Оценка функции пищеварения у больных после гастрэктомии с еюногастропластикой (промежуточные результаты)

Материалы и методы

На базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» про- ведено комплексное обследование 64 пациента в период с 1.09.2022 по 1.03.2023 г., которые ранее перенесли ГЭ по поводу РЖ. В зависимости от варианта реконструкции пищеварительного тракта больные разделены на 2 группы: ЕГП (основная) – 41 (64,1 %) пациент и Ру-петля (контрольная) – 23 (35,9 %). Оценку функции пищеварения проводили согласно разработанному протоколу: оценка жалоб по 5-бальной шкале Лайкерта (наличие и выраженность абдоминальной боли, метеоризма, изжоги, тошноты, чувства тяжести после еды, неполного опорожнения кишечника); изменение качественных показателей стула (частота, р/ сут и консистенция по Бристольской шкале кала); время пассажа бария по тонкой кишке; показатели фактического питания (изучение пищевого рациона методом 24-часового воспроизведения съеденной пищи); лабораторные показатели крови (гемоглобин, общий белок, альбумин, железо, уровень лимфоцитов, креатинин, мочевина, липидный спектр, ГГТ, ЩФ, билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, глюкоза, электролиты); оценка состава тела методом биоимпедансометрии; оценка основного обмена методом непрямой калориметрии. КЖ пациентов после ГЭ сопоставляли при помощи опросника SF-36. Исследование организовали как контролируемое, проспективное и сравнительное. Критерием включения стали пациенты, у которых после операции прошло 6 мес. и более, при отсутствии рецидива и прогрессирования рака, а также больные завершившие курс адьювантной химиотерапии, и через 6 месяцев, у них зафиксирована стабилизация онкопроцесса. Статистическую обработку выполнили с помощью ППП Statistica v.12, при этом использовали для сравнения количественных показателей критерий Стьюдента, Манна-Уитни, для оценки качественных – критерий Х2, односторонний точный критерий Фишера, Z-критерий с поправкой для конечных точек (0 %, 100 %). В таблице1 приведена сравнительная характеристика исследуемых групп больных.

При сравнении исследуемых групп по возрасту, полу, ИМТ и срокам прошедшем после операции статистически достоверных различия не было (p>0,05).

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов

Table 1

Comparative characteristics of the studied groups of patients

Группа Group	Возраст, лет/ Average age, years	Индекс массы тела, кг/м2/ Body mass index, kg/m2	Пол, м/ж (муж %)/ Gender, m/f (male %)	Анамнез, лет/ Anamnesis, years
ЕГП/ JGP (n=41)	62,1±12,7	21,2±2,5	22/19 – (53,6 %)	4,8±4,2
Ру петля/ Roux-en-Y (n=23)	63,8±12,0	22,9±4,9	14/9 – (60,8 %)	6,5±6,1

Таблица 2

Оценка жалоб по шкале Лайкерта

Table 2

Assessment of complaints on the Likert scale

Группа Group	ЕГП/ JGP	Ру/ Roux-en-Y	P
Абдоминальная боль/ Abdominal pain	1,2±0,4	1,7±0,7	0,01
Вздутие живота/ Bloating	1,5±0,5	2,2±0,8	0,001
Изжога/ Heartburn	1,3±0,6	1,9±1,0	NS
Тяжесть в животе после еды/ Heaviness in the stomach after eating	1,5±0,5	1,8±0,7	NS
Чувство неполного опорожнения кишечника/ Feeling of incomplete bowel movement	1,4±0,6	1,4±0,6	NS
Тошнота/ Nausea	1,1±0,4	1,3±0,4*	0,03
Горечь во рту/ Bitterness in the mouth	1,1±0,4	1,3±0,4**	0,008
Сухость во рту/ Dry mouth	1,2±0,4	1,4±0,4*	0,02
Эмоциональное состояние/ Emotional state	1,5±0,6	1,6±0,7	NS
% объема порции съеденной пищи/ % of the volume of a portion of food eaten	88,1+15,9	89,1+13,3	NS

Результаты

При изучении жалоб по шкале Лайкерта, выявлены достоверные различия в том, что у пациентов в гр. ЕГП установлена достоверно меньшая степень выраженности абдоминальной боли, вздутия живота, тошноты, горечи и сухости во рту (табл. 2).

При сопоставлении параметров стула достоверных различий между группами не выявлено (табл. 3).

