Оценка эффективности рабепразола в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей функциональной патологией желудочно-кишечного тракта

Введение. Препаратами выбора при проведении терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [1]. Между тем в систематическом обзоре с участием 21 736 больных ГЭРБ установлено, что 17–45 % пациентов продолжали испытывать симптомы заболевания на фоне терапии ИПП в стандартных дозировках [2]. Причинами недостаточной эффективности ИПП у больных ГЭРБ могут быть сопутствующие функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [3]. По данным популяционных исследований, у каждого третьего больного имеет место синдром перекреста ГЭРБ с функциональной диспепсией (ФД) и/или синдромом раздраженного кишечника (СРК) [4, 5]. Исследования, посвященные проблеме влияния СРК и ФД на результаты терапии ГЭРБ, немногочисленны и противоречивы. По данным F. Zerbib et al., сопутствующие СРК и ФД явились предикторами низкой эффективности ИПП у больных ГЭРБ [6]. Авторами другого исследования не выявлено отрицательного влияния СРК и ФД на результаты терапии ГЭРБ [7].

Цель исследования. Оценка эффективности рабепразола в лечении больных ГЭРБ с сопутствующей функциональной патологией ЖКТ.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 111 больных ГЭРБ (72 женщины, 39 мужчин, средний возраст 41,2± ±1,2 года) с эрозивным рефлюкс-эзофагитом степени «А» по Лос-Анджелесской классификации. Больные ГЭРБ в зависимости от наличия СРК были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ) (табл. 1): группа ГЭРБ (n=46) и группа ГЭРБ+СРК (n=65). Диагноз СРК установлен согласно III Римским критериям [8]. Среди больных ГЭРБ в сочетании с СРК у 46 пациентов диагностирован СРК с запором (СРК-З), у 19 – СРК с диареей (СРК-Д).

На протяжении 4 нед. пациенты принимали рабепразол в дозе 20 мг 1 раз в день за 30 мин до завтрака.

Эффективность антисекреторного действия рабепразола оценивали по данным суточного мониторирования интрагастрального рН, выполненного на 5-й день приема рабеп-разола всем пациентам. Мониторинг интрага-стрального рН провели с помощью аппарата Digitrapper Mk III (Synectics Medical, Швеция). Для оценки клинической эффективности рабепразола до и через 4 нед. терапии были изучены симптомы ГЭРБ и показатели качества жизни пациентов. Клинические проявления ГЭРБ анализировали с помощью опросника GerdQ, который включал 6 вопросов, оценивающих частоту изжоги, регургитации, тошноты, боли в эпигастрии, инсомнии, а также эффективность терапии ГЭРБ [9, 10]. Каждому вопросу опросника GerdQ соответствовало 4 варианта ответа: отсутствие симптомов, появление симптоматики 1 день в неделю, 2–3 дня или 4–7 дней в неделю. Каждый ответ оценивали по шкале от 0 до 3 баллов. Общий балл рассчитывали как сумму баллов по 6 вопросам. Значение общего балла по шкале GerdQ колебалось от 0 до 18. В соответствии с [10] общий балл ≥8 подтверждал диагноз ГЭРБ. Оценку качества жизни выполнили всем пациентам с помощью опросника SF-36 (SF–36, Healt Status Survey). Провели расчет интегральных показателей психического и физического компонентов здоровья SF-36-профиля.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакетов программ Microsoft Office 2010 (Excel) и Biostat-2000. Качественные и количественные переменные проанализированы с помощью критерия χ² и критерия Стьюдента соответственно. В случае повторных измерений использован парный критерий Стьюдента. Различия результатов считались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Количественные переменные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего значения (Х±m x ).

Результаты и обсуждение. Исходные характеристики пациентов двух групп представлены в табл. 1. Не отмечено достоверных различий между двумя группами пациентов по полу, возрасту, ИМТ, частоте курения и употребления алкоголя (р>0,05). Сопутствующая функциональная диспепсия, которая установлена согласно III Римским критериям [11], достоверно чаще наблюдалась при сочетании ГЭРБ и СРК, чем в случае изолированного течения ГЭРБ (в 76,9 и 43,5 % случаев соответственно, р<0,0001). Статистически значимых различий в вариантах ФД между группами получено не было (p>0,05). У больных с сочетанием ГЭРБ и СРК общий балл по опроснику GerdQ составил 10,1±0,2 в сравнении с 8,9±0,9 балла у пациентов с ГЭРБ, различия между группами не достоверны (р=0,133). Итоговые индексы психического и физического компонентов здоровья SF-36-профиля у больных ГЭРБ в сочетании с СРК были достоверно ниже, чем у больных ГЭРБ (p<0,05).

