Оценка эффективности применения секретома мезенхимальных стволовых клеток в послеоперационной терапии корнеального секвестра. Систематизация клинического опыта

Лечение корнеального секвестра остается актуальной проблемой в современной ветеринарной офтальмологии. Корнеальный секвестр наряду с травмами глаза занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов зрения у семейства кошачьих, приводящих к слепоте и потере глаза как органа.

Эффективное лечение возможно лишь при условии успешно проведенной микрохирургической операции и правильно подобранной послеоперационной терапии с учетом закономерностей развития этой патологии. Основные критерии результативности лечения: сохранение зрительной функции, прозрачности роговицы и ее кривизны. Достижение этих параметров во многом зависит от терапии в послеоперационный период. Сейчас ветеринарные офтальмологи широко используют такие препараты, как антибиотики, НПВС и СПВС, кератопротекторы и цитостатики [3, 4, 7]. Смысл применения данных групп лекарств сводится к профилактике раневой инфекции, ликвидации воспалительной реакции, минимизации неоваскуляризации и образования соединительной ткани, а также к созданию условий для заживления по первичному натяжению [10]. Недостатком такой терапии является, во-первых, необходимость назначения большого количества препаратов, что усложняет послеоперационное лечение как для животного, так и для его владельца. Во- вторых, применение СПВС и цитостатиков создаёт определенный риск развития септического воспаления и плохой регенерации тканей после операции. В этой связи,    для    улучшения    течения постоперационного процесса, мы приняли решение использовать регенеративную терапию и выбрали ветеринарный препарат Репарин-Хелпер®, в состав которого входят цитокины, стимулирующие хемотаксис клеток-участников репарации, провоспалительные и противовоспалительные медиаторы, регуляторы ангиогенеза и активаторы репарации воспаления (включая цитокины

TGF-β, VEGF, MCP-1, GRO/KC, IL-6, IL-10, IP-10 и IFN-γ) [14].

Корнеальный     секвестр     – полиэтиологичное          заболевание, происхождение которого до конца не изучено [1]. Основополагающим фактором считается воздействие на центральную область роговицы нейропаралитических или нейротрофических патологических факторов на фоне недостаточного её увлажнения [8]. Среди причин также выделяют вирус герпеса кошек. В большинстве случаев секвестр возникает в центральной зоне роговицы, но может локализоваться и на периферии, особенно часто на фоне энтропиона (медиального или латерального) [10]. Важным фактором в появлении секвестра следует считать именно первичное появление эрозии роговицы с оголением стромы. Только после этого происходит появление корнеального секвестра. Стоит отметить и тот факт, что скорость возникновения секвестрации роговицы разная – от суток до нескольких месяцев. Созревание корнеального секвестра от стадии еле видного коричневого налёта до черного пятна тоже разное – от нескольких дней до нескольких месяцев [12]. Заболевание может быть односторонним или двусторонним и носит рецидивирующий характер [5]. Клиническая картина офтальмопатии проявляется слезотечением, фотофобией, блефароспазмом. По мере развития заболевания может появляться гнойный экссудат; вокруг секвестра, как правило, развивается перифокальный отек и неоваскуляризация [9]. Но как показывает практика, симптоматика заболевания очень полиморфна, и главным признаком патологии всё-таки является наличие самого секвестра, остальные признаки крайне вариативны. Различаются секвестры и по глубине – незрелые секвестры, как правило, поверхностные, но по мере его созревания поражаются более глубокие слои роговицы, вплоть до десцеметовой оболочки [2]. Лечение корнеального секвестра только хирургическое: поверхностная кератэктомия или глубокая, послойная кератопластика и даже сквозная [12]. Вид хирургии роговицы зависит от глубины залегания секвестральной ткани.

Исходя из выше изложенного, нами была поставлена следующая цель – систематизировать и описать клинический опыт лечения корнеального секвестра с применением регенеративного препарата Репарин-Хелпер®, а также оценить его эффективность в данной патологии.

Материал и методы исследований. Материалом для исследования послужили 24 кошки различных пород с диагнозом корнеальный секвестр. Возраст животных был от 3-х до 13-и лет. У всех животных был поражён один глаз. Исследования проводили на базе кафедры биологии и патологии мелких домашних, лабораторных и экзотических животных ФГБОУ ВО «МГВАМиБ – МВА имени К.И. Скрябина» и центра неотложной ветеринарной офтальмологии и микрохирургии глаза.

Для диагностики язвы роговицы применяли следующие методы исследования: сбор анамнеза, общий офтальмический осмотр, щелевая биомикроскопия, флюоресцеиновый тест.

В таблице 1 представлен породный состав кошек, которым был поставлен диагноз корнеальный секвестр. Наибольшее количество пациентов пришлось на кошек британской породы (41,7 % случаев), затем персидские и шотландские вислоухие (по 20,8 % случаев), что объясняется морфофункциональными особенностями глазного яблока, характерными для кошек брахицефальных пород.

