Оценка эффективности определения ближайшего края резекции молочной железы при раннем раке с помощью интраоперационной маммографии. Оригинальное проспективное исследование

Согласно последним данным, в структуре смертности женщин в России, рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место, составляя 22,4 % всех случаев [1]. Средний возраст диагностики заболевания – 64,3 года, при этом заболеваемость ежегодно растет в среднем на 1,51 %.

Благодаря прогрессу в ранней диагностике, системной терапии и стандартной послеоперационной лучевой терапии (ЛТ), стало возможным массовое применение органосохраняющих операций при операбельном РМЖ. Научно обосновано, что комбинация органосохраняющей операции, послеоперационной ЛТ и адъювантной лекарственной терапии (при необходимости) обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты. Вследствие этих доказательств, органосохраняющее лечение в комплексе с ЛТ стало «золотым стандартом» для хирургии первично-операбельного рака молочной железы [2, 3, 4].

В конце XX века, совершенствование органосохраняющих операций вышло на новый уровень, с появлением онкопла-стических методик резекции. Эти операции, основанные на строгом соблюдении онкологических требований и применении пластических подходов (аутологичные лоскуты, алло-маммопластика), позволили достичь двух важнейших целей: надежного удаления опухоли и приемлемого эстетического вида. Технически, такой подход даёт возможность удалять больше железистой ткани, без ущерба анатомическим контурам груди, что улучшает эстетику и повышает шанс на чистые края резекции при патоморфологическом исследовании, не влияя негативно на прогноз онкологического заболевания [5].

Для признания органосохраняющей операции успешной, необходимо одновременное выполнение двух задач: радикальность удаления (негативные края резекции) и сохранение приемлемого эстетического вида молочной железы. Отсутствие возможности гарантировать оба исхода является показанием к отказу от органосохранного лечения [6, 7]. В подобных случаях алгоритм действий включает выбор между немедленной мастэктомией или проведением неоадъювантной терапии, целю которой является уменьшение объема опухолевой массы для расширения возможностей выполнения сохранной операции в дальнейшем [8, 9].

Хотя плановое послеоперационное патоморфологи-ческое исследование остается «золотым стандартом» для определения статуса краев резекции (КР), его главным недостатком является невозможность влияния на интраоперационные решения хирурга. Хирург лишен возможности дополнительно иссечь сомнительную зону, что могло бы предотвратить повторную операцию при выявлении позитивных КР в плановом порядке [10]. Альтернативы – интраоперационное исследование замороженных срезов и цитология мазков – имеют низкую надежность (совокупная чувствительность всего 83±13 %, специфичность 95±8 % по данным обзора 37 исследований) [11, 12]. Такая ограниченная точность, настоятельно требует поиска новых методов интраоперационной оценки КР.

Перспективным и альтернативным методом интраоперационной оценки статуса краев резекции молочной железы является цифровая рентгенография ее удаленного сектора, которая обеспечивает хорошую визуализацию в режиме реального времени непосредственно при выполнении органосохраняющей операции.

Эта технология обеспечивает визуализацию в режиме реального времени непосредственно во время органосохраняющей операции.

Рентгенография позволяет оперативно подтвердить радикальность удаления опухолевого очага и выявить макроскопические признаки вовлечения краев резекции. Дополнительно, метод эффективно детектирует наличие, как внутри самой опухоли, так и в прилежащих резецированных тканях [13].

Цель исследования: оценить эффективность применения интраоперационной маммографии для определения ближайшего края резекции при органосохраняющих операциях у пациенток с ранним раком молочной железы.

Задачи исследования:

• 1.    Сравнить частоту положительных и отрицательных ближайших краев резекции, определённых с помощью интраоперационной маммографии и последующего гистологического исследования.

• 2.    Оценить, насколько интраоперационная маммография позволяет снизить число повторных дооперационных резекций и повторных операций при раннем раке молочной железы.

• 3.    Оценить диагностическую точность (чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность) интраоперационной маммографии в определении минимального расстояния от новообразования до края резецированной ткани.

Материалы и методы

Проведено одноцентровое, когортное проспективное исследование по анализу непосредственных результатов радикального хирургического лечения с определением краев резекции, при органосохраняющих операциях у пациентов ранним раком молочной железы (сТ1–2N0–1) в ММКНЦ им. С.П. Боткина с июня 2024 года по март 2025 года. В работе использовалась только описательная статистика. В исследование включено 100 пациенток, которые не рандомизировано были разделены на 2 группы:

• 1.    Основная (исследуемая) группа: с рентген-контролем (n=60).

• 2.    Контрольная группа: без рентген контроля (n=40).

Пациенткам обеих групп c сN0 (n–52 (86,6 %) и n–36 (90 %)) наряду с определением краев резекции проводилась биопсия сигнального лимфатического узла под ICG-навигацией. При гистологическом исследовании, у всех пациенток подтверж- дена инвазивная неспецифическая карцинома различных степеней злокачественности (табл. 1).

