерной аблации [5], высокочастотного ультразвука [6], микроволновой аблации [7]) широко применяются в практике, в том числе и в хирургии щитовидной железы. За 2 последние года в научной периодике опубликовано более 200 работ, посвященных данной теме. Привлекательность применения малоинвазивных методик в первую очередь связана с локальным воздействием на патологический очаг без повреждения окружающей нормальной ткани щитовидной железы с минимальным риском осложнений.

Одной из первых среди перечисленных методов в клинической практике стала применяться химическая абляция (склеротерапия, чрескожные инъекции склерозантов). Сам термин «склеротерапия», который впервые появился в конце ХIХ века, указывает на ожидаемый эффект (склероз) при использовании данной методики. Изначально конкретным объектом применения методики были кисты и функционально активные узлы ЩЖ. А.А. Успенская [8] цитирует Ф. Зауербруха (1930) «о том, что внутритканевые деструкции узлов щитовидной железы с помощью химических веществ первыми начали использовать, по-видимому, Люкке и Лутон, выполнявшие так называемые «паренхиматозные инъекции» йода (1867 .г), эрготина (1877 г.), мышьяка (1882 г.) Однако отсутствие методов визуализации привело к возникновению многочисленных осложнений, что и явилось причиной того, что метод был оставлен». Внедрение в клиническую практику УЗИ, РКТ и МРТ, создало уникальные возможности для выполнения химической абляции, обеспечивая не только визуальный контроль при выполнении методики и введении склерозанта в проблемную зону, но и объективную оценку динамики изменений в повреждаемом участке и окружающей ткани щитовидной железы.

Сегодня доказано, что эффективность химической абляции зависит от особенностей развития фиброзно-склеротических процессов в щитовидной железе (ее ткани и узлах), которые различны в кистозных и солидных узлах, в неактивных и функционально активных узлах. Сегодня спектр заболеваний, при которых метод эффективно используется, достаточно широк: кисты, аденомы, коллоидные узлы и даже рак щитовидной железы. В 1990 году T. Livraghi [9] сообщил о благоприятных итогах лечения методом этаноловой деструкции пациентов с токсическими и претоксическими аденомами ЩЖ. Затем появились публикации об эффективном лечении солитарных и кистозных узлов [10, 11, 12], рецидивов диффузного токсического зоба [13]. Наибольшую эффективность склеротерапия показала при кистах [14, 15]. Сегодня уверенно можно сказать, что химическая абляция является достаточно безопасным и эффективным методом лечения кист и кистозных образований щитовидной железы. Один из основоположников метода Hegedüs L. [16] еще 40 лет назад написал, что «склеротерапия рецидивирующих доброкачественных кист щитовидной железы этанолом является методом выбора», а сегодня она является частью рутинной клинической помощи с отличными результатами.

Химическая абляция узловых образований щитовидной железы при правильном соблюдении техники позволяет «разрушить» и заместить соединительной тканью в той или иной степени патологический очаг, сохраняя основную массу окружающей нормальной ткани ЩЖ с низким риском осложнений [17]. Химическая абляция не только подавляет функциональную активность узлов, но и уменьшает их размеры уже через 3 месяца после выполнения абляции. В отдельных случаях склеротерапия применяется, как этап лечения пациентов с компрессионным синдромом [18], что подтверждает эффективность использования метода.

Специалистами отмечено, что особенности фиброзно-склеротических процессов зависят от применяемого склерозанта. Для химической абляции применяют 95–98 % этанол [19], фибринный полимер (препарат «Биоадгезив») [20], изотонический физиологический раствор [21], растворы тетрациклина [22, 23] и доксициклина [24], уксусной и молочной кислоты [25], полидоканола (этоксисклерола) [26].

Оценка эффективности химической абляции оценивается большинством авторов как изменение размеров и функциональной активности узлов, что является следствием морфологических изменений в щитовидной железе. Лучше всего изучены изменения в узлах щитовидной железы при использовании в качестве склерозанта этанола. В ближайшие часы в зоне химической абляции при морфологическом исследовании определяются гибель всех клеточных элементов, включая клетки фолликулярного эпителия, и фрагментация коллоида при сохранении контуров фолликулов. В зоне, которая была удалена от участка абляции, сохранялось нормальное строение ткани ЩЖ. Через месяц после введения 96 % этанола Bartos M. и Pomorski L. [27] оценили макро- и микроскопические изменения в щитовидной железе крыс и окружающих её тканях. В месте химической абляции макроскопически был выявлен рубец у 30 % животных, а у 70% крыс - уменьшились размеры щитовидной железы. Микроскопическая оценка выявила коагуляционный некроз, уменьшение объема и разрушение структуры фолликулов, кровоизлияния, макрофагальную инфильтрацию и начинающийся фиброз. Микроскопических изменений в тканях, окружающих щитовидную железу не было выявлено. Также в одной из «пионерских» работ Crescenzi A. с соавторами [28] было установлено, что «инъекция этанола приводит к уменьшению объема кистозных узлов щитовидной железы, вызывая дегидратацию клеток и денатурацию белка, что приводит к реактивному фиброзу». При этом залогом успешного лечения кисты щитовидной железы была полная аспирация содержимого, чтобы избежать эффекта разведения склерозанта и связывания его белками содержимого кисты. То есть, для достижения эффекта, введенный в полость кисты, этанол должен действовать на её стенку, вызывая прямой коагуляционный некроз эпителиальной выстилки стенки кисты.

