Оценка функциональной активности тромбоцитов при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у пожилых пациентов

Прогноз при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКСбпST) остается крайне неблагоприятным. Быстрое старение населения ведет к увеличению пропорции пациентов пожилого и старческого возраста по отношению к более молодым больным с ОКСбпST. Пожилой возраст пациентов является одним из важных факторов риска неблагоприятного течения и прогноза заболевания [1]. Не смотря на большую частоту ОКСбпST, а также высокий процент развития осложнений у пациентов старших возрастных групп, в рандомизированные клинические исследования данная возрастная группа включалась не часто. Так, например, в исследовании VIGOUR доля пациентов с ОКС без элевации сегмента ST в возрасте старше 75 лет составляла порядка 18%, CRUSADE – 39%, Para- gon B – 17,8%, PURSUIT – 14,6%, NRMI – 37% [2].

У пациентов пожилого возраста течение ОКСбпST часто осложняется нарушениями ритма высоких градаций, сердечной недостаточностью (СН), кроме того заболевание протекает на фоне полиморбидной патологии, в сочетании с сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек, дисциркуляторной энцефалопатией и другими [1, 2]. Так же развиваются возрастные изменения в сосудах и сердце, влияющие на развитие ОКС у пациентов старших возрастных групп. В настоящее время практически не изученным является вопрос влияния старческой астении на течение ОКСбпST. Однако, частота синдрома старческой астении (ССА) у пациентов в возрасте 65-75 лет достигает 25%, старше 85 лет – 34% [3]. В тоже время, боль- ные старших возрастных групп имеют высокие риски осложнений, связанные как с тромбозом (повторный острый инфаркт миокарда, в том числе летальный, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть, ТЭЛА и др.), так и с кровотечением [1, 2]. В связи с чем, представляется актуальным анализ функциональной активности тромбоцитов у пациентов с ОКСбпST старших возрастных групп, как одного из ключевых звеньев гемостаза.

Цель исследования – оценить функциональную активность тромбоцитов у больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСбпST) разного пола, возраста и в зависимости от наличия синдрома старческой астении (ССА).

Материалы и методы. В исследование был включен 61 пациент с ОКСбпST, госпитализированный с в период с декабря 2016 г. по май 2017 г. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской декларации и надлежащей клинической практики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие. Пациенты получали стандартную терапию, в том числе двойную антиагрегантную. Все пациенты в зависимости от возраста были разделены на 2 группы – 1 группа включала 45 пациентов в возрасте 60 лет и старше, 2 группа – 16 больных в возрасте до 60 лет. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Всем пациентам проводили гериатрическую оценку с целью выявления ССА, пре-ССА или отсутствия ССА. Рассчитывали индекс ССА по M. Hoover et al. с помощью специального опросника и оценивали функциональные дефициты. При госпитализации всем больным определяли количество GPIIb-IIIa рецепторов (по MFI – средней интенсивности флуоресценции) и экспрессию Р-селектина на поверхности тромбоцитов до и после активации 10 мкм АДФ методом проточной цитометрии с использованием флуоресцентно меченых моноклональных антител CD61-FITC и CD62P-PE на проточном цитометре CYTOMICS FC 500. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS 22.0. Средние значения представлены в виде медианы и квартилей. Для сравнения значений в группах использовали U-тест Манна-Уитни для количественных переменных и критерий Хи квадрат для качественных. Порог статистической значимости принят при р˂ 0,05.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ОКСбпST

Параметр	1 группа n=45	2 группа n=16	Р
Возраст, годы	70,78±6,84	53,63±5,07	˂0,0001
Мужской пол	20(44,4)	10 (62,5)	0,34
Женский пол	25 (55,6)	6(37,5)	0,34
Артериальная гипертензия	33 (73,3)	14 (87,5)	0,42
Сахарный диабет	12(26,7)	4 (25,0)	1,00
Инфаркт миокарда в анамнезе	13(28,9)	8 (50,0)	0,22
ИМТ	28,88±5,7	30,91±9,35	0,56
ССА	14 (31,1)	0	-
Пре-ССА	24(53,3)	0	-

Результаты и обсуждение

У пациентов с ОКСбпST старше 60 лет количество GPIIb-IIIa рецепторов тромбоцитов как до активации АДФ было значимо выше, чем у пациентов до 60 лет (7,19 (5,90; 8,70) MFI vs 5,91 (4,53;6,29) MFI, р=0,006), так и после активации (11,7

(8,21; 13,6) MFI vs 6,33 (5,06; 6,92) MFI, р=0,0001) (табл. 2). Активация тромбоцитов способствует переходу GPIIb/IIIa в активную форму, способную связывать фибриноген, с последующим образованием тромбоцитарных агрегатов [4]. Увеличение количества GPIIb-IIIa после активации в группе больных старшего возраста более чем на 50% свидетельствует о перестройке цитоскелета тромбоцитов и активации рецепторов его мембраны [5].

