Оценка функционального состояния почек по данным динамической нефросцинтиграфии у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа

Одним из тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) является диабетическая нефропатия (ДН), характеризующаяся нарастающим снижением почечных функций. В основе ДН лежит развитие узелкового или диффузного гломерулосклероза, ведущего к хронической почечной недостаточности (ХПН) вплоть до ее терминальной стадии [5]. Скрининг на наличие ДН проводится в рамках Сент-Винсентской декларации и включает в себя общеклинический анализ мочи, исследование мочи на наличие микроальбинурии (МАУ) и определение неселективной протеинурии [3]. Таким образом, существующие методы диагностики позволяют диагностировать ДН уже на стадии МАУ. Однако все большее количество исследований свидетельствует о том, что ДН протекает у некоторых пациентов не так, как считалось ранее [9]. Поражение почек может развиться у пациентов с МАУ и у тех, у кого уровни альбумина в моче находятся в пределах допустимой нормы. У пациентов, страдающих СД, особенно 1-го типа, прогрессирование ДН в макроальбуминурию случается реже, чем регрессия до нормоальбинурии (НАУ), либо стадия МАУ остается неизменной [9]. В связи с этим актуальной является проблема поиска маркера, позволяющего говорить о диабетическом поражении почек на стадии НАУ, когда структурные и функциональные изменения почек еще носят обратимый характер.

Большую роль в патогенезе ДН играют изменения почечной гемодинамики и, как следствие, нарушение функционального состояния почек. Одним из методов оценки степени нарушения функции почек является динамическая нефросцинтиграфия, позволяющая качественно и количественно оценить фильтрационную и эвакуаторную функцию почек. Радиоизотопная диагностика позволяет обнаружить нарушения функции почек уже в начальных стадиях заболевания, когда другие методы еще малоинформативны [2]. Однако лишь небольшое число исследований посвящено использованию сцинтиграфического метода для оценки функционального состояния почек у больных СД 1 [7, 8, 12].

Цель исследования: изучение диагностических возможностей метода динамической нефросцинтиграфии в раннем выявлении нарушений функционального состояния почек у больных СД 1.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе эндокринологической клиники, кафедр эндокринологии и диабетоло- гии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздрава России (ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России). В исследование были включены 27 пациентов с СД 1, среди которых было 17 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 55 лет. Среди пациентов с СД 1 преобладали лица, у которых была выявлена ДН в стадии МАУ (n=18) – 66,7%; у остальных больных установлена НАУ (n=9) – 33,3% (табл. 1).

Средний возраст пациентов, страдающих СД и имеющих ДН в стадии МАУ, составил 33,44±13,12 года и статистически значимо не отличался от возраста больных СД с ДН в стадии НАУ – 30,89±10,17 лет. Средний возраст всех обследованных лиц составил 32,59±12,08 года, средний стаж заболевания – 11,76±8,09 лет.

Обе группы сопоставимы по возрасту, уровню креатинина, мочевины и СКФ по формуле Кокрофта–Голта, но отличаются по стажу заболевания – у больных с МАУ стаж заболевания СД выше, чем у больных с НАУ.

Для уточнения стадии ДН всем пациентам проводилось исследование уровня протеинурии в суточной моче, при ее отсутствии – анализ мочи на МАУ, расчет клиренс креатинина (СКФ) по формуле Кокрофта–Голта с коррекцией на стандартную поверхность тела (1,73 м2) [1]. Пациенты были разделены на две основные группы: 1-я группа (n=9) включала больных, у которых была диагностирована доклиническая стадия ДН, 2-я группа (n=18) – больных с ДН в стадии МАУ. У всех пациентов была выявлена нормотензия. Больные группы МАУ в течение 6 мес. получали терапию ингибиторами ангиотензин-превра-щающего фермента в субпрессорных дозировках согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД [5]. Критериями исключения являлись наличие у больных протеинурии, ХПН, вирусных гепатитов, артериальной гипертензии, а также беременности.