По результатам интрагастрального рН-мо-ниторинга, проведенного на 5-й день от начала антисекреторной терапии, латентный период рабепразола составил 3,8±0,3 ч у больных ГЭРБ в сочетании с СРК и 1,6±0,2 ч у больных ГЭРБ, межгрупповые различия достигли уровня статистической значимости (р<0,0001). Средняя продолжительность времени действия рабепразола у больных ГЭРБ в сочетании с СРК оказалась достоверно ниже, чем у больных ГЭРБ (9,7±0,6 и 12,8±0,7 ч соответственно, р<0,0001). Эффективность действия рабепразола зависела от варианта СРК. У больных подгруппы ГЭРБ+СРК-З латент- ный период рабепразола был удлинен до 4,5±0,6 ч в сравнении с 3,5±0,4 ч в подгруппе ГЭРБ+СРК-Д, различия оказались статистически значимыми (р=0,044). Среднее значение времени действия рабепразола у больных ГЭРБ в сочетании с СРК-З было в 1,3 раза меньше, чем у пациентов подгруппы ГЭРБ+СРК-Д (9,2±0,6 и 11,8±0,5 ч соответст- венно, р=0,011). На эффективность действия рабепразола оказывала влияние сопутствующая ФД. У больных ГЭРБ с сопутствующей ФД, независимо от наличия СРК, отмечалось удлинение латентного периода и укорочение времени действия препарата, однако статистически значимых внутригрупповых различий получено не было (табл. 2).

Таблица 1

Показатель	ГЭРБ+СРК, n=65	ГЭРБ, n=46	p
Средний возраст, Х±m x , лет	38,4±1,3	44,1±3,5	0,089
Женщины/мужчины, чел.	47/18	25/21	0,080
ИМТ, Х±m x , кг/м2	23,7±0,6	25,5±0,9	0,090
Курение, n (%)	10 (15,4)	15 (32,6)	0,056
Частое употребление алкоголя, n (%)	4 (6,1)	9 (19,6)	0,062
ФД, n (%)	50 (76,9)	20 (43,5)	<0,0001
Общий балл симптомов по опроснику GerdQ, Х±m x	10,1±0,2	8,9±0,9	0,133
Итоговый индекс физического здоровья по SF-36, Х±m x	43,4±1,0	47,1±1,5	0,035
Итоговый индекс психического здоровья по SF-36, Х±m x	35,7±0,9	40,9±1,0	<0,0001

Таблица 2

Показатель	Группа ГЭРБ+СРК, n=65			Группа ГЭРБ, n=46
	Наличие ФД			Наличие ФД
	нет, n=15	есть, n=50	р	нет, n=26	есть, n=20	р
Латентный период, ч	3,6±0,4	4,9±0,6	0,251	1,4±0,3	2,0±0,3	0,172
Продолжительность времени действия рабепразола, ч	11,5±1,5	9,8±0,7	0,267	14,0±1,3	12,2±0,8	0,224

Исходные характеристики больных

Сравнительная оценка антисекреторного эффекта рабепразола у больных двух групп в зависимости от наличия ФД (Х±m x )

Через 4 нед. лечения улучшение отмечено у 40 (86,9 %) пациентов с ГЭРБ и у 44 (67,7 %) больных ГЭРБ в сочетании с СРК (р=0,035). У больных с клиническим улучшением выявлено статистически значимое уменьшение общего балла, рассчитанного по опроснику GerdQ (табл. 3). Положительная клиническая динамика сопровождалась достоверным повышением качества жизни пациентов (табл. 3).

Для определения прогностических факторов, влияющих на результаты лечения ГЭРБ, пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от клинического статуса через 4 нед. терапии: пациенты с улучшением и пациенты с рефрактерными симптомами ГЭРБ. Сравнительный анализ исходной клинической симптоматики, демографических, анамнестических, антропометрических параметров, а также рН-метричес- ких показателей эффективности действия ра- ставлен в табл. 4.