Таблица 1 – Породный состав животных с диагнозом корнеальный секвестр

Породы	Абс. (голов)	Относ. (%)
Британская	10	41,7
Персидская	5	20,8
Шотландская вислоухая	5	20,8
Шиншилла	1	4,2
Мейн-кун	1	4,2
Абиссинская	1	4,2
Метис	1	4,2

Клиническая картина корнеального секвестра была достаточно вариабельна и во многом зависела от глубины залегания тела секвестра, а также качества воспалительной реакции вокруг него. Диагностические признаки в зависимости от степени поражения представлены в таблице 2. Фотографии случаев с различной глубиной залегания представлены на рисунках ниже. Поверхностный корнеальный секвестр у шотландской вислоухой кошки представлен на рисунке 1 (A). Глубокая форма корнеального секвестра у шотландской вислоухой кошки представлена на рисунке 2 (A, Г). Глубокая форма корнеального секвестра с частичным отторжением у метиса представлена на рисунке 3 (A, Г, Ё, И).

Таблица 2 – Стадии и клиническая картина корнеального секвестра кошек

Клиническая картина	Поверхностный секвестр (12 кошек)		Глубокий секвестр (6 кошек)		Глубокий, в стадии частичного отторжения (6 кошек)
	абс. голов	относ. %	абс. голов	относ. %	абс. голов	относ. %
Блефароспазм, фотофобия	10	83,3	3	50	6	100
Патологическая эпифора	9	75	3	50	1	16,7
Гнойный экссудат	3	25	3	50	5	83,3
Перифокальный отек роговицы	7	58,3	3	50	6	100
Неоваскуляризация	6	50	2	33,3	6	100
Кератомаляция	0	0	1	16,6	2	33,3

Результат исследований.

Оперативное лечение корнеального секвестра проводилось под общей анестезией с использованием внутривенного ведения пропофола (6 мл/кг) в качестве индукции, а затем поддержание анестезии с использованием изофлурана и кислорода. Далее проводилась подготовка операционного поля по общепринятым методикам, выведение и фиксация глазного яблока, местное обезболивание путем инстилляции глазных капель, содержащих проксиметакаина гидрохлорид. Операция проводилась под операционным микроскопом, увеличение – 10х. У животных с поверхностной формой (12 кошек) проводили суперфециальную кератотомию, у пациентов с глубокими формами (12 животных) – глубокую послойную кератопластику с пересадкой донорского материала (лиофилизированная роговица или аутологичная) или биоматериала (аллоплант).

При этом стоит отметить, что цвет секвестра и его променированность над роговицей с сопутствующей клинической картиной в виде отёка, неоваскуляризации, гнойных инфильтратов и т.п. не всегда говорит о глубине корнеального секвестра. К сожалению, в ряде случаев понять о степени его проникновении в строму можно только в процессе операции, когда происходит послойная пластика роговицы.

В послеоперационный период назначали антибиотик в форме глазных капель из группы фторхинолонов 4 поколения, по 1 капле 4 раза в день, и регенеративный препарат в форме глазных капель Репарин-Хелпер® по 1 капле 4 раза в день. Интервал между препаратами 15 минут, длительность терапии 30 дней.

Мы решили отказаться от использования классических кератопротекторов и НПВС в пользу регенеративного препарата Репарин-Хелпер® (секретом мезенхимальных стволовых клеток) по следующим соображениям. Классические кератопротекторы не обладают противовоспалительным действием, механизмы заживления происходят без стимуляции всего каскада репаративных и регенеративных функций в целом, что особенно важно при лечении ткани, находящейся в иммуносупрессивном состоянии и неспособной к самостоятельной регенерации. Научные исследования регенеративных препаратов на основе секретома мезенхимальных стволовых клеток продемонстрировали их эффективность для регенерации тканей глаза [11, 13].

Послеоперационный осмотр проводился на 7-ой, 30-й и 60-й дни. Так как роговица была покрыта третьим веком, то на 7-ой день оценка состояния пациента проводилась по косвенным признакам. В частности, оценивалось общее состояние животного (аппетит, жажда, подвижность), а также пальпаторно область глазного яблока (болезненность, повышение местной температуры, тонус глазного яблока и его размеры). При визуальном осмотре оценивали наличие и характер экссудата, степень гиперемированности конъюнктивы век, целостность швов, удерживающих третье веко, наличие истечения внутриглазной жидкости.

В итоге, при осмотре всех прооперированных животных на 7-ой день мы не обнаружили каких-либо патологических изменений со стороны органа зрения и поведения животного.

На 30-ый день после операции были сняты швы с третьего века, то есть, открыт глаз и под местной анестезией удалены швы с роговицы у тех животных, которым проводилась пересадка роговицы. У всех прооперированных животных, мы отметили хорошую приживляемость донорского материала. Флюоресцеиновый тест показал отрицательный результат. При биомикроскопии роговицы и переднего отрезка глазного яблока у всех животных наблюдали в разной степени выраженности перифокальный отек, фиброз различной степени, неоваскуляризацию, что является вариантом нормы. При этом в передней камере глазного яблока какие-либо патологические изменения отсутствовали. Зрение во всех клинических случаях сохранено. То есть можно сказать, что регенеративный процесс в тканях роговицы прошёл успешно, и дальнейшая задача сводилась к терапии, направленной на ингибирование коллагеназа. Для этой цели всем животным после снятия швов назначалась глазная мазь на основе циклоспорина А, 2 раза в день, длительность терапии 30 дней, с целью минимизации рубцовых изменений и окончательного устранения воспалительных явлений на роговице.

