Оценка эффективности назоинтестинальной интубации кишечника при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.33-008.8-072.2                             

Острая спаечная обтурационная кишечная непроходимость представляет собой одно из наиболее частых хирургических состояний, требующих оперативного вмешательства [1, 2]. Этот патологический процесс возникает вследствие образования спаек в кишечнике после перенесённых операций, воспалений или травм [3-5].

Важным аспектом лечения острой спаечной обтурационной кишечной непроходимости с точки зрения патофизиологии является ранняя диагностика и эффективное консервативное лечение, которое направлено на декомпрессию кишечника, устранение интоксикации и предотвращение развития осложнений, таких как перфорация кишечника или сепсис [6, 7]. Важным компонентом консервативной терапии является установка назоинтестинального зонда или назогастрального зонда, которые используются для декомпресии кишечника и снятия избыточного давления в его просвете. Назоинтестинальный зонд или назогастральный зонд выполняют схожие функции, однако существует ряд различий в механизмах их воздействия, показаниях и эффективности в лечении пациентов с острой спаечной обтурационной кишечной непроходимостью. В то время как назогастральный зонд традиционно является основным методом декомпрессии верхних отделов желудочно- кишечного тракта, назоинтестинальная трубка, благодаря своей более дистальной установке, может более эффективно воздействовать на весь кишечник, включая его дистальные отделы, что делает её перспективным методом для лечения пациентов с обтурациями из-за спаечной болезни брюшной полости [8, 9]. В последние годы увеличивается количество исследований, посвящённых сравнительной оценке эффективности этих двух методов декомпрессии. В нескольких крупных клинических испытаниях показано, что использование может способствовать более быстрому восстановлению моторики кишечника и снижению времени нахождения пациента в больнице. В то же время, другие работы подчеркивают важность правильного выбора метода в зависимости от локализации обтурации и состояния пациента [10, 11]. Несмотря на это, научные исследования, посвящённые сравнительному анализу этих методов при спаечной обтурационной кишечной непроходимости, остаются ограниченными, что обосновывает необходимость дальнейших исследований в этой области [12, 13].

Целью работы стала оценка эффективности назоинтестинальной интубации у пациентов со острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью как одного из главных медицинских процедур проводимого при консервативном лечении.

Материал и методы исследования

В проспективное исследование были включены пациенты старше 18 лет с диагнозом острая спаечная обтурационная тонкокишечная непроходимость, поступившие в Национальный хирургический центр МЗКР в период с 2023 г по 2024 г. Диагноз ставился на основе жалоб, анамнеза заболевания, клинических и инструментальных методов исследования. Данная группа составила основную группу (1 группу). В этой группе было 48 пациентов. Критерии исключения: обтурационная тонкокишечная непроходимость вследствие имеющегося злокачественного новообразования полых органов желудочнокишечного тракта, смешанная кишечная непроходимость (обтурационная и странгуляционная тонкокишечная непроходимость), а также противопоказания к назоинтестинальной интубации кишечника. Пациентам основной группы после проведённых клинических и инструментальных исследований и получения информированного согласия проводили назоинтестинальную интубацию. Процедура проводилась по общепринятым стандартам в условиях кабинета эзофагогастроскопии. Назоинтестинальное зондирование осуществлялось одноканальным зондом №26, имеющим 25 отверстий, расположенных по спирали. Длина зонда составляла 3000 мм, с наконечником в виде оливы на ножке. Под контролем эзофагогастродуоденоскопии зонд устанавливали биопсийными щипцами параллельно эндоскопу на протяжении 25,0–35,0 см от дуоденоеюнального перехода. При положительной динамике через 12 ч после эвакуации желудочно-кишечного содержимого вводили водорастворимое контрастное вещество с целью контроля проходимости тонкой кишки, проведения внутрикишечной терапии и последующего контроля эффективности проводимой декомпрессии тонкого кишечника.

В ретроспективном исследовании были выбраны истории болезни за период с 2022 г по 2023 г пациентов, поступивших с клиникой острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости, которым проводилась декомпрессия желудочно-кишечного тракта методом желудочного зондирования. Желудочный зонд №18 имел длину 1200 мм. При положительном эффекте через 12 часов вводилось водорастворимое контрастное вещество с целью контроля проходимости тонкой кишки. В данной группе было 56 пациентов, что соответствовало контрольной группе (2 группе).

