Оценка эффективности симультанной ригидной фиксации и межостистой стабилизации у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника

¹Введение. В течение многих лет «золотым стандартом» лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника после выполнения декомпрессии невральных структур является ригидная стабилизация позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), но при этом рентгенологические показатели высокой стабильности не коррелируют с ожидаемыми клиническими исходами [1, 2].

Применение такого типа стабилизации в одном или нескольких ПДС сопровождается значимыми изменениями биомеханики, что приводит к компенсаторному повышению нагрузки на межпозвоночные диски (МПД) и дугоотростчатые суставы (ДС) в смежных сегментах, увеличению подвижности и ускорению дегенеративных изменений в них [3, 4].

Дегенеративные изменения в МПД приводят к снижению его высоты, провоцируя увеличение нагрузки на ДС и стенозирование фораминальных отверстий с развитием компрессии невральных структур. Перераспределение осевых сил на ДС способствует повреждению суставного хряща и формированию спон-дилоартроза. Все вышеописанное сопровождается значительными структурными изменениями и неправильным функционированием ПДС [5, 6].

По литературным данным, развитие синдрома смежного уровня (ССУ) через 10 лет после стабилизации отмечается у 9-80% больных, из которых у 24% возникает необходимость реоперации. Некоторые авторы указывают на клинические проявление ССУ в среднем через 4 года после задней стабилизации, при этом в подавляющем большинстве случаев затрагивается верхний смежный сегмент [7–9].

Неудовлетворительные исходы оперативных вмешательств с применением спондилодеза стимулируют исследователей к разработке фиксирующих устройств, которые сохраняют физиологический объем движений и предупреждают развитие ССУ [10, 11].

Использование динамической стабилизации позвоночника получило активное развитие в последнее десятилетие, целью которого явилось ограничение патологической подвижности при сохранении физиологической биомеханики [5, 10]. Для этого разработаны различные виды дорзальной фиксации ПДС [12]. Принято различать несколько типов таких устройств: 1) межостистые имплантаты (X-STOP, DIAM, Coflex); 2) транспедикулярные имплантаты с ригидными и динамическими стержнями (Dynesys, DSS, Accuflex, Bioflex, FASS, Nitinol, Stabilima, Grafligament, SSCS, Cosmic, Saphinas); 3) системы тотального протезирования ДС (TOPS, TFAS, AFRS, Zyre, FENIX) [13]. К широко используемым динамическим системам относится межостистая стабилизация (МОС), преимуществами которой являются: относительная простота установки, отсутствие значимой травматиза-ции тканей при доступе, возможность использования в комбинации с микродискэктомией или с ригидной стабилизацией на смежном уровне [14].

Сегодня накоплено большое количество исследований, посвященных анализу эффективности МОС [6, 9]. Установлено, что лучшие клинические результаты лечения и стабилизирующие эффекты зарегистрированы у пациентов после имплантации МОС из металла. Несмотря на высокий интерес к применению МОС как к самостоятельному методу фиксации, в современной литературе отсутствует однозначное

мнение о ее эффективности [15]. Симультанное использование МОС и ригидной стабилизации создает предпосылки для значительного снижения нагрузки на смежные ПДС, при этом увеличение хирургической агрессии, возможно, способствует улучшению отдаленного клинического результата. Таким образом, в настоящее время отсутствует единое мнение о возможности предупреждения развития ССУ после ригидной стабилизации, что явилось побудительным моментом для выполнения данного исследования.

