Оценка эффективности использования закрытых аспирационных систем с целью профилактики инфекционных осложнений нижних дыхательных путей в процессе искусственной респираторной поддержки при абдоминальном сепсисе

Пневмония, развивающаяся в процессе проведения ИВЛ, является самой распространенной формой среди госпитальных инфекций у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а её частота тесно коррелирует с длительностью респираторной поддержки [276, 286, 311].

Возникновение пневмонии может сопровождаться атрибутивной летальностью, удлинением сроков пребывания в ОРИТ, большими финансовыми затратами.

Среди госпитальных инфекционных осложнений послеоперационного периода у пациентов требующих искусственной респираторной поддержки пневмония также является одним из наиболее грозных. Её частота варьирует от 6 до 55%, а летальность достигает 70%, и определяются исходной тяжестью пациента, сопутствующей патологией, к течением основного заболевания и особенностями терапии [7]. При всей серьёзности внимания к проблеме вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) со стороны специалистов, за рамками рассмотрения остался подробный анализ особенностей ВАП в группе пациентов с абдоминальным сепсисом (АС). В подавляющем большинстве публикаций в анализируемый материал включались больные с самой различной исходной нозологией, имеющие различный набор факторов риска пневмонии и исхода [220,237,292].

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений [3,4]. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов брюшной полости, перитонитом различной этиологии. Летальность при этом не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70% [14,40]. Разумеется спасение жизни больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Однако любые воспалительные и деструктивные поражения органов брюшной полости являются по своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием, нередко приводящим к развитию некурабельного сепсиса [309].

Согласно современным представлениям абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией организмам в ответ на развитие первоначально деструктивного (воспалительного) и вторично инфекционного процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве [4].

Абдоминальный сепсис (АС) чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве, топография которых сложна для выполнения идеального хирургического вмешательства [7,8].

Длительно существуют синхронные (брюшная полость, желудочнокишечный тракт, забрюшинное пространство) и растянутые во времени метахронные (гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, катетеры, дренажи, тампоны) источники эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе [3]. При всей серьёзности внимания к проблеме вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) со стороны специалистов, за рамками рассмотрения остался подробный анализ особенностей пневмонии в изолированной группе пациентов с абдоминальным сепсисом [82,105,174, 220,237,289,292^304,310].

Кроме того, внимание к популяции пациентов с ВАП на фоне АС продиктовано более высоким риском транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и возникновением воспаления в лёгочной паренхиме на фоне антибактериальной терапии первичного очага инфекции высокоактивными препаратами широкого спектра действия [224].

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭМПИРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период 2018-2020 г. на базе ОРИТ клиники АГМИ. В исследование были включены пациенты с наличием инфекционного очага в брюшной полости в сочетании с синдромом системной воспалительной реакции (ССВО) и острой дыхательной недостаточностью, потребовавшей проведение пролонгированной ИВЛ длительностью от 48 часов и более.

Всего по данным критериям в исследование включено 96 больных, поступивших после первичной хирургической санации инфекционного очага в брюшной полости для проведения интенсивной терапии в отделение реанимации.

Возраст обследованных больных колебался от 18 до 89 (51,27 ±17,12). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с абдоминальным сепсисом по возрасту

Возраст	Число мужчин	Число Женщин	п	%
18-29 лет	3	6	9	9,3
30-39 лет	6	6	12	12,5
40-49 лет	12	4	16	16,6
50-59 лет	9	13	22	22,9
более 60	24	13	37	38,5
Всего	54	42	96	100

Из данных табл. 1 очевидно преобладание среди включенных больных лиц старшей возрастной группы. Так на долю пациентов более 60 лет приходилось 38,5%, в то время как доля пациентов возрастного диапазона 18-39 лет составляла только 21,8%. При анализе распределение пациентов по половому признаку отмечена зависимость от возраста. Преобладание женщин наблюдалось в возрасте до 40 лет и, наоборот, доминирование мужчин после 60 лет.