бепразола у больных обеих подгрупп пред-

Таблица 3

Динамическая оценка клинической симптоматики и показателей качества жизни через 4 нед. терапии рабепразолом у больных обеих групп с улучшением (Х±m x )

Показатель	Группа ГЭРБ+СРК, n=44			Группа ГЭРБ, n=40
	до лечения	после лечения	р	до лечения	после лечения	р
Общий балл симптомов по опроснику GerdQ	10,1±0,2	6,1±0,1	<0,0001	8,9±0,9	5,4±0,1	0,001
Итоговый индекс физического здоровья по SF-36	43,4±1,0	48,6±0,9	0,001	47,1±1,5	52,4±1,2	0,002
Итоговый индекс психического здоровья по SF-36	35,7±0,9	40,7±0,7	0,003	40,9±1,0	44,2±1,1	0,006

Таблица 4

Сравнительный анализ взаимосвязи между различными факторами и результатами лечения ГЭРБ рабепразолом

Показатель	Подгруппы больных ГЭРБ, n=111		р
	С улучшением, n=84	С рефрактерными симптомами ГЭРБ, n=27
Средний возраст, Х±m x , лет	40,1±1,3	41,2±2,2	0,674
Женщины/мужчины, чел.	53/31	19/8	0,648
ИМТ, Х±m x , кг/м2	25,5±0,6	23,3±0,9	0,064
Курение, n (%)	17 (20,2)	8 (29,6)	0,452
Частое употребление алкоголя, n (%)	8 (9,5)	5 (18,5)	0,357
ФД, n (%)	48 (57,1)	22 (81,5)	0,040
Общий балл симптомов по опроснику GerdQ, Х±m x	8,2±0,3	12,8±0,7	<0,0001
СРК, n (%)	44 (52,4)	21 (77,8)	0,035
СРК-З, n (%)	29 (34,5)	17 (62,9)	0,017
СРК-Д, n (%)	15 (17,9)	4 (14,9)	0,943
Латентный период рабепразола, Х±m x , ч	2,4±0,2	4,3±0,5	<0,0001
Продолжительность времени действия рабепразола, Х±m x , ч	12,3±0,5	8,2±1,0	<0,0001

Возраст и пол пациентов, ИМТ, частота курения и употребления алкоголя не влияли на результаты лечения ГЭРБ рабепразолом. Исходный общий балл симптомов по опроснику GerdQ был достоверно ниже у больных, ответивших на терапию рабепразолом, чем у пациентов с рефрактерными симптомами ГЭРБ (8,2±0,3 и 12,8±0,7 балла соответственно, p<0,0001). Латентный период рабепразола оказался значительно короче у больных с купированием клинических проявлений ГЭРБ через 4 нед. (р<0,0001). Среднее значение времени действия рабепразола у пациентов с рефрактерными симптомами ГЭРБ было достоверно ниже, чем у больных, ответивших на терапию (8,2±1,0 и 12,3±0,5 ч соответственно, р<0,0001). Удельный вес больных с СРК и ФД оказался достоверно выше в подгруппе «не-ответчиков». Среди больных с рефрактерными симптомами ГЭРБ преобладали лица с СРК-З.

Нами выполнен однофакторный анализ взаимосвязи между различными факторами и неэффективностью лечения ГЭРБ рабепразо-лом. Статистически значимыми клиническими факторами, связанными с отсутствием ответа на терапию рабепразолом у больных ГЭРБ, оказались синдром раздраженного кишечника (ОШ 3,18; 95 % ДИ (1,17; 8,67), р=0,035), вариант СРК с преобладанием запора (ОШ 3,22; 95 % ДИ (1,31; 7,94), р=0,017) и функциональная диспепсия (ОШ 3,30; 95 % ДИ (1,14; 9,55), р=0,040).

Выводы:

• 1.    Лечение рабепразолом в течение 4 нед. приводило к купированию клинической симптоматики ГЭРБ у 67,7 % пациентов с СРК и 86,9 % больных без СРК (р=0,035), что сопровождалось достоверным повышением качества жизни пациентов (р≤0,001).

• 2.    По данным интрагастрального рН-мо-ниторинга, у больных ГЭРБ с сопутствующим СРК в 2,4 раза увеличивался латентный период рабепразола (р<0,0001) и в 1,3 раза снижалась продолжительность его действия (р<0,0001).

• 3.    Сопутствующие СРК и ФД явились предикторами низкой эффективности рабеп-разола у больных ГЭРБ.