Таблица 1

Распределение инвазивной карциномы, в зависимости от степени дифференцировки опухоли (G)

Table 1

Distribution of invasive carcinoma by tumor grade (G)

Неспецифичекий рак молочной железы/Nonspecific breast cancer	Основная группа/ Main group	Контрольная группа/ Control group
Высокодифференцированный (G1)/Highly differentiated (G1)	16 (26,6 %)	11 (27,5 %)
Умереннодифференцированный (G2)/ Moderate-grade (G2)	31 (51,6 %)	20 (50 %)
Низкодифференцированный (G3)/ Low-grade (G3)	13 (21,6 %)	9 (22,55 %)

Рентгенологические исследования проводились на аппарате Fujifilm Amulet Innovality (FUJIFILM, Япония) (рис. 1).

Рис. 1. Рентгеновский аппарат Fujifilm Amulet Innovality (FUJIFILM, Япония)

Средний возраст пациенток обеих групп варьировал от 40 до 49 лет. У наибольшего количества пациенток зафиксирована T1c стадия заболевания, что соответствует размеру первичной опухоли от 1,0 до 2,0 см (рис. 2), при этом наиболее частые подтипы РМЖ, встречающиеся в данном исследовании это – Люминальный В HER-негативный и Люминальный А подтипы, остальные встречались значительно реже (табл. 2, 3).

Рис. 2. Удаленный сектор молочной железы с установленной маркер-иглой в зоне нахождения первичной опухоли

Fig. 2. A removed breast sector with a marker needle inserted in the primary tumor

В 16 исследованных объектах (18 %) присутствовали очаги разрастания фибробластов в дерме. В подавляющем большинстве наблюдений (78 образцов, 87 %) присутствовала субэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация: в 70 случаях (78 % от общего числа) она носила мелкоочаговый и крупноочаговый характер, а в 8 случаях (9 %) – диффузный и крупноочаговый характер (рис. 3, табл. 2).

Fig. 1. Fujifilm Amulet Innovality X-ray machine (FUJIFILM, Japan)

Таблица 2

Table 2

Распределение пациентов, согласно возрастной принадлежности

Patient distribution by age group

Возраст/Age	30–39 лет/30–39 years old	40–49 лет/40–49 years old	50–59 лет/50–59 years old	60 лет и более/ 60 years old or more
Исследуемая группа/ The study group	9 человек / people (15 %)	24 человека / people (40 %)	15 человек / people (25 %)	12 человек/ people (20 %)

Окончание Таблицы 2 / End of Table 2

Возраст/Age	30–39 лет/30–39 years old	40–49 лет/40–49 years old	50–59 лет/50–59 years old	60 лет и более/ 60 years old or more
Контрольная группа/ The control group	6 человек/ people (15 %)	17 человек/ people (43 %)	9 человек / people (23 %)	8 человек/ people (20 %)
Размер первичной опухоли (на момент операции)/ The size of the primary tumor (at the time of surgery)	до 0,5 см/ up to 0,5 cm	От 0,5 до 1 см / From 0,5 to 1 cm	От 1 до 2 см/ From 1 to 2 cm	Более 2 см/ More than 2 cm
Исследуемая группа/ The study group	4 (10 %)	17 (29 %)	29 (49 %)	10 (20 %)
Контрольная группа/ The control group	3 (8 %)	14 (35 %)	18 (45 %)	5 (13 %)

Таблица 3

Клинико-морфологическая характеристика пациентов 2-х групп

Table 3

Clinical and morphological characteristics of patients in two groups

Молекулярно-биологический подтип/The molecular biological subtype	Исследуемая группа/ The study group	Контрольная группа/ The control group
Люминал. А/ Luminal. A	20 (33,3 %)	15 (38 %)
Люминал. В HER-негативный/ The luminal. В HER-negative	26 (44 %)	18(45 %)
Люминал. В HER-позитивный/The luminal. В HER-positive	5 (9 %)	2 (5 %)
Нелюминал. HER-позитивный/ The non-terminal. HER-positive	4 (7 %)	2 (5 %)
Тройной негативный/ Triple negative	5 (9 %)	3 (8 %)

Предоперационная разметка маркер-иглой была проведена 15 пациентам (12 в основной (20 %) и 3 (8 %) в контрольной группе). НАХТ получали 12 пациентов (8 в основной (14 %) и 4 (10 %) в контрольной группе)

Сектор молочной железы укладывался на заранее приготовленном листе бумаге белого цвета с разметкой: «верху», «внизу», «латерально» и «медиально», отдельно для левой и правой молочных желез, далее производился рентгеновский снимок на цифровом маммографе (рис. 3).