Обеим группам проводили динамическое рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом на предмет разрешения тонкокишечной непроходимости через 1, 6 и 12 часов после приема контрастного вещества, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (через 6 и 12 часов), лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, С-реактивный белок (СРБ)) при поступлении и через 72 часа после госпитализации. Если в обеих группах наблюдалась положительная динамика, продолжалось консервативное лечение. Всем пациентам запрещалось принимать пищу в течение 48 часов, и все пациенты получали инфузионную терапию. При неэффективности проводимых мероприятий, отсутствии рентгенконтрастного вещества в слепой кишке через 72 часа или при обнаружении странгуляционной тонкокишечной непроходимости было рекомендовано оперативное лечение в экстренном порядке.

Были собраны следующие параметры: возраст, пол, продолжительность симптоматики до госпитализации, количество и виды ранее перенесённых операций, количество предыдущих эпизодов острой спаечной кишечной непроходимости, время разрешения острой обструкции тонкого кишечника после проведённого лечебного мероприятия, рентгенологические признаки (поступление рентгенконтрастного вещества в слепую кишку), максимальный диаметр тонкой кишки по данным УЗИ, показатели лейкоцитов, количество отделяемого из зонда в первые сутки, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), СРБ, оценка интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале (NRS) от 0 до 10 (Таблица 1).

Таблица 1

ЦИФРОВАЯ РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА (NRS)

	Балл	Характеристика интенсивности боли
0–2		боль слабая,
от 2,1 до 4		умеренная,
от 4,1 до 6		сильная,
от 6,1 до 8		сильнейшая,
от 8,1 до 10		невыносимая.

Данные были собраны с использованием Microsoft Excel. Переменные были проанализированы с использованием статистического пакета IBM SPSS Statistics 16.0 (SPSS Inc., Chicago). Для статистического анализа при одномерном анализе использовался t-критерий Стьюдента или критерий Манна–Уитни для непрерывных переменных. Если p < 0,05, результат считался статистически значимым.

Результаты и обсуждение

В 1 группе из 48 пациентов 21 составляли мужчины, 27 — женщины, в то время как во 2 группе из 56 пациентов 27 мужчин и 29 женщин. Различия между группами по половому составу не имеют статистической значимости (p=0,18), что свидетельствует о сопоставимости групп по этому параметру. Средний возраст пациентов в 1 группе составил 49,81±16,8 лет, в 2 группе — 50,89±18,08 лет. Различие в среднем возрасте между группами не было статистически значимым (p=1,98), что подтверждает аналогичность возрастного состава пациентов. Продолжительность симптоматики до госпитализации: Средняя продолжительность симптомов до госпитализации составила 1,6 суток в 1 группе и 1,9 суток в 2 группе. Разница по данному показателю не является статистически значимой (p=0,13), что указывает на сходство в тяжести заболевания на момент поступления в стационар.

Количество предыдущих эпизодов острой спаечной кишечной непроходимости: в 1 группе среднее количество предыдущих эпизодов составило 0,8, в 2 группе — 0,93. Эти различия также не были статистически значимыми (p=0,91), что подтверждает схожесть историй болезни между группами. В 1 группе максимальный диаметр составил 46,3±3,8 мм, что несколько ниже показателя с 2 группой (48,2±2,6 мм). Однако различие между группами оказалось статистически незначимым (p = 0,42), что может свидетельствовать о схожести воздействия обеих методик на кишечник. Лабараторные данные в обеих группах, такие как лейкоциты (р=0,06), СОЭ (р=0,54) и СРБ (р=0,078) статистически незначимы. В рамках исследования был проанализирован объем отделяемого из зонда в первые сутки после проведения интубации. В 1 группе (назоинтестинальная интубация) было 40 мл/ч, во 2 группе (назогастральное зондирование) – 22 мл/ч. Статистический анализ показал, что разница между этими двумя группами является статистически значимой (p=0,045) (Таблица 2).