Таблица 3

Оценка параметров опорожнения кишечника

Table 3

Assessment of bowel movement

Группа Group	ЕГП/ JGP	Ру/ Roux-en-Y	P
Частота стула, р/д/ Chair frequency, r/d	0,91±0,44	1,02±0,45	NS
Бристольская шкала стула, индекс/ Bristol Chair scale, index	3,91±0,79	3,93±0,96	NS

При изучении общего анализа крови и биохимических показателей значимых различий при сравнении обеих групп выявлено не было (p>0,05). Достоверных различий между группами по потреблению основных нутриентов, кратности приемов пищи и ее массы не выявлено (табл. 4).

Таблица 4

Показатели диетанамнеза

Table 4

Dietary history indicators

Группа Group	ЕГП/ JGP	Ру/ Roux-en-Y	P
Кратность питания, р/сут/ Power multiplicity, r/day	5,2±1,1	5,7±1,6	NS
Белок, г/сут/ Protein, g/day	70,1±26,8	67,2±17,0	NS
Жир, г/сут/ Fat, g/day	66,8±27,6	64,3±19,0	NS
МДС, г/сут/ MDS, g/day	82,9±33,8	88,1±35,1	NS
Углеводы, г/сут/ Carbohydrates, g/day	207,8±81,1	222,3±71,8	NS
Пищевые волокна, г/сут/ Dietary fiber	18,2±7,6	18,2±8,4	NS

Продолжение Таблицы 4

Калорийность, ккал/, g/ day Calorie content, kcal	1720,6±562,0	1741,9±477	NS
Вес еды, г/сут/ Food weight, g/day	1386,8±446,1	1393,3±478,5	NS

Нарушение всасывания жирных кислот и образующиеся из них мыла встречаются в группе контроля достоверно чаще (р<0,05), что может быть обусловлено более высокой скоростью кишечного транзита (табл. 5).

Таблица 5

Копрограмма

Table 5

The coprogram

Группа Group	ЕГП/ JGP	Ру/ Roux-en-Y	P
Нейтральный жир (% пациентов)/ Neutral fat (% of patients)	29,26	30,43	NS
Жирные кислоты (% пациентов)/ Fatty acids (% of patients)	9,7	26,0*	0,04
Мыла (% пациентов)/ Soaps (% of patients)	4,8	30,4**	0,01
Крахмал (% пациентов)/ Starch (% of patients)	31,7	39,1	NS
Слизь (% пациентов)/ Mucus (% of patients)	7,3	4,3	NS
рН/ pH	6,8±0,4	6,6±0,8	NS
Непереваренная пища (% пациентов)/ Undigested food (% of patients)	17,0	21,7	NS

При сопоставлении параметров оценки состава тела у пациентов основной группы отмечена несколько меньшая встречаемость дефицита жировой и мышечной массы, не достигшая уровня статистической достоверности вероятно из-за малой численности групп (табл. 6), показатели непрямой калориметрии не имели достоверных различий у пациентов изучаемых групп (табл. 7).

Моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта изучали рентгенологическим методом с пероральным приемом бариевой взвеси. У всех больных в гр. ЕГП наблюдалась порционная эвакуация контраста по петлям тонкой кишки. Время пассажа было ускоренно в гр. Ру, с участками депонирования (рис. 1). Переход бариевой взвеси в дистальные отделы тонкого кишечника в гр. Ру составлял – 0,77±0,25 ч., тогда как в гр. ЕГП – 0,98±0,28 ч. (р=0,001). При этом, время перехода контраста в толстую кишку составило гр. Ру – 3,59±1,11 ч, для гр. ЕГП – 3,38±1,03 ч. (p<0,05).

Таблица 6

Биоимпедансометрия

Table 6

Bioimpedance measurement

Группа Group	ЕГП/ JGP	Ру/ Roux-en-Y	P
Вода, % пациентов с дефицитом/ Water, % of patients with deficiency	36,5	34,7	NS
Мышечная масса, % пациентов с дефицитом/ Muscle mass, % of deficient patients	68,2	82,6	NS
Жировая масса, % пациентов с дефицитом/ Fat mass, % of deficient patients	24,3	30,4	NS
Фазовый угол/ Phase angle	4,55±0,77	4,56±0,77	NS

Таблица 7

Непрямая калориметрия

Table 7

Indirect calorimetry

Группа Group	ЕГП/ JGP	Ру/ Roux-en-Y	P
Основной обмен, ккал/ Basic exchange, kcal	1353,5±270,9	1310,2±268,5	NS
Белок, % калорийности/ Protein, % calorie content	18,3±5,6	18,8±8,5	NS
Жиры, % калорийности/ Fats, % calories	40,0±17,7	36,4±22,0	NS
Углеводы, % калорийности/ Carbohydrates, % caloric content	41,3±16,1	44,71±22,2	NS
Азот мочевины, г/сут/ Urea nitrogen, g/day	8,8±2,6	8,4±2,9	NS