Цель: оценить эффективность симультанной ригидной фиксации и межостистой стабилизации у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы. Проведено наблюдательное ретроспективное нерандомизированное когортное одноцентровое исследование, включавшее 216 пациентов, которым осуществлена ригидная стабилизация ПДС при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника: в 109 случаях осуществлена изолированная ригидная фиксация (I группа), в 107 случаях проводилась дополнительная симультанная МОС (II группа). Исследование одобрено этическим комитетом Иркутского ГМУ (протокол № 1 от 14.02.2012 г.). Период проведения: с марта 2012 г. по декабрь 2016 г. Минимальный катамнез наблюдения составил 20 месяцев, максимальный 54 месяца, медиана 24 месяца для пациентов обеих групп. Всем пациентам проводились провокационные диагностические пробы: в МПД выполняли дискографию 5–10 мл физиологического раствора и йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (Ultravist, Germany), в область ДС осуществляли стимуляцию параартикулярных тканей аппаратом-генератором радиочастотным (Cosman RFG-1А, Germany).

Критерии включения: асимптоматичная дегенерация смежного сегмента: снижение высоты МПД более 1/3 от вышележащего, степень дегенерации МПД по Pfirrmann II–III ст., снижение степени диффузии МПД по измеряемому коэффициенту диффузии (ИКД) менее 1500 мм²/сек, степень дегенерации ДС по Fujiwara I–II ст.; положительная дископункционная проба с развитием болевого синдрома в поясничном отделе.

Критерии исключения : ревизионные декомпрес-сивно-стабилизирующие вмешательства, наличие клинической корешковой симптоматики с двух нижнепоясничных сегментов, значимый остеопороз, сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Вмешательства проводились в положении пациента на животе с использованием искусственной вентиляции легких и внутривенным обезболиванием одной хирургической бригадой под флюороскопическим контролем С-дуги (Philips, Netherlands).

В обеих группах осуществляли односегментарный трансфораминальный межтеловой спондилодез кейджем Pezo-T (Ulrich Medical GmbH, Germany), T-pal (Synthes, Switzerland), Capstone (Medtronic, USA) из заднебокового доступа с фасетэктомией, малоинвазивной чрескожной транспедикулярной стабилизацией системой Viper II (Synthes, Switzerland), U-centum (Ulrich Medical GmbH, Germany). Во II группе дополнительно в смежный межостистый промежуток без расширения хирургического доступа и использования дополнительного разреза производили имплантацию межостистого спейсера Coflex (Paradigm Spine GmbH, Germany).

Таблица 1

Гендерные характеристики и антропометрические данные исследуемых пациентов

Критерии	I группа (n=109)	II группа (n=107)	р
Возраст (лет), Ме (25; 75)	44 (36; 55)	43 (37; 56)	0,24
Мужской пол (n, %)	79 (63%)	80 (64%)	0,71
Женский пол (n, %)	30 (37%)	27 (36%)
Рост (см), Ме (25; 75)	175 (166; 179)	176 (169; 180)	0,18
Вес (кг), Ме (25; 75)	82 (75; 89)	83 (72; 91)	0,32

Примечание: р — уровень статистической значимости.

Таблица 2

Особенности оперативных вмешательств и послеоперационного ведения пациентов исследуемых групп

Критерии	I группа (n=109)	II группа (n=107)	р
Время операции (мин), Ме (25; 75)	156 (135; 218)	170 (150; 230)	0,03
Объем кровопотери (мл), Ме (25; 75)	70 (40; 110)	65 (45; 110)	0,46
Длительность рентгеновского излучения (сек), Ме (25; 75)	27 (23; 35)	29 (24; 38)	0,17
Суммарная величина кожного разреза (мм), Ме (25; 75)	51 (44; 57)	52 (42; 60)	0,34
Время активизации (сут), Ме (25; 75)	1 (1; 2)	1 (1; 2)	0,69
Сроки госпитализации (сут), Ме (25; 75)	9 (8; 10)	9 (9; 10)	0,27

Примечание: р — уровень статистической значимости.

Для сравнительного анализа учитывали технические особенности оперативного вмешательства и специфичность послеоперационного периода. Оценку клинической эффективности проводили до операции, при выписке и при контрольных обследованиях, рекомендованных через 6, 12 и 24 месяцев после вмешательства, на основании изучения выраженности болевого синдрома по визуальноаналоговой шкале боли (ВАШ) в поясничном отделе позвоночника, функционального статуса по индексу Освестри (ODI) и наличию осложнений.