Таблица 2

Нозологическая структура абдоминального сепсиса

Ущемлённая грыжа с гангреной и перфорацией кишечника	9	9,3
Острая    спаечная   кишечная непроходимость	7	7,2
Острый деструктивный аппендицит	5	5,2
Острый деструктивный холецистит	2	2
Закрытая   травма   брюшной полости	2	2
Мезентериальный тромбоз	3	2
Острые язвы тонкой кишки с перфорацией	10	10,4
Некроз миоматозного узла	1	1,04
Итого	96	100

Подавляющее большинство пациентов с тяжёлым абдоминальным сепсисом имели существенную сопутствующую патологию (90 из 96 человек), среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Структура сопутствующей патологии сведена в таблицу 3.

Таблица 3

Структура сопутствующей патологии

Сопутствующая патология	п	%
Ожирение 2-й и более степени	19	19,7
Сахарный диабет	15	15,6
ИБС	25	25,9
Артериальная гипертония	49	51
Клапанная болезнь сердца	2	2
Туберкулез легких	.1	1
Хронический алкоголизм	7	7,2
Цирроз печени (класс В и выше)	1	1
Системная красная волчанка	1	1
Болезнь Паркинсона	1	1

ХОБЛ

12

12,5

Все больные, включенные в исследование, относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных с признаками органной недостаточности.

Средняя тяжесть органо-системной дисфункции по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) - 4,7 ± 3,0 балла [134].

Распределение больных с позиций общей тяжести состояния в первые сутки поступления по прогностической шкале APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) представлено в таблице 4.

Обращает внимание, что у 64% пациентов данный индекс тяжести состояния превышал 15 баллов, что свидетельствовало о высоком риске смерти. Пациенты с баллом по шкале APACHE-II более 30 не были включены в исследование в виду прогнозируемой летальности - 80-85% в первые-вторые сутки от начала заболевания, до развития нозокомиальных, инфекционных осложнений.

Таблица 4

Тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE – II

APACHE-II (балл)	п	%
до 15 баллов	35	36
15-19 баллов	25	26
20-25 баллов	19	19,7
более 25 баллов	17	17,7

В раннем послеоперационном периоде показанием для продленной искусственной вентиляции лёгких служило наличие острой дыхательной недостаточности в сочетании или без проявлений другой органной дисфункции. Пролонгированная ИВЛ осуществлялась аппаратами («РВ-7200, 760, 840) с возможностью использования современных режимов вентиляции.

Стратегия респираторной поддержки заключалась в использовании режима протективной ИВЛ при наличии синдрома острого повреждения легких (СОЛП) и ОРДС.

Используемый протокол интенсивной терапии включал в себя следующие принципы:

• 1.    диагностика и санация первичного очага инфекции (хирургический дебрайтмент);

• 2.    коррекция волемии с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов    инфузионно-трансфузионная терапия

• 3.    респираторная поддержка по протоколу ARDS Network [25];

• 4.    седация и обезболивание препаратами (бензодиазепины, тиопентал натрия, кетамин, ГОМК, морфин, фентанил, промедол) осуществлялась в постоянной инфузии или болюсно по потребности;

• 5.    по возможности ранний уход от миорелаксантов, которые назначались как компонент анестезиологического пособия (у пациентов с ралапаротомиями или этапной санацией брюшной полости);

• 6.    нутритивная поддержка с максимально ранних сроков и оценкой уровня катаболизма; энтеральное питание осуществлялось через назогастральный или назоинтестинальный зонды при отсутствии хирургических противопоказаний; парентеральное питание назначалось с соблюдением следующих принципов:

препаратами крови, СЗП, р-ров альбумина по показаниям;

• •   35 - 50 ккал/кг/24 час - фаза гиперметаболизма;

• •    Глюкоза - < 6 г/кг/24 час;

• •    Липиды - 0,5 - 1 г/кг/24 час;

• •    Белки - 1,2 - 2,0 г/кг/24 час;

• •    Энергетическая ценность 25-35 ккал/кг/сут;

• •    Электролиты - Na, К, Са соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме;

• 7.    контроль гликемии и поддержание уровня глюкозы крови на уровне от 4,4- 8,З м\моль с коррекцией в\венным введением инсулина;

• 8.    применение Н-2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы для лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений;

• 9.    заместительная почечная терапия по показаниям (гемодиализ, продленная вено-венозная фильтрация);

• 10.    профилактика тромбоза глубоких вен голени (эластическая компрессия, назначения гепарина или низкомолекулярных гепаринов);

• 11.    уход за трахеобронхиальным деревом осуществлялось:

• - использование только одноразового расходного материала (энотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, дыхательные контуры, бактериальные фильтры);

• - при санации использовались стерильные или чистые одноразовые перчатки;

• - при открытой санации ТБД использовались стерильные катетеры однократного применения;

• - проводилась тщательная санация и удаление надманжеточного секрета с использованием водного раствора хлоргексидина;

• - при санации ТБД использовался р-р NaCl 0,9%;

• 12.    Принципы антибактериальной терапии:

  -в\венные антибактериальные препараты назначались в течении 1 часа от момента диагностики АС; стартовая эмпирическая терапия (моно- или комбинированная) осуществлялась АБ широкого спектра действия; деэскалационный принцип АБТ: смена стартовой антибактериальной терапии происходила ввиду клинической неэффективности или получения результатов о чувствительности микрофлоры, развития осложнений (аллергических реакций).

РЕЗУЛЬТАТЫ

ОРДС - синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярнокапиллярной мембраны на фоне триггерных факторов. Это приводит к блоку легочного кровообращения с венозно-артериальным шунтированием крови, нарушению питания альвеолярной ткани, вследствие ишемии легкого, и дефициту сурфактанта. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны влечет за собой развитие интерстициального отека легких, что является «благоприятной» средой для инвазии патогенной флоры. Очевидно также, что патофизиологические изменения в легких, в рамках синдрома ОПЛ, снижают эффективность противоинфекционных механизмов защиты легких и способствуют развитию воспалительного процесса в легочной ткани.

Взаимосвязь между частотой ВАП и шоком, вероятно, объясняется глобальностью нарушений в организме при возникновении острой недостаточности кровообращения, как правило, сопровождающейся тяжёлой иммуносупрессией. Кроме того, шоковый синдром практически всегда сочетается с развитием острого повреждения лёгких различной степени тяжести, включая ОРДС.

Принимая во внимание патогенез пневмонии, возникающей при ИВЛ и средний срок её возникновения, представлялось обоснованным рассмотреть в качестве риска отдельные составляющие интенсивной терапии и роль хирургической тактики (табл.13).

Таблица 5 Влияние особенностей интенсивной терапии и хирургической тактики на риск развития пневмонии

Параметр	ВАП (+), п=38	ВАП (-), п=58	Р
Глубокая седация и миоплегия более 3 суток	27	24	<0,05
Интестинальная недостаточность > 5 суток	24	14	<0,05
Открытая санация ТБД	32	30	<0,05

Количество программных, санационных релапаротомий

13

23

>0,05

Отсутствие влияния общей тяжести состояния на риск ВАП позволяет заключить, что наибольшее значение имеет наличие у конкретного пациента отдельных синдромов, требующих пролонгирования ИВЛ. Это, прежде всего, касается ОРДС, энцефалопатии и шока. В этих условиях имеют важное значение и технологии проведения ИВЛ. В частности, при использовании глубокой седации и миоплегии продолжительностью более 3 -х суток риск ВАП увеличивался в 3,4 раза; а при применении открытого способа санации трахеобронхиального дерева - в 4,5 раза (табл.14).

Частота развития пневмонии у пациентов, оперированных неоднократно выше, чем у перенесших лишь одну операцию (36,1% vs 41,6%). Такое различие не может быть объяснено лишь неблагоприятным влиянием повторных оперативных вмешательств и анестезий на процессы проникновения патогенных микроорганизмов в легкие и на механизмы противоинфекционной защиты дыхательных путей. Причины большей частоты ВАП у оперированных повторно- многообразны. Во-первых, состояние больных, которым требуется несколько оперативных вмешательств, обычно оценивается как крайне тяжелое. Необходимо отметить, что все, перенесших более одной операции, составили пациенты с абдоминальным сепсисом, план хирургического ведения которых предусматривал несколько программируемых санационных релапаротомий. Как было показано выше, абдоминальный сепсис является "благоприятной" почвой для развития пневмонии. Во-вторых, показанием к повторной операции примерно в половине случаев служит какое-либо осложнение послеоперационного периода (ранняя спаечная кишечная непроходимость, послеоперационное внутрибрюшное или желудочно- кишечное кровотечение, несостоятельность анастомозов желудочно- кишечного тракта, формирование абсцессов брюшной полости и др.). Все эти осложнения утяжеляют состояние больных и способствуют включению механизмов экзогенного и эндогенного инфицирования легких. В-третьих, продолжительность ИВЛ в группе больных, оперированных многократно, будет превышать этот показатель у перенесших только одну операцию. В результате длительность воздействия различных факторов, способствующих попаданию патогенных микроорганизмов в легкие с последующим развитием экссудативного воспалительного процесса, значительно возрастает. Программные санационные и диагностические релапаротомии, как правило, требуют пролонгированной ИВЛ, седации пациентов с применением миорелаксантов, вследствие чего развивается выраженный синдром гастроинтестинальной недостаточности, который предрасполагает к транслокации патогенных микроорганизмов из ЖКТ.