При анализе результатов лечения на 60-й день было отмечено (Таблица 3), что исход заболевания у большинства животных из 3 групп – это нубекула, то есть практически полностью прозрачная роговица. На рисунках 1-3 показаны фотографии, отражающие динамику и результаты лечения. Описание динамики заживления предоставлено для каждого рисунка

Таблица 3 – Анализ результатов лецения на 60-й день

Вид секвестра	Вид операции	Степень рубцевания
		нубекула		макула		лейкома
		30-й день	60-й день	30-й день	60-й день	30-й день	60-й день
Поверх-ый секвестр (12 кошек)	Поверхностная кератотомия	5 41,%	10 83,3%	6 50%	2 16,7%	1 8,3%	-
Глубокий секвестр (6 кошек)	Глубокая послойная кератопластика с пересадкой роговицы	2 33,%	4 66,7%	2 33,3%	1 16,7%	2 33,3%	1 16,7%
Глубокий,в стадии част. отторжения (6 кошек)	Глубокая послойная кератопластика с пересадкой роговицы	-	5 83,3%	3 50%	1 16,7%	3 50%	-

Рисунок 1 – Результаты лечения поверхностной формы корнеального секвестра: (А) показывает поверхностную форму корнеального секвестра у британской кошки, возраст 13 лет. На 30-й день после операции – незначительный фиброз роговицы в зоне хирургического вмешательства (Б). На 60-ый день после операции – нубекула (В).

Рисунок 2 – Результаты лечения глубокой формы корнеального секвестра. (А) показывает первый пример глубокой формы корнеального секвестра у шотландской вислоухой кошки, возраст 6 лет. На 30-й день после операции – лейкома, отек роговицы в зоне хирургического вмешательства, неоваскуляризация (Б). На 60-ый день после операции – лейкома (В). (Г) показывает второй пример глубокой формы корнеального секвестра у британской кошки, возраст 10 лет. На 30-й день после операции – незначительный фиброз и отёк роговицы в зоне хирургического вмешательства (Д). На 60-ый день после операции – нубекула (Е).

Рисунок 3 – Результаты лечения глубокой формы корнеального секвестра с частичным отторжением. (А) показывает первый пример глубокой формы корнеального секвестра с частичным отторжением у кошки, метис, 6 лет. На 30-й день после операции – лейкома, отек роговицы в зоне хирургического вмешательства, неоваскуляризация (Б). На 60-ый день после операции – нубекула (В). (Г) показывает второй пример глубокой формы корнеального секвестра с частичным отторжением у персидской кошки, возраст – 3 года. Удаление корнеального секвестра путём проведения глубокой послойной кератопластики с субтотальной пересадкой донорской роговицы (Д). На 60-ый день после операции – нубекула (Е). (Ё) показывает третий пример глубокой формы корнеального секвестра с частичным отторжением у шотландской вислоухой кошки, возраст 5 лет. На 30-й день после операции – лейкома, отек роговицы в зоне хирургического вмешательства, неоваскуляризация (Ж). На 60ый день после операции – нубекула (З). (И) показывает четвертый пример глубокой формы корнеального секвестра с частичным отторжением у британской кошки, возраст – 5 лет. Удаление корнеального секвестра путём проведения глубокой послойной кератопластики с пересадкой донорской роговицы (Й). На 60-ый день после операции – макула (К).

Заключение. Таким образом, исходя из проведенных исследований, можно сделать вывод, что использование регенеративного препарата Репарин-Хелпер^® в форме глазных капель в послеоперационный период является оправданным и может служить отличной альтернативой применению таких препаратов, как кератопротекторы, НПВС и СПВС. Особенно стоит отметить роль регенеративной терапии при глубоких секвестрах, где приходится использовать трансплантацию донорской роговицы. В таких случаях применение регенеративного препарата в послеоперационный период способствует хорошей приживаемости импланта, кроме того он оказывает противовоспалительное действие, благодаря чему фиброз в области дефекта становится значительно меньше, чем при стандартной схеме лечения. Отметим, что из 12 случаев лечения с пересадкой роговицы, не было ни одного случая отторжения импланта, что является хорошим результатом.

Также нужно отметить, что замена кератопротекторов и НПВС на регенеративный препарат оказалась не только более эффективна, но и позволила нам не перегружать схему для владельца животного (что повышает шанс выполнения назначенного терапевтического курса).

Резюме

В этой работе систематизирован и описан клинический опыт лечения корнеального секвестра с использованием регенеративного препарата на основе секретома мезенхимальных стволовых клеток (цитокины / факторы роста) в послеоперационном периоде. Приведены результаты лечения 24 кошек с разными типами корнеального секвестра. По итогам исследования установлено, что регенеративный препарат благоприятно влияет на течение и скорость регенерации роговицы и эффективно снижает воспаление, что способствует хорошей приживаемости импланта.