Всем больным была выполнена динамическая нефрос-цинтиграфия на двухдетекторной гамма-камере (ОФЭКТ) Philips BrightView с использованием радиофармпрепарата 99mТс-ДТПА (Пентатех, 99mТс, “Диамед”, Россия). Радиофармпрепарат (РФП) вводили внутривенно в дозе 74 мБк. Динамическая нефросцинтиграфия проводилась в течение 20 мин в режиме 2 кадра в минуту. В процессе исследования были получены серии сцинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы; по нативным сцинтифото выбирали зоны интереса с области обеих почек, мочевого пузыря и фона, по которым формировали кривые “активность–время”. Оценивали пока-

Таблица 1

Клиническая характеристика обследуемых пациентов

Параметры	1-я группа (n=9)	2-я группа (n=18)	Mann–Whitney (T-Test) р
Возраст, лет	30,89±10,17	33,44±13,12	0,6064
Стаж СД, лет	6,00±3,46	14,64±8,25	0,0031
Креатинин, ммоль/л	0,09±0,01	0,10±0,01	0,6233
Мочевина, ммоль/л	4,49±0,90	4,57±0,98	1,0000
СКФ, Кокрофт–Голт, мл/мин/1,73 м2	100,00±17,81	86,73±17,21	0,0570

Примечание: 1-я группа – стадия НАУ; 2-я группа – стадия МАУ; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; р – статистическая значимость различий по отношению к исходному значению (здесь и далее).

затели фильтрационной и экскреторной функции почек: время максимального накопления РФП (Tmax), период полувыведения РФП (T1/2), остаток РФП на 20-ю мин исследования, вклад каждой почки в фильтрацию и СКФ, в том числе отдельно для левой и правой почки. Для расчета СКФ использовались данные об активности шприца до и после инъекции РФП. Обработка сцинтиграмм осуществлялась с использованием программного обеспечения “JetStream Workspace 3.0” (Philips Medical system, Нидерланды).

Все пациенты подписали добровольное информированное согласие с планом диагностических мероприятий.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и пакета статистического анализа данных STATISTICA 8.0 for Windows (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (M±SD), а также медианы и 25, 75-й процентилей. Наличие статистически значимых различий между независимыми группами оценивалась с помощью критерия Манна–Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты динамической нефросцинтиграфии представлены в таблице 2. Из полученных данных видно, что имеет место снижение СКФ со стороны обеих почек в обеих группах обследованных пациентов, то есть отсутствуют статистически значимые межгрупповые отличия в средних значениях данного показателя. Полученные результаты соответствуют недавнему анализу клинических и эпидемиологических исследований диабета и его осложнений, проведенному R.J. Macisaac и G. Jerums [10], согласно которому у 24% людей, страдающих СД 1, был достигнут критический порог расчетной скорости клубочковой фильтрации (<60 мл/мин/1,73 м), не связанный, тем не менее, с переходом НАУ на МАУ или макро-альбуминурический уровень.

В то же время установлено отличие между группами по показателям времени достижения максимальной радиоактивности (для правой почки 4,50±2,81 и 6,25±4,09; р=0,0458; для левой почки 3,28±0,67 и 6,03±3,79; р=0,0023 соответственно) и остатку РФП на 20 мин в обеих почках (37,93±4,98 и 57,80±15,40; р=0,0003; 38,62±5,00 и 51,94±13,13; р=0,0018 для правой и левой почек соответственно), отражающих процессы выведения индикатора из почечной паренхимы. Увеличение указанных показателей у пациентов с МАУ, вероятнее всего, было обусловлено нарушением процессов канальцевой реабсорбции, поскольку известно, что дисфункция почек у больных СД проявляется не только снижением СКФ, повышением экскреции альбумина с мочой, но также нарушением функции канальцевого аппарата [6, 11]. Установлено, что у пациентов с СД 1 наиболее важные структурные изменения в почках наблюдаются в гломерулярном аппарате; у этих пациентов диабетическая гломерулопатия характеризуется утолщением базальной гломерулярной мембраны и мезангиальным разрастанием. Все вместе эти изменения ведут к прогрессирующему снижению площади поверхности клубочковой фильтрации, а в дальнейшем – к сочетанному развитию очагов повреждения в почечных артериолах, канальцах и интерстиции [6, 11]. Средние значения Тmax и остаток РФП в почках на 20-й мин у пациентов группы МАУ превышали аналогичные показатели у пациентов с НАУ, что совпадает с данными Rajic M. и соавт. [12], согласно которым у четверти больных диабетом, осложненным МАУ, была выявлена гипофункция почек по сравнению с пациентами с НАУ.