Рис. 3. Удаленный сектор молочной железы с установленной маркер-иглой в зоне tumor

Fig. 3. The primary tumor is represented by a cluster of microcalcifications

Сектор молочной железы укладывался на заранее приготовленном листе бумаге с разметкой: «верх», «низ», «латераль-но» и «медиально», отдельно для левой и правой молочных желез, далее производился рентгеновский снимок (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенологическая оценка удаленности краев резекции от первичной опухоли

Fig. 4. X-ray assessment of the distance between the resection edges and the primary tumor

Далее материал отправлялся дежурному патоморфологу с комментариями рентгенолога при необходимости. Гистолог определял «чистоту» краев резекции в нижнем, верхнем, медиальном, латеральном, переднем и заднем краях резекции, но получив удаленный препарат после рентген-контроля, уже знал, где искать ближайший край резекции (БКР), пропуская этап длительного поиска. Статус краев резекции определялся в соответствии с рекомендациями Колледжа американских патологов (САР), а полученные данные сопоставлялись с плановым гистологическим исследованием.

Результаты

В основной группе у всех 60 пациентов, определяемый с помощью цифровой маммографии, ближайший край резекции молочной железы – в 100 % случаев являлся таковым и при патоморфологическом исследовании. У 8 пациентов (13,3 %) был выявлен «позитивный» край резекции (R1). Было проведено распределение R1 в зависимости от размера опухолевого узла: 2 случая – размер от 0,5 до 1 см, 5 случаев – от 1 до 2 см, и 1 случай размером более 2 см. Встречался R1 чаще в наружных квадрантах (6 эпизодов); 1 в центральном и 1 в верхне-внутреннем квадрантах. У 4 пациенток позитивный край резекции встречался в нижнем квадранте и медиальном отделе молочной железы.

В контрольной группе позитивный край резекции (R1) был выявлен у 8 пациентов (20 %): 1 пациентка с опухолью до 0,5 см, 3 пациентки с размером опухолевого узла от 0,5 до 1 см, 4 пациентки – от 1 до 2 см и 1 пациентка с размером опухолевого узла более 2 см.

R1 – в зависимости от подтипа опухоли: люминальный А – 2 пациентки, люминальный В HER-негативный – 3, люминальный В HER-позитивный, нелюминальный HER-позитивный и тройной негативный фенотип – по одному случаю. В контрольной группе соотношение было следующим – люминальный А – 3 пациентки, люминальный В HER-позитивный, нелюминальный HER-позитивный – по 2 пациентки и тройной негативный рак – 1 пациентка.

Все позитивные края R1 были обнаружены при маммографическом контроле резекции и далее подтверждены на срочном гистологическом исследовании.

Соответственно, оперирующий хирург, исходя из полученных данных о позитивных краях, начинал выполнение ре-резекции молочной железы или завершал операцию при негативных краях.

В основной группе среднее время с момента иссечения сектора молочной железы с его маммографическим контролем и до получения хирургом-онкологом результата срочного гистологического исследования составило 27 минут, а при повторном исследовании – 49 минут.

В контрольной группе среднее время составило 36 мин при первичном и 65 минут при повторном гистологическом исследовании.

Обсуждение

Интраоперационный рентгеновский контроль краев резекции молочной железы при раннем раке относительно новый метод, который в настоящее время не включен в клинические рекомендации Минздрава России, но простота его выполнения и высокая диагностическая эффективность позволят уже в скором времени вместе с патогистологическим исследованием стать основным методами диагностики контроля радикальности операции при раке молочной железы. Также стоит отметить, что данная методика единственная, способная определять удаление рентген-контрастных внутритканевых маркеров, установленных до проведенной НАХТ [14, 15]. Существует необходимость проведения более крупных рандомизированных исследований для более достоверного подтверждения диагностической ценности данной методики контроля. На основании наиболее крупных завершенных исследований, уровень чувствительности интраоперационной маммографии секторальных образцов составил от 21 % до 74 %, в то время как специфичность варьировала от 85 % до 98 %. Вероятнее всего, такие значительные колебания результатов могут быть связаны с различной методологией и техническим оснащением в разных центрах. Данная методика, без сомнений, в будущем сможет стать помощником врачу-патологоанатому для ускорения и более точного заключения по «чистоте» краев резекции, а хирургу-онкологу для выполнения более радикальной операции.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного проспективного нерандомизированного исследования показали, что включение рентгенологического исследования (“specimen mammography”) в качестве этапа интраооперационной диагностики по оценке статуса краев резекции молочной железы по поводу раннего рака эффективно и быстро определяет ближайший к опухоли край резекции, что в свою очередь ускоряет и повышает точность срочного гистологического исследования по выявлению R1. Рентгеновский метод во время операции также позволяет выявить дополнительные опухоли, которые пальпаторно, а также при маммографии/УЗИ не всегда визуализируются. В совокупности данных, основной пользой для врача-хирурга является сокращение времени оперативного вмешательства, а также снижение количества ре-резекций после получения результатов гистологического исследования.