Оценка эффективности герниопластики у больных с грыжами передней брюшной стенки с помощью опросника SF-36

Грыжи передней брюшной стенки являются одной из наиболее часто встречаемой патологий в хирургической практике. По данным различных источников их распространенность составляет 50 случаев на 10 000 населения [2, 3]. Широкий выбор пластики грыжевых дефектов не решает полностью проблем развития послеоперационных осложнений и образования рецидивов грыж передней брюшной стенки [9]. Определение оптимального варианта пластики грыжевого дефекта возможно лишь при детальной оценки общего состояние больного. Определяющую роль в выборе методики играет размер грыжевого дефекта, а так же наличие сопутствующей патологии [4, 5].

Оценка качества выполненной операции возможна различными способами, основными из которых являются персональный осмотр, письменное анкетирование и телефонный опрос. В настоящее время широкое распространение получил неспецифический опросник SF-36, используемый для оценки качества жизни [7, 8]. Данная методика оценки качества жизни больных была разработана в США, после чего была адаптирована под население европейских стран и Австралии, учитывая особенности отдельных популяций [6]. Ее апробация и перевод на русский язык был осуществлен «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург). Опросник SF-36 оценивает 8 основных критериев, характеризующих качество жизни больных. В настоящее время данная методика широко применяется во многих лечебных учреждениях Российской Федерации для оценки качества проводимого лечения [1, 10].

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на основании изучения историй болезни 207 больных, которым была выполнена герниопластика с использованием полипропиленового сетчатого протеза по поводу послеоперационных, пупочных грыж и грыж белой линии (табл. 1). Больные, оперированные с использованием традиционных методик, из исследования были исключены.

Было 84 мужчины и 123 женщины в возрасте от 28 до 81 года (ср. возраст – 54,8 ± 0,9 лет), большая часть больных (63,1%) была работоспособного возраста.

Размеры пупочных грыж и грыж белой линии у 70,1% больных превышали 10–15 см. Размеры послеоперационных грыж оценивались по классификации Тоски-на К.Д. и Жебровского В.В. (1990), у трети больных грыжи были больших размеров, у 17 грыжи были невправимы, у 14 были эпизоды ущемления.

Основная масса первичных вмешательств у больных с послеоперационными грыжами была выполнена на органах гепатобилиарной зоны и малого таза. Время, прошедшее от момента выполнения первичного вмешательства до герниопластики, колебалось от 8 до 209 месяцев (ср. 37,1 ± 8,2 месяцев). Герниопластика по поводу рецидивных послеоперационных грыж была выполнена 40 больным (26,7%).

Выполнялись три группы вмешательств, различающиеся по месту расположения сетчатого протеза – комбинированный способ с ушиванием раны «край в край» и надапоневротическим расположением протеза (методика «onlay») – 117 больных; с субмускулярным размещением протеза (методика «sublay») – 43 больных; с закрытием

Табл. 1 Вид грыж передней брюшной стенки

Грыжи передней брюшной стенки Число больных N % Послеоперационная грыжа 150 72,5 Грыжа белой линии 15 7,3 Пупочная грыжа 42 20,2 Всего: 207 100 сутки 40

Методика «onlay»	Методика «sublay»	Методика «inlay»
(п = 117)	(п =43)	(п =47)

□ Общий койко-день □ Послеоперационный койко-день

дефекта брюшной стенки синтетическим материалом без уменьшения или с частичным уменьшением объема брюшной полости (методика «inlay») – 47 больных.

В рамках настоящего исследования больным был предложен опросник «SF-36», а также специальная анкета, содержащая вопросы об ощущениях больных в разные сроки после протезирующей пластики. Число больных, у которых были оценены отдаленные результаты протезирующей герниопластики с использованием опросника «SF-36» и специально разработанной анкеты, составило 57 человек.

Результаты исследования

Влияние варианта вмешательства на темпы реабилитации в ранние сроки после герниопластики показало, что имеются две группы с более высокой продолжительностью госпитализации. Эти группы составили больные, перенесшие вмешательства по методам «onlay» и «inlay». Напротив, метод «sublay» обеспечил существенно меньшую общую продолжительность лечения и, практически в два раза – послеоперационную (рис. 1).