Таблица 2. Количество рецепторов GPIIb-IIIa тромбоцитов и экспрессия Р-селектина у больных ОКСбпST моложе 60 лет и старших возрастных групп

Показатель	1 группа n=45	2 группа n=16	Р
GPIIb-IIIa (MFI) до индукции АДФ	7,19 (5,90; 8,70)	5,91 (4,53;6,29)	0,006
GPIIb-IIIa после индукции АДФ	11,7 (8,21;13,6)	6,33 (5,06; 6,92)	0,0001
Р-селектин до индукции АДФ	0,69 (0,30;1,05)	0,35 (0,09; 0,42)	0,008
Р-селектин после  ин дукции АДФ	7,50 (2,92;15,92)	0,96 (0,59; 1,64)	0,0001

Сходные изменения выявлены и при оценке экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов: показатели у пациентов пожилого возраста превышали значения у более молодых (0,69 (0,30;1,05)% vs 0,35 (0,09;0,42)%, р=0,008), также, как и после индукции (7,50 (2,92; 15,92)% vs 0,96 (0,59; 1,64)%, р=0,0001), что свидетельствует о гиперактивации тромбоцитарного звена у пациентов старшей возрастной группы. Р-селектин – компонент α- гранул мембраны, который экспрессируется на поверхность тромбоцита после секреции. Однако, Р- селектин специфиче- ские антитела связываются только с де-гранулированными тромбоцитами [4]. Полученные нами данные совпадают с результатами других авторов. Так известно что, риск тромбообразования увеличивается с возрастом, у лиц 75 лет и старше – удваивается, а летальность составляет две трети от всех поступивших в этой возрастной группе [6].

Мы проанализировали функциональную активность тромбоцитов в зависимости от пола пациентов (табл. 3). Показатели у мужчин и женщин значимо не различались.

Таблица 3. Количество рецепторов GPIIb-IIIa тромбоцитов и экспрессия Р- селектина у мужчин и женщин с ОКСбпST

Показатель	Мужчины n=30	Женщины n=31	Р
GPIIb-IIIa до индукции АДФ	6,73 (5,72; 8,40)	6,82 (5,57;8,77)	0,897
GPIIb-IIIa после индукции АДФ	8,83 (6,84; 11,85	12,5 (6,91; 15,25)	0,332
Р-селектин до индукции АДФ	0,52 (0,27; 0,95)	0,56 (0,30;1,06)	0,332
Р-селектин после  ин дукции АДФ	4,25 (1,11;9,70)	9,07 (2,16; 17,82)	0,332

Для пациентов старше 60 лет был рассчитан индекс ССА по M. Hoover et al. ССА выявлен у пациентов с ОКСбпST, включенных в исследование, в 23% случаев, пре ССА – в 39% и в 38% ССА не выявлен (рис.).

• ■ ССА

пре ССА□ без ССА

24; 39%

Рисунок 1. Частота выявления ССА и пре ССА у пациентов с ОКСбпST

Высокая способность к агрегации, безусловно, важный фактор развития тромбоза коронарных артерий. При анализе функциональной активности тромбоцитов в зависимости от наличия ССА, пре-ССА было выявлено более значимое повышение количество рецепторов GPIIb-IIIa после воздействия АДФ у пациентов с ССА (11,7 (6,78; 15,0), чем без ССА (6,57 (6,05; 6,99), р=0,02) и аналогично Р-селектина (4,03 (1,09; 16,99) и 1,51 (0,76; 2,23) соответственно, р=0,03).

Таблица 4. Количество рецепторов GPIIb-IIIa тромбоцитов и экспрессия Р-селектина у больных ОКСбпST в зависимости от наличия ССА

Показатель	Без ССА n=23	Пре- ССА n=24	ССА n=14	р
GPIIb-IIIa до индукции АДФ	6,27 (5,24;6,89)	6,82 (5,80;8,66)	8,31 (6,49;9,17)	0,04
GPIIb-IIIa    после индукции АДФ	6,34 (7,04;9,61)	11,5 (7,28;14,5)	12,5 (11,45;14,05)	0,004
Р-селектин до ин дукции АДФ	0,53 (0,33;1,07)	0,53 (0,27;0,90)	0,81 (0,29;1,82)	0,18
Р-селектин   после индукции АДФ	2,48 (1,10;5,35)	5,92 (1,23;16,45)	10,65 (4,04;15,77)	0,01

Заключение. У пациентов с ОКСбпST старших возрастных групп функциональная активность тромбоцитов и их активация в ответ на действие индуктора была существенно выше, чем у более молодых пациентов, что вероятно ассоциировано с неблагоприятным прогнозом у этой кате- гории больных, большим риском повторных инфарктов, в том числе фатальных. В случае синдрома старческой астении также наблюдалась более высокая агрегационная способность тромбоцитов, чем при его отсутствии.