Оценка состояния смежных со спондилодезиро-ванным сегментов (МПД и ДС) производилась в отдаленном периоде с использованием магнитно-резонансной томографии в T2-режиме с применением классификаций Pfirrmann и Fujiwara, а также анализом диффузионно-взвешенных изображений.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с использованием прикладных программ обработки баз данных Microsoft Excel и Statistica 8,0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовали критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень p <0,05. Полученные результаты представлены медианой, значениями 1-го и 3-го квартилей — Me (Q₂₅; Q₇₅). Использованы критерии непараметрической статистики: Манна - Уитни (M-U) для межгруппового сравнения, критерий Вилкоксона (W) для зависимых выборок, хи-квадрат Пирсона (χ²) для биноминальных признаков.

Результаты. Сводные данные об исследуемых пациентах приведены в табл. 1. При анализе установлено, что изучаемые группы по перечисленным параметрам были сопоставимыми.

Результаты технических особенностей вмешательств и параметры послеоперационного ведения пациентов представлены в табл. 2. При анализе выявлено, что исследуемые группы по показателям

(суммарная величина кожного разреза, объем кровопотери, длительность интраоперационного облучения, время активизации, общая продолжительность стационарного лечения) не имели статистически значимых различий (p>0,05). Но при этом установлена большая продолжительность оперативного вмешательства во II группе исследования (p<0,05), что обусловлено увеличением количества дополнительных манипуляций в операционной ране при установке межостистого имплантата.

При изучении изменения болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника отмечена положительная динамика в обеих группах исследуемых пациентов (рис. 1).

При сравнительном анализе установлено, что при выписке выраженность болевого синдрома у пациентов II группы была статистически значимо больше ( p =0,02), что связано с большим объемом

Рис. 1. Динамика болевого синдрома по ВАШ (0–100 мм) в поясничном отделе позвоночника в группах исследуемых пациентов

Рис. 2. Динамика функционального состояния по ODI (0-100) в исследуемых группах пациентов хирургической агрессии; через 6 месяцев уровень болевых ощущений был сопоставимым (p=0,14); в отдаленном периоде (через 12 и 24 месяца) зарегистрирован меньший уровень боли во II группе p=0,01 и p=0,005 соответственно, обусловленный сохранением биомеханики смежного сегмента и его функциональной состоятельностью.

Сравнительная оценка функционального состояния по ODI (рис. 2) выявила сопоставимость до-операционных параметров в исследуемых группах ( p >0,05).

При выписке пациентов отмечен более высокий показатель недееспособности во II группе (p=0,04), связанный с ограничением функциональной активности вследствие большего повреждения паравертебральных тканей; в сроки через 12 и 24 месяцев во II группе верифицирован лучший функциональный статус p =0,03 и p =0,002 соответственно, что может быть связано с минимальным уровнем болевого синдрома на фоне меньшей дегенерации смежного уровня.

Зарегистрированные послеоперационные осложнения представлены в табл. 3. Всего верифицировано неблагоприятных исходов в I группе 17,4%, во II группе 5,6% ( p =0,02), из которых большинство не оказало значимого влияния на выздоровление пациентов. При развитии инфекции в области оперативного вмешательства проводилась антибактериальная терапия, в случае межмышечной гематомы выполняли ее дренирование. При наличии заболевания смежного сегмента у пациентов I группы выполнялись ревизионные декомпрессивно-стабилизиру-ющие вмешательства.

Изменения в смежном с операцией сегменте отражены в табл. 4. Выявлена статистически значимо большая степень дегенерации переднего (МПД) и заднего (ДС) опорных комплексов в I группе (p<0,01), при этом во II группе с дополнительной имплантацией межостистого стабилизатора значительных дегенеративных изменений смежного с ригидной стабилизацией сегмента в отдаленном послеоперационном периоде не зарегистрировано ( p >0,05).