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ (1 ГРУППА)

И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ (2 ГРУППА)

Характеристика пациентов	1 группа (n = 48)	2 группа (n = 56)	р
Пол (м/ж)	21/27	27/29	0,18
Возраст (годы)	49,81±16,8	50,89±18,08	0,78
Продолжительность симптоматики до госпитализации (сутки)	1,6	1,9	0,13
Количество предыдущих эпизодов острой спаечной кишечной непроходимости	0,8	0,93	0,91
Максимальный диаметр тонкой кишки по УЗИ данным (мм)	46,3±3,8	48,2±2,6	0,42
Количество отделяемого из зонда в первые сутки (мл/ч)	40	22	0,045
СРБ (мг/л)	7,2±2,1	8,1±1,8	0,078
Лекоциты (х 10 9 /л)	16	18	0,06
СОЭ (мм/ч)	24	28	0,54

Различия в проведённых операциях в анамнезе между группами минимальны и не влияют на интерпретацию результатов. В частности, различия в частоте проведённых операций (например, резекция тонкой кишки и колоректальные вмешательства) не оказывают значимого влияния на сопоставимость групп. Частота других операций, таких как аппендэктомия, холецистэктомия, гастродуоденальные операции и операции на почках, в обеих группах также не сильно отличается. На основе представленных данных можно утверждать, что группы являются гомогенными и могут быть использованы для дальнейших сравнений эффективности лечения (Таблица 3).

Таблица 3 ВИДЫ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Виды перенесенных операций	1 группа (n = 48)	2 группа (n = 56)
Аппендэктомия	6	7
Холецистэктомия	4	3
Резекция тонкой кишки	10	15
Колоректальные операции	11	13
Гастродуоденальные операции	3	4
Операции на почках	1	1
Гинекологические операции	9	10
Другие операции	4	3

В 1 группе (n=48), где применялась назоинтестинальная интубация, у 77,1% пациентов удалось разрешить острую спаечную обтурационную тонкокишечную непроходимость консервативным методом. В 2 группе (n=56), где использовался назогастральный зонд, консервативное лечение было проведено у 60,7% (34 пациента). Таким образом, в группе с назоинтестинальной интубацией наблюдается более высокая доля пациентов, у которых произошло разрешение, по сравнению с группой, использующей назогастральный зонд. Следует отметить, что в 2 группе наблюдается больший процент оперативных вмешательств (39,3%), что может свидетельствовать о меньшей эффективности назогастрального зонда. Статистический анализ показал, что различие в применении консервативного лечения между группами является значимым (p=0,0369), что указывает на отличие в эффективности выбранных методов и их влияние на результаты исхода лечения (Таблица 4).

Таблица 4

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Характер лечения	1 группа (n = 48)	2 группа (n = 56)	р
Оперативное	11 (22,9%)	22 (39,3%)
Консервативное	37 (77,1%)	34 (60,7%)	0,0369

В 1 группе оценка интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале (NRS) от 0 до 10 при успешном консервативном разрешении острой обтурационной тонкокишечной непроходимости показал, что среднее значение при поступлении (NRS = 7,1) снизился на 3 сутки (NRS=2,6) в 2 раза. Во 2 группе при успешном консервативном лечении NRS = 7,6, при выписке NRS=3,6. Следует отметить, что в первой группе в течение первых 12 часов был зафиксирован максимальный эффект от проведения консервативной терапии — обструкция тонкой кишки разрешилась у 22 (56,7%) из 37 пациентов. При этом во второй группе количество благоприятных исходов за этот период было значительно ниже, чем в первой группе — 19 (55,8%) из 34 пациентов. Такая закономерность объясняется как более высокой лечебной эффективностью глубокой декомпрессии тонкой кишки в сочетании с инфузионной терапией, так и более ранним и точным выявлением прохождения контрастного вещества через препятствие в тонкой кишке при динамической рентгенографии с контрастированием.

Заключение

Эффективность назоинтестинальной интубации с целью декомпрессии тонкой кишки у пациентов с острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью статистически выше, чем у пациентов, получавших назогастральное зондирование.