При сопоставлении показателей КЖ больных, полученных при помощи опросника SF-36, более высокие значения показателей установлены в гр. ЕГП: физическое здоровье (55,5±23,9 против 46,4±17,7; р=0,03), психическое здоровье (59,3±23,2

против 52,4±15,6, ns), интегральный показатель КЖ (58,1±24,3 против 49,2±17,0; р=0,008) (рис. 2).

а)                                          б)

Рис.1. Рентгенограммы брюшной полости через 1 час после приема сульфата бария: а) ЕГП; б) Ру-петля

Fig. 2. Radiographs of the abdominal cavity 1 hour after taking barium sulfate: a) JGP; b) Roux-en-Y

Phisical health (PH)

Mental health (MH)

Integral assessment (LA)

Рис. 2. Сравнительные показатели качества жизни (вопросник MOS SF-36)

Fig. 2. Comparative indicators of quality of life (MOS SF-36 questionnaire)

Обсуждение

• [6] . Известно, что в эмбриогенезе ДПК возникает из того же отдела закладки кишечника, эпителий которого дает начало печени с желчными путями и поджелудочной железой. Особенности расположения этих органов у взрослого человека, общность кровоснабжения и иннервации, взаимно активирующее действие друг на друга выделяемых ими пищеварительных секретов, образующих в ДПК смесь соков, дают основания говорить о единой гепато-панкреато-дуоденальной системе. Наличие широкой сети нервных связей позволяет ДПК находится под влиянием мозговых центров и рефлексов с различных органов и, наоборот, влиять рефлекторно на органы ЖКТ, кишечные и слюнные железы [7]. В ДПК расположен центр автоматической деятельности, являющийся пусковым механизмом моторной активности всего кишечника [8]. С этой позиции приходится признать конструктивное несовершенство традиционных вариантов реконструкции после ГЭ (петля по Брауну и по Ру ), как анатомо-топографическую ошибку с выключением из пищеварения не только ДПК, но и участка тощей длиной в 1 метр!

Вопрос редуоденизации после ГЭ является предметом дискуссий на протяжении всей истории желудочной хирургии, т.к. преимущество ее и сегодня считается не доказанным. Выводы сравнительных исследований с традиционными вариантами реконструкции противоречивы, вероятно, по причине односторонних критериев оценки отдаленного периода. Уровень гемоглобина, альбумина и железа через год после ГЭ изучали J.Z. Zhang et al. (2003) и M. Iwahashi et al. (2009) [10, 11]. Авторы не выявили различий между группами с сохранением дуоденального пассажа пищи и без него. Метаанализ Y.S. Yang et al., (2013) указывает на улучшение нутритивных сывороточных показателей на сроке 3 и 6 мес. после ЕГП [12]. Качество жизни больных после ГЭ с восстановленным пассажем по ДПК достоверно выше, чем при традиционной петлевой реконструкции [13]. Ряд других работ не нашли этому подтверждения [10, 14]. В подобной канве диссонанса представлены и другие немногочисленные исследование посвященные ЕГП [15]. Современное состояние проблемы реконструкции после ГЭ в систематическом обзоре литературы достаточно четко характеризует И.Б. Уваров (2022): “значительная гетерогенность в методиках и результатах оценки не позволяет сделать однозначных выводов о влиянии сохранения дуоденального пассажа на качество жизни и нутритивный статус пациентов после ГЭ”.

В оценке отдаленных результатов гастропластики больший вес имеют не субъективные данные опросников, а объективные клинико-инструментальные показатели питательного статуса. Для оценки функции пищеварения используется множество лабораторных и инструментальных параметров, но в настоящее время никаких стандартных рекомендаций нет.

Вывод

Предварительные результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных после ГЭ с восстановлением пассажа пищи по ДПК, более выражена степень адаптации пищеварительной системы к новым анатомо-топографическим условиям, которая проявляется снижением скорости транзита по тонкой кишке, что обеспечивает более активную абсорбцию кишечника, уменьшает концентрацию жирных кислот и мыла, оказывающих раздражающее влияние на нижние отделы кишечной трубки, снижая выраженность диспепсических расстройств и улучшая КЖ.