Таблица 3

Осложнения у пациентов исследуемых групп

Вид осложнения	I группа (n=109)	II группа (n=107)	р
Общее число, n (%)	19 (17,4%)	6 (5,6%)
Инфекция в области оперативного вмешательства, n	3	2
Межмышечная гематома, n	3	3	0,02
Заболевание смежного сегмента, n	11	-
Псевдоартроз, n	2	1

Таблица 4

Дегенеративные изменения смежного сегмента у пациентов исследуемых групп

Признак		I группа (n=109)		II группа (n=107)
		До операции	Через 24 месяца	До операции	Через 24 месяца
Pfirrmann C., n (%)	I II III IV V	- 73 (66,9) 36 (33,1) - -	- 26 (23,8) 71 (65,1) 12 (11,1) -	- 78 (72,9) 29 (27,1) - -	- 73 (68,2) 34 (31,8) - -
Fujiwara A., n (%)	I II III IV	54 (49,5) 55 (50,5) - -	- 74 (67,9) 35 (32,1) -	49 (45,8) 58 (54,2) - -	42 (39,2) 65 (60,8) - -
Измеряемый коэффициент диффузии, мм2/сек, Ме (25; 75)		1418 (1395; 1488)	1306 (1217; 1322)	1424 (1387; 1483)	1404 (1367; 1469)

а                                    б                                       в

г

д

Рис. 3. Пациентка Ш., 35 лет. Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника в сегментах LIV–LV, LV-SI:

а — МРТ-ДВИ, ИКД (L V -S I 1342 мм²/сек, L IV -L V 1405мм²/сек); б — сагиттальная МРТ-грамма поясничного отдела позвоночника до операции: грыжа МПД L_V-S_I (Pfirmann IV), протрузия МПД L_IV–L_V (Pfirrmann II); в — сагиттальная МРТ-грамма поясничного отдела позвоночника после операции: снижение высоты в сегменте L IV -L V , ИКД L IV -L V 1318мм²/сек, Pfirrmann III;

г — послеоперационная спондилография в боковой проекции; д — аксиальная МРТ-грамма поясничного отдела позвоночника, смежного с ригидной стабилизацией сегмента (МПД L_IV–L_V), до операции: Fujiwara левого ДС I ст., правого ДС II ст.;

е — аксиальная МРТ-грамма поясничного отдела позвоночника, смежного с ригидной стабилизацией сегмента (МПД L_IV–L_V), после операции: Fujiwara левого ДС II ст., правого ДС III ст.; ВАШ поясничный отдел до операции 88 мм, ODI до операции 68 баллов; ВАШ через 24 месяца поясничный отдел 29 мм, ODI через 24 месяца 26 баллов

Клинический пример использования одноуровневого межтелового спондилодеза и транспедикулярной фиксации представлен на рис. 3.

Клинический пример использования симультанной ригидной фиксации и динамической межостистой стабилизации смежного сегмента представлен на рис. 4.

Обсуждение. Одним из наиболее известных факторов, влияющих на развития ССУ после ригидной фиксации, является увеличение нагрузки на смежный сегмент [7]. В настоящее время известны несколько методов, направленных на предотвращение возникновения данного осложнения: использование динамической стабилизации с сохранением подвижности смежного уровня и одновременное его вовлечение в ригидный спондилодез [10].

Доказанная клиническая эффективность методик профилактики развития ССУ верифицирована только при дополнительной МОС смежного сегмента со снижением вероятности его развития до 19% [5, 12].