Герниопластика с частичным уменьшением объема брюшной полости выполнялась у больных с послеоперационными грыжами, пупочные и эпигастральные грыжи не достигали размеров, при которых становилось невозможным сведение краев апоневроза. В остальных двух группах больные с послеоперационными грыжами преобладали, различия по иным видам грыж были недостоверны (p > 0,05).

Таким образом, продолжительность реабилитации после протезирующих герниопластик различалась, в зависимости от применяемой методики. Основную роль в процессе реабилитации играли параметры грыжи. Очевидно, что у больных после герниопластики с частичным уменьшением объема брюшной полости (методика «inlay») длительные сроки послеоперационного лечения объяснялись, в частности, значительным размером грыжи и объемом нанесенной операционной травмы.

Результаты были изучены в сроки от 9 месяцев до 10,5 лет после вмешательства. Никаких неприятных ощущений после вмешательства не испытывали 46 из 57 больных (80,7%). У 11 больных неприятные ощущения в зоне операции были, в том числе 3 расценили их как болевые, 3 – как дискомфорт, но без ощущения боли и у 5 были как болевые, так и иные неприятные ощущения в области вмешательства. Все больные расценили боли

Рис. 1. Средняя продолжительность лечения у больных с разными вариантами протезирующей герниопластики как слабые, указав их интенсивность по визуально-аналоговой шкале (диапазон от 0 до 10 баллов) в пределах от 0,5 до 5 (ср. – 2,6 балла).

У 8 больных были жалобы на чувство тяжести, давления, напряжения (2 больных), уплотнение в области шва (5 больных), ощущение инородного тела (2 больных). Еще 5 указали на нарушение чувствительности в зоне операции. У 5 больных эти ощущения возникали при движении и лишь у 1 больного боли достигали такой интенсивности, что затрудняли движение. У 2 ограничения движения на фоне болей были связаны с наклонами вперед, еще у 1 при длительной ходьбе боли возникали в спине и справа от послеоперационного шва и сопровождались ощущением инородного тела.

Таким образом, протезирующие герниопластики привели к появлению неприятных ощущений при движении у 6 больных (10,5%), из которых только у трех на фоне слабовыраженных болей были ограничения в движении (5,3%). 4 пациента в отдаленные сроки после операции предъявляли жалобы на желудочную или кишечную диспепсию. В частности, у 1 больного неприятные ощущения купировались приемом пищи, у 3 вызывались нарушением диеты. У 2 больных неприятные ощущения были связаны с расстройством стула.

Проведенный анализ неприятных, в том числе болевых ощущений, развившихся в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики показал, что отчетливая связь с наличием сетчатого протеза в передней брюшной стенке имеется лишь у 4 из 57 обследованных больных (7,0%), чувство «инородного тела» было у двух из них. В остальных случаях причиной жалоб явились сопутствующие заболевания, в большинстве случаев обусловленные избыточным весом (остеохондроз, синдром раздраженной кишки и др.).

Характерно, что у этих 4 больных были обширные и гигантские грыжи, во всех случаях выполнена комбинированная герниопластика без уменьшения объема брюшной полости с размещением протеза по типу «inlay» с использованием полипропиленового («тяжелого») сетчатого протеза. Больные, у которых для герниопластики использовались композитные протезы, жалоб в отдаленные сроки после вмешательства не предъявляли.

Обращает на себя внимание, что в тех случаях, когда причиной неприятных ощущений (в том числе болей) был сетчатый протез, интенсивность их была очень мала, жалобы были не постоянными. Кроме того, отмечено, что эти жалобы сопровождают больных в первые два года после вмешательства. При наблюдении в течение более продолжительного времени число больных с жалобами существенно уменьшается.

Ни в одном случае не было указаний на снижение физической активности или работоспособности в отдаленные сроки после вмешательства. Более подробное изучение этих функции было основано на применении опросника для изучения качества жизни SF-36. Результаты этого исследования приведены на рис. 2.