В ткани солидных узлов щитовидной железы этанол вызывает развитие сложного и необратимого локального ишемического инфаркта, вследствие повреждения эндотелия сосудов и мембран фолликулов, локального частичного или полного тромбоза мелких сосудов и нарушения микроциркуляции, что затем неизбежно приводит к возникновению некроза и фиброза.

Pomorski L. и Bartos M. описали, что через 1 год после склеротерапии визуально на месте узлов присутствовала твердая фиброзная плотная масса. В большей части ранее солидных узлов средняя часть становится плотной, окруженной фиброзной массой, при гистопатологическом исследовании выявлялся фиброз и гиалиноз. В меньшем числе наблюдений выявлялся геморрагический некроз в центре, окруженный фиброзной тканью. Возникающий коагуляционный некроз, гранулематозное воспаление и прогрессирующий фиброз в последующем приводили к тотальному замещению железистой ткани рубцом и уменьшению размеров узла щитовидной железы [29].

Мнение о тотальном эффекте этанола на ткань солидных узлов не подтвердилось в исследованиях российских ученых. Экспериментальные и клинические исследования [30] показали, что в солидных узлах щитовидной железы распространение склерозанта в узле из-за различий в преобладании стромального или железистого компонента на различных его участках носит неравномерный, «пятнистый» характер. То есть, после химической абляции в паренхиме узла возникают различные по объему локальные участки альтерации и некроза, которые чередуются с зонами условно «живой» ткани. На границе с зоной распространения склерозанта возникает перифокальное воспаление. Часто четкая граница между зоной поражения и нормальной тканью ЩЖ отсутствует. То есть чрезмерное введение склерозанта способно привести к развитию осложнений, в том числе с последующим развитием рубцовой ткани во всей зоне инфильтрации склерозантом. В первые дни в зоне введения этанола на месте погибшего фолликулярного эпителия возникали «рыхлые» соединительнотканные структуры, которые через 14 дней уплотнялись, становились более грубыми.

При лечении аденом щитовидной железы методом химической абляциив зоне инфильтрации этанолом возникают области коагуляционного некроза с разрушенными фолликулами, кровоизлияниями, тромбозом мелких сосудов и очаговым инфарктом. При правильной технике химической абляции ткань на периферии аденом и окружающая паренхима щитовидной железы не имели проявлений воспаления и регресса. При гистохимическом исследования было установлено снижение активности цитохром-с-оксидазы и сукцинатдегидрогеназы в клетках, окружающих зону абляции. Электронная микроскопия показала изменения в эпителии тиреоцитов (нарушения в митохондриях), окружающих область абляции.

Применение уксусной и молочной кислоты, изучалось только в эксперименте [25]. Оказалось, что минимальные концентрации уксусной и молочной кислоты, вызывающие летальные изменения в нормальной ткани щитовидной железы крыс, составляют 20 % и 10 % соответственно. В концентрациях 40 % и 50 % и выше они могут вызвать повреждение не только в щитовидной железе, но и в тканях, прилегающих к ней.

Склерозирующий эффект растворов тетрациклина и доксициклина объясняют развитием неиммунного химического тиреоидита. Препараты препятствуют пролиферации и миграции клеток за счет ингибирования матриксной металлопротеиназы, подавления ангиогенеза и лимфангиогенеза, индуцированных фактором роста эндотелия сосудов, подавляют выработку интерлейкинов, цитокинов и нитратов в крови. Но надо отметить, что часть исследователей считают, что тетрациклин, по-видимому, не имеет никаких преимуществ перед изотоническим солевым раствором при лечении кист щитовидной железы.

Заключение

Сегодня химическая абляция является одним из компонентов лечебного алгоритма лечения пациентов с патологией щитовидной железы. Агрессивное воздействие склерозантов на ткань и узлы щитовидной железы приводит к развитию процессов альтерации и асептического воспаления в зоне абляции. Затем развивается реактивный фиброз и склерозирование ткани, приводящие к медленному регрессу узла ЩЖ или сморщиванию полости кисты [30], что достоверно оценивается при динамическом ультразвуковом наблюдении. Возникающие после лечебных манипуляций в ткани железы и узлах щитовидной железы локальный фиброз, гиалиноз и склероз позволяют добиться различной степени выраженности регресса (уменьшения размеров и объема) узлов. Химическая абляция предложена в качестве альтернативы операциям и радиоактивному йоду для лечения узлов щитовидной железы в клинических рекомендациях в Германии и Корее.