Кроме того, имело место статистически значимое увеличение периода полувыведения РФП у больных с МАУ из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) правой почки (8,84±2,92 и 18,94±14,55; р=0,0069). В литературе не описаны механизмы дисфункции мочевыводящей системы, возникающей у больных с ДН. Можно предположить, что в основе замедленной эвакуации радиофармпрепарата из ЧЛС заложена воспалительная инфильтрация межуточной ткани со снижением тонуса ЧЛС почек, поскольку, как показано в исследовании ряда ученых, воспаление является одним из главных факторов, способствующих развитию осложнений СД [13, 14].

Нами также был проведен анализ исследованных показателей в зависимости от стажа заболевания. Пациен-

Таблица 2

Показатели динамической нефросцинтиграфии у больных СД 1 в зависимости от стадии ДН

Показатели	1-я группа(n=9)	2-я группа(n=18)	р
Правая почка
Tmax, мин	4,50±2,81	6,25±4,09	0,0458
T1/2, мин	8,84±2,92	16,72±7,26	0,0069
Остаток на 20-й мин, %	37,93±4,98	57,80±15,40	0,0003
СКФ, мл/мин/1,73 м2	37,70±8,34	37,42±7,47	0,8370
Левая почка
Tmax, мин	3,28±0,67	6,03±3,79	0,0023
T1/2, мин	10,46±3,66	15,16±7,22	0,1358
Остаток на 20-й мин, %	38,62±5,00	51,94±13,13	0,0018
СКФ, мл/мин/1,73 м2	45,94±8,16	40,14±9,21	0,1108
СКФ, мл/мин/1,73м2 общая	83,64±10,96	77,54±15,50	0,3158

Примечание: 1-я группа – стадия НАУ; 2-я группа – стадия МАУ; Tmax – время максимального накопления радиофармпрепарата; Т1/2 – период полувыведения радиофармпрепарата.

Таблица 3

Сравнительная характеристика пациентов с СД 1-го типа в зависимости от стажа заболевания

Показатели	1-я группа (n=14)	2-я группа (n=13)	р
Возраст, лет	28,71±9,42	36,77±13,55	0,0889
Креатинин, ммоль/л	0,09±0,01	0,10±0,01	0,0437
Мочевина, ммоль/л	4,38±1,07	4,72±0,76	0,2214
СКФ, Кокрофт–Голт, мл/мин/1,73 м2	100,24±14,99	81,38±16,61	0,0053
Правая почка Tmax, мин	5,07±3,62	6,31±3,93	0,1173
T1/2, мин	11,81±6,35	16,55±7,41	0,0805
Остаток на 20-й мин, %	47,31±13,87	55,34±17,47	0,1737
СКФ, мл/мин/1,73 м2 Левая почка	39,17±7,31	35,72±7,81	0,1901
Tmax, мин	5,11±3,45	5,12±3,39	0,6059
T1/2, мин	12,05±6,33	15,25±6,69	0,1325
Остаток на 20-й мин, %	44,26±10,80	50,99±14,06	0,1143
СКФ, мл/мин/1,73 м2	46,28±7,63	37,55±8,69	0,0133
СКФ, мл/мин/1,73 м2 общая	85,45±10,82	73,25±15,12	0,0348

Примечание: 1-я группа – стаж СД менее 10 лет; 2-я группа – стаж СД более 10 лет; Tmax – время максимального накопления радиофармпрепарата; Т1/2 – период полувыведения радиофармпрепарата.

