Оценка эффективности эндоскопической парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией при крупном холедохолитиазе

Введение. В настоящее время желчнокаменная болезнь, особенно ее осложненные формы, является одной из основных проблем хирургической гастроэнтерологии. Это связано с распространенностью холедохолитиаза у пациентов с ЖКБ и составляет от 10 до 35%, среди которых преобладают лица пожилого и старческого возраста, страдающие помимо основного заболевания не менее опасными сопутствующими [1, 2].

В 1974 г. М. Classen et al. в Германии и К. Kawai et al. в Японии, Н. Н. Малкерова и Л. К. Соколов в России (1976) впервые выполнили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Данная процедура стала стандартной терапией в лечении различных заболеваний желчевыводящих путей, особенно холедохолитиаза, и позволяет успешно извлекать камни у 85–90% пациентов [3].

Тем не менее удаление камней из желчных протоков может быть сложной задачей у больных с крупными камнями (>12 мм), когда размер камня превышает возможную длину папиллотомического разреза. При множественном холедохолитиазе, камнях пирамидальной формы и сужающемся или извилистом дистальном отделе общего желчного протока не всегда возможно использовать механическую литотрипсию, которая является технически сложной, дорогой манипуляцией и увеличивает продолжительность операции [4].

В 2003 г. G. Ersoz et al. была предложена комбинированная методика парциальной папиллосфинктеротомии и крупнобаллонной (баллонами диаметром 12–20 мм) дилатации папиллы и терминального отдела общего желчного протока для лечения крупного холедохолитиаза [5]. С тех пор было проведено несколько исследований, показывающих эффективность и безопасность данной методики, и тем не менее она остается спорной и серьезной проблемой, связанной с более высоким риском развития постманипуляционного панкреатита [6, 7, 8].

Цель. Оценить эффективность комбинированной методики парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией при удалении крупных камней общего желчного протока.

Материалы и методы . Проведено эндоскопическое лечение 8 пациентов (1 женщина, 7 мужчин), страдающих данным заболеванием. Средний возраст пациентов составил 63,3±3,3 лет, старше 60 лет — 62,5% больных. Один в анамнезе перенес лапароскопическую холецистэктомию.

Критерии включения пациентов в исследование:

• 1.    Успешная глубокая канюляция гепатикохоледоха

• 2.    Диагностика крупного холедохолитиаза во время ЭРХПГ, то есть наличие камня размерами >12 мм или поперечного диаметра самого большого камня.

Критерии исключения пациентов из исследования:

Для выполнения баллонной дилатации использовались видеодуоденоскоп «Fujnon Ed-530 XT» с инструментальным каналом 4,2 мм, рентгеновская система с C-дугой «ARCADIS Orbic» фирмы Siemens (Германия) и трехразмерные баллоны (12–13, 5–15 мм) и (15–16, 5–18 мм) для дилатации стенозов компании «Boston Scientific» (США), также электрохирургическая рабочая станция «Erbe VIO 200D» в режиме ENDO CUT I. Все вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом с участием врача-анестезиолога.

У 4 (50%) пациентов тяжесть состояния была обусловлена развитием одного или нескольких осложнений основного заболевания: механической желтухой — у 2 пациентов (25%), гнойным холангитом — у 2 (25%). Сопутст- вующие заболевания выявлены у всех пациентов (100%): хроническая ишемическая болезнь сердца — у 4 (50%), гипертоническая болезнь — у 5 (62,5%), сахарный диабет — у 5 (62,5%), перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — у 3 (37,5%), гепатит С — у 1 (12,5%).

При выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у всех пациентов была достигнута глубокая канюляция гепати-кохоледоха натяжным папиллотомом с предварительно заряженным проводником с атравматическим наконечником. После канюляции холедоха проводник проводился проксимально в внутрипеченочные протоки. Далее желчевыводящие протоки заполнялись рентгенконтрастным препаратом «Омнипак», предварительно разбавленным стерильным физиологическим раствором в соотношении 2:1. После визуализации крупного конкремента выполнялось измерение его размеров на экране методом предварительной калибровки ширины рабочей части дуоденоскопа.

В последующем выполнялась парциальная папиллосфинктеротомия протяженностью ½ длины интрамуральной части холедоха. Папиллотом извлекался, а проводник оставляли в протоке. Затем по проводнику проводился баллонный дилататор, который под рентгенологическим контролем устанавливался срединной частью в области сфинктера Одди, и выполнялось постепенное заполнение баллона водорастворимым рентгенконтрастным препаратом. При дилатации баллона мы ориентировались на размеры расширенного холедоха, который во всех случаях превышал размеры конкрементов. Экспозиция дилатированного баллона составила около 5 мин. После извлечения баллона, литоэкстракция была выполнена нитиноловой литотрипсической корзиной, размеры которой превышали размеры камней.

В таблице 1 приведены некоторые показатели пациентов (табл. 1).

Исходные показатели пациентов

Таблица 1

Показатели	БД d=12–15 мм. (n=7)	БД d=15–18 мм. (n=1)
Пол (мужской/женский)	7/0	0/1
Возраст (лет)	61,3±3,3	81
Парафатериальный дивертикул	-	1 (12,5%)
Холангит	2 (25%)	-
Калькулезный холецистит	6 (75%)	-
Бескаменный холецистит	1 (12,5%)	-
Лапароскопическая холецистэктомия	-	1 (12,5%)
Камни желчного протока
Размер камней (мм.)	14,7±1,3	20,0
Число камней	2,1±1.6	1
Размеры желчных протоков (мм)	16,5±2,4	22

*БД — баллонная дилатация

Из приведенных в таблице 1 данных видно, что в основном наблюдались люди пожилого возраста, страдающие крупным холедохолитиазом.

Результаты. Средняя продолжительность эндоскопического лечения при крупном холедохолитиазе составила 5,6 ± 2,4 дня. Во всех наблюдениях получен положительный результат (удалось полностью извлечь конкременты из желчевыводящих протоков). Литоэкстракция у всех пациентов была выполнена в один этап. Всего было извлечено 16 крупных камней. Средняя продолжительность операции составила 33,44±5,81мин Осложнения в исследуемой группе в раннем послеоперационном периоде не выявлено.

В таблице 2 приведены непосредственные результаты литоэкстракции после проведенной методики.

Таблица 2 Результаты литоэкстракции после парциальной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации

Показатели	БД d=12-15 мм (n=7)	БД d=15-18 мм (n=1)
Диаметр раздутого баллона (мм)	13,7±1,3	18,0
Полное удаление камней общего желчного протока	7	1

*БД — баллонная дилатация

Из приведенных в таблице 2 данных видно, что предложенная методика парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией позволила во всех наблюдениях излечить пациента от холедохолитаза. Мы не наблюдали серьезных осложнений в виде перфорации, кровотечения, панкреатита, дуо-денобилиарного рефлюкса (за счет постоянной дисфункции сфинктера Одди) и рецидивирующих инфекций желчевыводящих протоков.

Выводы. При удалении крупных камней холедоха парциальная папил-лосфинктеротомия и дилатация большого дуоденального сосочка баллоном являются методами выбора. Мини-инвазивная эндоскопическая папиллос-финктеротомия, заключающаяся в рассечении большого дуоденального сосочка, позволяет устранить патологию сосочка и при холедохолитиазе совместно с баллонной дилатацией путем расширения необходимого участка удалить крупный конкремент холедоха.