Оценка эффективности действия нового местного гемостатического ванкомицин-содержащего средства на основе окисленной целлюлозы в эксперименте

Диффузное интраоперационное кровотечение и внутрибольничная инфекция в послеоперационном периоде – одна из самых актуальных проблем в хирургии [7]. Быстрая остановка кровотечения приводит к сокращению времени проведения операции, улучшению ее результатов, снижению риска возникновения осложнений и значительному уменьшению расходов [15]. Существующие на сегодняшний день методы борьбы с кровотечением имеют ряд существенных недостатков: избыточная диатермоэлектрокоагуляция приводит к ожогу тканей [14], системное переливание компонентов крови может сопровождаться инфекционными и иммунными осложнениями [10], а местные кровоостанавливающие средства не в полном объеме удовлетворяют требованиям хирургов [4]. Наряду с проблемой остановки диффузных кровотечений не менее остро стоит проблема профилактики внутрибольничных инфекций. Увеличение числа гнойных осложнений в послеоперационном периоде у больных после плановых хирургических вмешательств, снижение эффективности традиционно используемых антибактериальных препаратов свидетельствуют о нерешенности многих ключевых вопросов гнойной инфекции [1]. Перспективное решение проблемы диффузных кровотечений и присоединения внутрибольничной инфекции в послеоперационном периоде состоит в разработке универсальных средств, применяемых во время операции и обладающих кровоостанавливающими и антибактериальными свойствами.

Цель: разработать и дать экспериментальную оценку эффективности нового ванкомицин-содержащего гемостатического средства местного действия на основе окисленной целлюлозы (ОЦ-В).

Задачи:

– Провести сравнительную оценку гемостатической активности ОЦ-В и костного воска для остановки кровотечения из губчатого костного вещества на моделях лабораторных животных.

– Оценить в условиях in vivo частоту возникновения инфекционных осложнений при использовании костного воска и ОЦ-В при выполнении срединной стернотомии.

– Оценить регенерацию костной ткани после остеосинтеза грудины при использовании костного воска и ОЦ-В при выполнении срединной стернотомии.

Материал и методы

стандартного отклонения, стандартной ошибки, медианы, первого и третьего квартилей, минимального и максимального значений; был проведен разведочный анализ данных с проверкой исследуемых данных на наличие выпадающих значений. Эмпирические распределения данных были проверены на согласие с законом нормального распределения по критериям Шапиро–Уилка, Андерсона–Дарлинга, Крамера-фон Мизеса, Лиллиефорса и Шапиро–Франциа.

Результаты и обсуждение

При анализе объема интраоперационной кровопотери установлено, что медиана объема кровопотери в группе “ОЦ-В” составила 6,95 (1,57; 8,1) мл, в группе “ВОСК” – 12,79 (12,36; 13,68) мл (р<0,001). Клинических признаков воспаления не обнаружено, но при гистологическом исследовании установлено, что выраженная воспалительная инфильтрация чаще встречалась в группе “ВОСК”, чем в группе “ОЦ-В” (p=0,02).

При оценке регенерации костной ткани установлено, что в группе “ОЦ-В” в большинстве случаев обнаружена выраженная степень формирования костных бало-чек, а в группе “ВОСК” – слабая и умеренная, но статистически значимой разницы между группами нет (p=0,068). По количеству фибробластов и сосудов в межбалочном пространстве статистически значимой разницы нет (p=0,395 и p=0,554 соответственно).

Данное исследование является первым шагом на пути создания новых отечественных полифункциональных препаратов для хирургии, которые, помимо выраженного гемостатического действия, оказывают антибактериальный эффект. Подобные работы активно ведутся за рубежом. Так, A. Deng et al. разработали композицию из ОЦ-В и антибиотика гентамицина [6]. P. Lochman et al. описали опыт успешного применения полифункциональ-ного гемостатика на основе ОЦ-В и антибиотика гентамицина [12]. Несмотря на все положительные эффекты вышеуказанных препаратов, недостатком этих медицинских изделий является использование в качестве антимикробного агента антибиотика гентамицина, который обладает потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и может вызывать нервно-мышечную блокаду. Также данный антибиотик не эффективен против ме-тициллин-резистентного стафилококка (MRSA) – частых возбудителей внутрибольничных инфекций. В работе [3] для профилактики медиастинита при кардиохирургических вмешательствах использовали пасту, состоящую из антибиотика ванкомицина и физиологического раствора. Показано, что интраоперационное нанесение ванкомициновой пасты на губчатое вещество грудины снижает частоту возникновения медиастинита с 2–5% до 0,5%. Успешный опыт применения ванкомицина для профилактики стернальной инфекции описывают H.L. Lazar et al. [11]. В исследование были включены 3265 пациентов, которым для доступа к сердцу выполняли срединную стернотомию: 1-й группе на губчатое вещество грудины наносили ванкомицин, а 2-й группе – нет. Результаты исследования были следующими: частота встречаемости поверхностной и глубокой стернальной инфекции в груп- пе с ванкомицином была меньше, чем в группе без ванкомицина (0% против 1,6%, р<0,0001; 0% против 0,7%; p=0,005 соответственно). Также при использовании ванкомицина отмечается значительное уменьшение частоты встречаемости стернальной инфекции у пациентов с сахарным диабетом (0% против 3,3%; р=0,0004). M. Kanko et al. использовали “сэндвич”-методику: на гемостатическую марлю на основе ОЦ-В наносили антибиотик ванкомицин и накрывали вторым слоем марли. Данное средство показало выраженный гемостатический эффект и одновременно являлось методом профилактики инфекционных осложнений при выполнении боковой торакотомии для доступа к сердцу [9]. Успешное местное применение ванкомицина для уменьшения послеоперационных инфекционных осложнений также было описано в группах пациентов, подвергшихся другим хирургическим вмешательствам: хирургия позвоночника [5], нейрохирургия с выполнением краниопластики [13], стоматология и ортопедия [8] и др. Анализ литературных данных по этому вопросу и проведенные пилотные исследования свидетельствуют об актуальности проведения разработок в данном направлении.

Выводы

• 1.    В условиях гепаринизации (ACT=1500) применение материала “ОЦ-В” позволило снизить объем кровопотери из губчатого вещества грудины лабораторного животного в сравнении с костным воском.

• 2.    Использование материала “ОЦ-В” для остановки кровотечения из губчатого вещества грудины не вызывает гистологических и клинических признаков воспаления.

• 3.    При гистологическом исследовании грудины обнаружено, что применение материала “ОЦ-В” на грудине в качестве гемостатического агента не ухудшает регенерацию костной ткани.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ №16-34-00895.