Таблица 4

Сравнительная характеристика больных СД 1 со стажем заболевания менее 10 лет в зависимости от стадии ДН

Показатели	1 группа (n=8)	2 группа (n=6)	р
Возраст, лет	30,88±10,87	25,83±6,91	0,3630
Креатинин, ммоль/л	0,09±0,01	0,09±0,01	0,5740
Мочевина, ммоль/л	4,43±0,93	4,32±1,33	0,5168
СКФ, Кокрофт–Голт, мл/мин/1,73 м2	98,81±18,65	102,13±9,44	0,8973
Стаж СД, лет	5,13±2,42	6,33±3,08	0,2688
Правая почка
Tmax, мин	3,75±1,79	6,83±4,79	0,1035
T1/2, мин	8,88±3,12	15,73±7,69	0,0707
Остаток на 20-й мин, %	38,80±4,54	58,67±14,18	0,0036
СКФ, мл/мин/1,73 м2	36,99±8,62	42,08±4,15	0,1556
Левая почка
Tmax, мин	3,19±3,45	7,67±4,07	0,0026
T1/2, мин	10,39±3,91	14,27±8,52	0,6056
Остаток на 20-й мин, %	38,33±5,26	52,17±11,53	0,0064
СКФ, мл/мин/1,73 м2	44,79±7,89	48,27±7,48	0,4386
СКФ, мл/мин/1,73 м2 общая	81,78±10,07	90,35±10,57	0,1556

Примечание: 1-я группа – стадия НАУ; 2-я группа – стадия МАУ; Tmax – время максимального накопления радиофармпрепарата; Т1/2 – период полувыведения радиофармпрепарата.

тов с СД 1-го типа разделили на группы со стажем заболевания до 10 лет (n=14; средний стаж – 5,64±2,68 года) и свыше 10 лет (n=13; средний стаж – 18,35±6,57 лет). В группе со стажем заболевания более 10 лет у 12 человек из 13 (92,3%) была установлена стадия МАУ. Сходные данные получены в исследовании Д.Ч. Таджиевой [4], в котором установлено, что больные диабетом с МАУ имели больший стаж заболевания по сравнению с пациентами группы НАУ. Среди пациентов со стажем заболевания менее 10 лет у 8 человек (57%) диагностирована стадия НАУ, у 6 (43%) – МАУ. В таблице 3 представлена сравнительная характеристика пациентов в зависимости от стажа заболевания.

Как следует из таблицы 3, имели место статистически значимые отличия в группах по таким лабораторным показателям, как уровень сывороточного креатинина (0,09±0,01 и 0,10±0,01; р=0,0437) и СКФ по формуле Кокрофта–Голта (100,24±14,99 и 81,38±16,61; р=0,0053). В то же время среди сцинтиграфических показателей чувствительными оказались общая СКФ (85,45±10,82 и 73,25±15,12; р=0,0348) и СКФ левой почки (46,28±7,63 и 37,55±8,69; р=0,0133).

Деление пациентов со стажем заболевания менее 10 лет в зависимости от стадии ДН на группы с НАУ (n=8) и с МАУ (n=6) показало, что при подобном подходе более чувствительными были также показатели динамической нефросцинтиграфии. Так, при отсутствии статистически значимых отличий в лабораторных показателях (креатинин, мочевина, СКФ по формуле Кокрофта–Голта) было получено статистически значимое увеличение остатка РФП на 20-й мин в обеих почках (38,80±4,54 и 58,67±14,18 при р=0,0036; 38,33±5,26 и 52,17±11,53 при р=0,0064) и увеличение Tmax в левой почке (3,19±3,45 и 7,67±4,07; р=0,0026). Сравнительная характеристика больных СД 1 со стажем заболевания менее 10 лет в зависимости от стадии ДН представлена в таблице 4.

