Оценка эффективности двухэтапного хирургического лечения больных с перипротезной инфекцией коленного и тазобедренного суставов

К несомненным положительным факторам эндопротезирования следует отнести быстрое восстановление безболезненных движений в суставе, а также опороспособности конечности и короткий реабилитационный период [1, 2, 3]. К сожалению, как и любое хирургическое вмешательство, эндопротезирование имеет ряд серьезных осложнений: нестабильность и вывихи компонентов, разная длина конечностей, пери-протезные переломы, фрактура имплантата, гетеротопическая оссификация, износ вкладыша, артрофиброз

[4, 5, 6, 7]. Зарубежные авторы считают инфекцию наиболее разрушительным осложнением [8, 9].

Перипротезная инфекция является тяжелым бременем для больных ввиду высокого уровня ее рецидива и смертности. Стоимость лечения одного пациента с перипротезной инфекцией в зарубежных клиниках варьирует от 30 000 до 78 000 $, не включая амбулаторные расходы, затраты за длительную нетрудоспособность и потерянную заработную плату [10, 11, 12].

Сложившаяся система лечения больных с перипро-

тезной инфекцией включает в себя несколько подходов с присущими им методическими приемами и используемыми техническими средствами. Основным из них является оперативное лечение, проводимое в сочетании с курсами этиотропной терапии. Использование того или иного хирургического подхода в значительной степени зависит от времени манифестации инфекции, стабильности имплантата, чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. [13, 14, 15, 16].

Двухэтапное хирургическое лечение перипротез- ной инфекции является “золотым стандартом” для большинства отечественных и зарубежных клиник [17, 18, 19]. Данная методика предусматривает удаление эндопротеза, хирургическую обработку гнойно-воспалительного очага и установку цементного спейсера с последующей его заменой на постоянный эндопротез через 3-9 месяцев [20, 21, 22, 23].

Цель исследования . Оценить среднесрочные результаты двухэтапного хирургического лечения больных с перипротезной инфекцией коленного и тазобедренного суставов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов лечения 172 больных с перипротезной инфекцией, прошедших процедуру двухэтапного хирургического лечения с использованием цементного спейсера в период с 2011 по 2015 год. При этом у 113 больных наблюдалась инфекция после эндопротезирования тазобедренного сустава и у 59 пациентов – коленного сустава. Средний возраст пациентов составил 51,93 ± 10,9 года (от 22 до 80 лет). Исследование было одобрено комитетом по этике в соответствии со стандартами, изложенными в Хельсинской декларации 1975 г., пересмотренными в 2008 г.

Всем больным проводилась диагностика перипро-тезной инфекции согласно рекомендациям Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection [24, 25]. После тщательного предоперационного планирования известными способами осуществлялся хирургический доступ к инфицированному суставу, с помощью ревизионного инструментария бережно удалялись все элементы эндопротеза, проводилась радикальная обработка гнойно-воспалительного очага с последующей установкой цементного спейсера (преформированного или блоковидного) соответствующего размера с антибактериальными препаратами (ванкомицин и/или гентамицин, и/или цефазолин) (рис. 1).

Интраоперационно выполнялся забор материала для проведения микробиологического и гистологического исследований. С учетом полученных данных проводился курс этиотропной терапии в течение 6 недель (две недели – парентерально и четыре недели – перорально).

На амбулаторном этапе осуществлялся контроль клинико-рентгенологического состояния больных, острофазовых показателей крови (лейкоциты, СОЭ и СРБ) и микробиологических данных суставного содержимого. При отсутствии клинико-лабораторных признаков наличия гнойно-воспалительного процесса проводили второй этап лечения, в ходе которого удаляли элементы цементного спейсера и имплантировали компоненты эндопротеза (рис. 2). Средний срок между этапами лечения составил 8,84 ± 5,8 (от 4 до 32) месяца.