Все выше перечисленные факторы способствуют инфицированию легких экзогенным и эндогенным путями.

Таблица 6

Расчет отношения шансов факторов риска ВАП, связанных с течением

Фактор	ОR	95% ДИ	Р
Неадекватная эмпирическая АБТ абдоминального сепсиса	5,71	1,75-16,85	0,005
Открытая санация ТБД	4,49	1,75-11,58	0,002
Глубокая седация и миоплегия > 3 суток	3,41	1,43-7,73	0,008
Программные релапаротомии	0,79	0,34-1,86	0,74

Таким образом, у пациентов с абдоминальным сепсисом большее значение имела не общая тяжесть состояния, а наличие у конкретного пациента отдельных синдромов, требующих пролонгирования ИВЛ. Это, прежде всего, касается энцефалопатии и ОРДС.

В свою очередь, при увеличении сроков искусственной вентиляции лёгких существенную роль стали играть используемые подходы при проведении респираторной поддержки. Доказательством тому служит негативная роль применения более 3-х суточной седации и миоплегии. Безусловно, её использование могло быть вынужденным в связи с тяжестью ОРДС или повторными плановыми санациями брюшной полости. Использование открытого способа санации трахеи также являлось независимым фактором риска пневмонии, повышая его более чем в 4 раза. Увеличение продолжительности ИВЛ повышало значимость данного фактора. Риск ВАП увеличивался более, чем в 5 раз при персистенции гастроинтестинальной недостаточности на протяжении пяти суток и более.

ВЫВОДЫ

Использование закрытых аспирационных систем при проведении ИВЛ замедляет процесс колонизации трахеобронхиального дерева, снижает риск развития пневмонии и неблагоприятного исхода на 22,3%.

ССЫЛКИ

• 1.    Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские Национальные рекомендации. / РАСХИ.- Москва. 2009г.

• 2.    Розанова С.М. Сравнительный анализ этиологии и антибиотокорезистентности основных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля г. Екатеринбурга. / С.М.Розанова, В.А.Руднов, А.Э.Пионтек [и др.] // КМАХ.- 2005.- Том7,№4.- С.410-18.

• 3.    Руднов ВА. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии. / В.А.Руднов // КМАХ.- 2001.-№3.

• 4.    М.Савельев B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы. / В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд // Вестн. хирургии.- 1990.-№ 6.- С.37.

• 5.    Федоровский Н. М. Достоинства и недостатки назотрахеального и оротрахеального видов интубаций и трахеостомии у пострадавших с черепно-мозговой травмой. / Н.М.Федоровский, Л.В.Игнатьева // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №5.- С. 172-175.

• 6.    Чучалин А.Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. / А.Г.Чучалин // Пособие для врачей. М.,- 2005г.

• 7.    Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии. / С.В.Яковлев // Клиническая антимикробная химиотерапия.- 1999.- №1.- С.32-34.

• 8.    Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико- диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации. / Калужская согласительная конференция РАСХИ. 2004г.

• 9.    AARC. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Care of the Ventilator Circuit and Its Relation to Ventilator-Associated Pneumonia. //Respir. Care. -2003.- Vol.48, № 9. - P.869-879.

• 10.    Aktas O. In vitro antibiotic sensitivity of Acinetobacter spp. strains isolated as the nosocomial infection agents in medical intensive care units and identified in the microbial identification system organisms. / O.Aktas, A.Ozbek, R.Kesli. // Clin. Microbiology and Infection. - 2001.- Vol.7.- P.296.

"Экономика и социум" №5(96) 2022