На приведенной диаграмме видна положительная динамика по всем пунктам исследования, за исключением одного «Влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование». Степень роста параметров была различной, от незначительной до довольно существенной. Наибольшее увеличение было продемонстрировано по таким показателям, как «Общее состояние здоровья» – 6,5%, «Интенсивности болевых ощущений» – 5,4% и «Самооценка психического здоровья» – 8,4%.

Иная тенденция была получена при исследовании степени влияния на качество жизни неприятных ощущений (боли или дискомфорта) в области операции в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики. При сравнении ряда показателей качества жизни у больных с наличием жалоб и их отсутствием в отдаленном послеоперационном периоде были выявлены существенные различия (рис. 3).

Так, достоверные различия в этих группах были получены при сравнении параметра «Общее состояние здоровья», «Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование» и «Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью» (p < 0,05), статистически не значимые, но существенные различия – по параметрам «Физическое функционирование», «Влияние физического состояния на ролевое функционирование» и «Жизнеспособность».

Таким образом, комфортность и качество жизни в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики зависели от наличия или отсутствия жалоб в зоне вмешательства. Отсутствие болей или дискомфорта приводило к росту оценки больным состояния своего здоровья и ощущения полноты сил и энергии, а также к существенному увеличению физических возможностей пациентов при осуществлении как привычной, будничной, так и серьезной деятельности. Наличие жалоб, напротив, ухудшало эти показатели.

Сравнение по характеру вмешательства было проведено по всем показателям качества жизни. Проведенный анализ качества жизни в послеоперационном периоде продемонстрировал определенные различия в зависимости от вида примененного протеза. Были изучены результаты анкетирования больных, которые не предъявляли

□ До операции

□ После операции

Рис. 2. Динамика качества жизни в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики

□ С жалобами на боли или дискомфорт

□ Без жалоб

Рис. 3. Динамика качества жизни у больных с неприятными ощущениями после протезирующей герниопластики жалоб на наличие неприятных ощущений. Отмечено преобладание большинства параметров качества жизни в группе больных, оперированных с использованием композитной сетки.

Исключение составили параметры, ответственные за ролевое функционирование, они были существенно выше у больных, у которых использовали протез из полипропилена. Можно предположить, что при выполнении повседневной работы и будничной деятельности для больного важнее ощущение «надежности», «прочности», а не эластичности и комфортности.

Влияние исходной величины грыжи на качество жизни после операции показало, что основные различия были получены при исследовании характеристик, ответственных за ролевое функционирование, как физическое, так и эмоциональное. Выполнение обычной работы или другой повседневной деятельности в большей степени удавалось больным с грыжами меньших размеров, которые перенесли меньшую операционную травму.

Заключение

Таким образом, оценка качества жизни больных в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики продемонстрировала существенное улучшение фактически по всем исследуемым аспектам. На параметры качества жизни оказали несомненное влияние жалобы на боли или дискомфорт, сохранившиеся после вмешательства, а также исходная величина грыжи и использованный синтетический материал. Использование опросника «SF-36» не подтвердило влияния методики вмешательства на качество жизни больных в отдаленном периоде. Так, динамика изученных параметров фактически не отличались при использовании комбинированной герниопла-стики с восстановлением целостности брюшной полости и герниопластики без уменьшения объема брюшной полости. Следовательно, любой из применяемых методов протезирующей пластики в отдаленном периоде обеспечивает положительную динамику качества жизни.

Оценка общего качества жизни больных после протезирующей герниопластики с использованием опросника «SF-36» продемонстрировала существенное улучшение фактически по всем исследуемым параметрам. Болевые ощущения, развившихся в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики, были обусловлены наличием сетчатого протеза в передней брюшной стенке лишь у 7,0% больных, чувство «инородного тела» было у 3,5% больных. Методика герниопластики с предбрюшинным размещением протеза, за счет отказа от широкой мобилизации тканей и снижения операционной травмы, позволила добиться двукратного уменьшения сроков раннего послеоперационного лечения. В отдаленные сроки после операции качество жизни ухудшали жалобы на боли или дискомфорт, а также характер использованного синтетического материала. Вариант размещения протеза на качество жизни в отдаленном периоде влияния не оказал.