Оценка результатов купирования гнойно-воспалительного процесса у больных с перипротезной инфекцией производилась нами на основе международного многопрофильного соглашения Delphi, согласно которому использовались следующие критерии [26]:

• а)    искоренение инфекции (отсутствие ран, свищей, дренажей, боли, а также рецидива инфекции, вызванного тем же штаммом микроорганизма);

  

  Рис. 1. Первый этап ревизионного вмешательства на тазобедренном (а) и коленном (б) суставе

  
  
  

  Рис. 2. Второй этап ревизионного вмешательства на тазобедренном (а) и коленном (б) суставе

  
  

• б)    отсутствие хирургического вмешательства с целью купирования инфекции после последней операции (реимплантации);

• в)    отсутствие летального исхода по причине сепсиса.

Прослежены результаты лечения всех 172 боль- ных в сроки от 2 до 6 лет, средний срок наблюдения составил 4 ± 1,58 года. Статистическая обработка проводилась при помощи программного обеспечения “Microsoft Excel” с вычислением среднего значения и статистического отклонения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно классификации D.T. Tsukayama у 90 (52 %) больных отмечалась острая послеоперационная инфекция, поздняя хроническая – у 36 (21 %) пациентов и острая гематогенная – у 34 (20 %). Положительная интраоперационная культура выявлена у 12 (7 %) больных. Однако на момент поступления в нашу клинику у всех пациентов время манифестации инфекции составило более 4 недель, что являлось абсолютным показанием для удаления инфицированного сустава.

После клинико-рентгенологического обследования у 144 (84 %) больных были выявлены свищи, раны – у 7 (4 %), отек и гиперемия области послеоперационного шва – у 21 (12 %) пациента.

При поступлении в клинику у пациентов с локализацией перипротезной инфекции в тазобедренном суставе отмечались следующие типы дефектов согласно классификации Paprosky W.G. [27]. Дефекты вертлужной впадины I типа наблюдались у 36 % пациентов, у 55 % пациентов отмечался II тип и лишь у 9 % больных был III тип. Вместе с тем, среди дефектов бедренной кости доминировали I и II типы (38 % и 33 % соответственно), в 25 % случаев выявлены дефекты III типа и IV типа – у 4 % пациентов.

У пациентов с локализацией инфекции в коленном суставе дефекты костей классифицировали согласно AORI [28]. Среди дефектов коленного сустава преобладал I тип, который наблюдался в 37 % случаев, II А тип и II В тип отмечались в 21 % и 18 % соответственно, а также III тип был выявлен у 24 % больных.

По клиническим показаниям проведено микробиологическое исследование биоматериалов 172 больных, результаты которого представлены на рисунке 3.

Анализ результатов лечения больных, которые представлены в таблице 1, проводили в соответствии с международным многопрофильным соглашением Delphi.

Из таблицы видно, что после удаления инфицированного эндопротеза тазобедренного сустава и установки цементного спейсера в 37 (32,7 %) случаях наблюдался рецидив инфекции, из них 15 больным с ранним рецидивом выполнен дебридмент сустава без удаления спейсера, 14 пациентам произведена переустановка спейсера, еще 4 – резекционная артропластика и 4 других отказались от замены спейсера на эндопротез. После второго этапа лечения рецидив гнойного процесса отмечался лишь у 3 (2,6 %) больных, которые повторно прошли процедуру двухэтапного лечения. В целом, из 113 больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава 102 (90,2 %) было успешно проведено двухэтапное лечение.

59 пациентам с перипротезной инфекцией коленного сустава выполнено 60 процедур двухэтапного реэндопротезирования, так как у одной больной было двустороннее поражение суставов. После первого этапа лечения (установки спейсера) рецидив гнойно-воспалительного процесса выявлен в 17 (28,3 %) случаях, из них 4 больным с ранним рецидивом выполнен де-бридмент сустава без удаления спейсера, 6 пациентам произведена переустановка спейсера, еще 7 – артродез сустава. После второго этапа лечения рецидив гнойного процесса отмечался лишь у 2 (3,3 %) больных, одному из которых повторно проведена процедура двухэтапного лечения и другому – артродез. В целом из 60 случаев двухэтапных ревизий, выполненных 59 боль-

ным, 50 (83,3 %) были успешными.