Таблица 5

Сравнительная характеристика больных СД 1 с ДН в стадии МАУ в зависимости от стажа заболевания

Показатели	1-я группа (n=6)	2-я группа (n=12)	р
Возраст, лет	25,83±6,91	37,25±14,04	0,1108
Креатинин, ммоль/л	0,09±0,01	0,10±0,01	0,0658
Мочевина, ммоль/л	4,32±1,33	4,69±0,79	0,2023
СКФ, Кокрофт–Голт, мл/мин/1,73 м2	102,13±9,44	79,03±14,93	0,0043
Правая почка Tmax, мин	6,83±4,79	5,96±3,89	0,5679
T1/2, мин	15,73±7,69	20,55±17,08	0,5116
Остаток на 20 мин, %	58,67±14,18	57,37±16,57	0,7785
СКФ, мл/мин/1,73 м2 Левая почка	42,08±4,15	35,08±7,79	0,0752
Tmax, мин	7,67±4,07	5,21±3,53	0,0457
T1/2, мин	14,27±8,52	15,61±6,86	0,6396
Остаток на 20 мин, %	52,17±11,53	51,83±14,35	0,8513
СКФ, мл/мин/1,73 м2	48,27±7,48	36,08±7,19	0,0114
СКФ, мл/мин/1,73 м2 общая	90,35±10,57	71,13±13,64	0,0149

Примечание: 1-я группа – стаж СД менее 10 лет; 2-я группа – стаж СД более 10 лет; Tmax – время максимального накопления радиофармпрепарата; Т1/2 – период полувыведения радиофармпрепарата.

Нами было проведено сравнительное исследование лабораторных и сцинтиграфических показателей у пациентов с МАУ со стажем заболевания до 10 лет (n=6) и свыше 10 лет (n=12). При вычислении U-критерия Манна–Уитни установлено уменьшение СКФ по формуле Кокрофта–Голта (102,13±9,44 и 79,03±14,93; р=0,0043) при стаже заболевания более 10 лет, сочетающееся с уменьшением общей СКФ (90,35±10,57 и 71,13±13,64; р=0,0149) и СКФ левой почки (48,27±7,48 и 36,08±7,19; р=0,0114) по данным динамической нефросцинтигра-фии. В таблице 5 представлена сравнительная характеристика больных СД 1 с ДН в стадии МАУ в зависимости от стажа заболевания.

Заключение

Анализ результатов динамической нефросцинтигра-фии, выполненный для оценки функционального состояния почек у больных с СД 1, свидетельствует о нарушении фильтрационной функции почек у больных с ДН в стадии МАУ в виде статистически значимых увеличения Tmax и задержки выделения РФП в обеих почках, а также увеличения времени полувыведения в левой почке.

При этом необходимо отметить отсутствие отличий в лабораторных показателях по группам, что указывает на большую чувствительность сцинтиграфических показателей.

О большей чувствительности сцинтиграфических показателей в оценке функции почек свидетельствуют результаты исследования больных СД 1 с ДН в стадии НАУ и МАУ при стаже заболевания менее 10 лет. Достоверными признаками функциональных нарушений явились: увеличение остатка радиофармпрепарата на 20-й мин в обеих почках и увеличение времени максимальной активности в левой почке при отсутствии статистически значимых отличий лабораторных показателей. Согласованность в лабораторных и сцинтиграфических показателях получена у больных с МАУ в зависимости от стажа заболевания (до 10 и свыше 10 лет), состоящая в корреляции нарушений СКФ по данным лабораторных и сцин- тиграфических исследований.

Определенный интерес представляет четко прослеживаемая тенденция к изменениям показателей времени достижения максимальной радиоактивности в левой почке у больных с МАУ с различным стажем заболевания.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что динамическая нефросцинтиграфия может использоваться в комплексной оценке функции почек у пациентов с ДН при СД 1.