Рис. 3. Интраоперационные данные микробиологического

Таблица 1

Результаты лечения больных с перипротезной инфекцией методикой двухэтапного ревизионного эндопротезирования

Результат лечения	Локализация перипротезной инфекции
	тазобедренный сустав (113 пациентов)		коленный сустав (59 пациентов)*
	I этап лечения	II этап лечения	I этап лечения	II этап лечения
Рецидив инфекции	37 (32,7 %)	3 (2,6 %)	17 (28,3 %)	2 (3,3 %)
Купирование инфекции	76 (67,3 %)	110 (97,4 %)	43 (71,7 %)	58 (96,7 %)*
	102 (90,2 %) – успех двухэтапного лечения; 4 (3,6 %) – резекционная артропластика; 4 (3,6 %) – отказались от замены спейсера на эндопротез; 3 (2,6 %) – повторно проведена двухэтапная ревизия		50 (83,3 %) – успех двухэтапного лечения; 8 (13,4 %) – артродез; 1 (1,6 %) – отказался от замены спейсера на эндопротез; 1 (1,6 %) – повторно проведена двухэтапная ревизия

* – 59 пациентам с перипротезной инфекцией коленного сустава было выполнено 60 процедур двухэтапного лечения, одна пациентка имела двустороннее поражение суставов.

исследования у больных с перипротезной инфекцией

ОБСУЖДЕНИЕ

Двухэтапное ревизионное эндопротезирование суставов с использованием цементного спейсера – сложная медицинская процедура, которая позволяет хирургам надеяться на благополучный результат лечения в плане купирования гнойного процесса. Это обеспечивается возможностью проведения двукратной хирургической обработки сустава в сочетании с курсами этиотропной терапии и последующего эндопротезирования сустава [29, 30]. Однако в последнее время отмечаются публикации, которые подвергают сомнению высокую эффективность данной методики лечения [31, 32].

Нами проведен анализ современной литературы в отношении степени эффективности двухэтапного ревизионного эндопротезирования. Эти данные отражены в таблице 2.

Dieckmann R. с соавторами демонстрируют инфекционный контроль после использования двухэтапной ревизии в 93 % с хорошими функциональными результатами [18]. Наиболее успешно были пролечены пациенты в американских клиниках с купированием гнойно-воспалительного процесса в 94 % случаев [33].

Pelt C.E. c коллегами продемонстрировали наибольший уровень рецидива инфекции после двухэтапного лечения с 22 % уровнем летального исхода [34]. Claassen L. также констатирует значительный уровень рецидива, который достигает 24 % [35].

Citak M. после обзора статей делает вывод, что нет никаких различий в отношении контроля инфекции между различными видами спейсеров [36].

Уровень подавления гнойного процесса в нашей клинике составил 86,7 % (83,3 % для коленного и 90,2 % для тазобедренного суставов) случаев при среднем сроке наблюдения 4,1 года и рецидивом инфекции в 13,3 % (9,8 % для тазобедренного и 16,7 % для коленного суставов) случаев.

Таблица 2

Сводные данные эффективности использования методики двухэтапного ревизионного эндопротезирования

Авторы	Количество наблюдений	Срок наблюдения	Рецидив инфекции	Купирование инфекции
Dieckmann R., 2014	43	3,86 года	7 %	93 %
Pelt C.E., 2014	58	3,16 года	36 %	64 %
Citak M., 2015	1018	3 года	9 %	91 %
Claassen L., 2015	50	3 года	24 %	76 %
Drexler M., 2015	82	3 года	14,6 %	85,4 %
Lichstein P., 2015	107	3,7 года	6 %	94 %
Наши результаты	172	4,1 года	13,3 %	86,7 %

ВЫВОДЫ

Двухэтапное ревизионное эндопротезирование суставов с использованием цементного спейсера является достаточно эффективным вариантом лечения перипро- тезной инфекции, который обеспечивает подавление гнойно-воспалительного процесса в 86,7 % (83,3 % для коленного и 90,2 % для тазобедренного суставов) случаев в среднесрочном периоде наблюдения до 5 лет. Однако уровень рецидива гнойного процесса остается значительным, достигая 13,3 % (9,8 % для тазобедренного и 16,7 % для коленного суставов) случаев. Конфликт интересов: не заявлен.