Так, F. Hartmann с соавт. при биомеханическом исследовании кадаверных препаратов установили эффективность МОС в виде уменьшения степени сгибания и разгибания в ПДС, а также увеличение объема ротационных движений и боковых наклонов

P. Korovessis с соавт., изучая результаты хирургического лечения 55 пациентов, оперированных с применением транспедикулярной фиксации, из которых

а                                    б                                       в

г                                      д                                         е

Рис. 4. Пациент Б., 34 года. Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника в сегментах LIV–LV, LV-SI:

а — МРТ-ДВИ, ИКД (LV-SI1387мм2/сек, LIV-LV 1423 мм2/сек); б — сагиттальная МРТ-грамма поясничного отдела позвоночника до операции: грыжа МПД LV-SI (Pfirrmann IV), протрузия МПД LIV–LV (Pfirrmann IV); в — сагиттальная МРТ-грамма поясничного отдела позвоночника после операции: снижение высоты в сегменте L-LV, ИКД LIV-LV 1409мм2/сек, Pfirrmann IV; г — послеоперационная спондилография в боковой проекции; д — аксиальная МРТ-грамма поясничного отдела позвоночника, смежного с ригидной стабилизацией сегмента (МПД LIV–LV), до операции: Fujiwara левого ДС II ст., правого ДС II ст.; е — аксиальная МРТ-грамма поясничного отдела позвоночника, смежного с ригидной стабилизацией сегмента (МПД LIV–LV), после операции: Fujiwara левого ДС I ст., правого ДС I–II ст. ВАШ поясничный отдел до операции 85 мм, ODI до операции 72 балла; ВАШ через 24 месяца поясничный отдел 11 мм, ODI через 24 месяца 10 баллов в 24 случаях проводилась дополнительная МОС, установили сопоставимые отдаленные результаты по ODI. Но в 5-летнем катамнезе верифицирован ССУ в группе симультанных вмешательств у 1 пациента (4,1%), а в группе изолированной ригидной фиксации у 6 пациентов (28,6%), при этом в 3 случаях (14%) потребовались повторные хирургические вмешательства [17].

А. Е. Симонович с соавт. проанализировали 88 случаев МОС в сочетании с микрохирургическим удалением грыжи диска и 8 случаев с симультанным использованием ригидной и динамической фиксации. В результате установлено снижение болевого синдрома по ВАШ в нижних конечностях в I группе с 77 до 10 мм, во II группе с 60 до 8 мм; в поясничном отделе позвоночника в I группе с 61 до 11 мм, во II группе с 30 до 11 мм; улучшение показателей по ODI в I группе с 61 до 19, во II группе с 44 до 15. Авторы также отметили, что МОС позволяет увеличить высоту задних и в меньшей степени средних отделов МПД, уменьшить флексионно-экстензионную подвижность в оперированном ПДС, при этом осложнений, связанных с установкой имплантатов, не зарегистрировано [18].

В исследовании В. В. Хоминец с соавт. у 54 пациентов с дегенеративным спондилолистезом I степени выполнены симультанные вмешательства в 34 случаях и изолированные в 20 случаях. Авторами в 3-летнем катамнезе отмечена положительная клиническая эффективность по ODI с 62,3±15,8 до 19,3±14,4 в I группе и с 61,7±17,8 до 27,3±18,7 во II группе. Обнаружено также значимое уменьшение выраженности болевого синдрома по ВАШ в поясничном отделе позвоночника с 7,2±3,0 см до 1,9±3,4 см и с 6,9±2,9 см до 2,0±1,2 см соответственно, а также в ногах с 6,7±1,2 см до 2,8±1,8 см и с 7,1±1,7 см до 2,1±1,6 см соответственно. Анализ дегенеративных изменений в смежных ПДС проводили через 12 и 36 месяцев после хирургического вмешательства. Установлено развитие ССу во II группе у 4 пациентов (20%) и у 10 больных (50%) соответственно, при этом 2 пациентам выполнена повторная операция на смежном уровне. В I группе ССУ развивался у 2 (8,3%) и у 4 (16,6%) пациентов согласно установленных протоколом исследования временным промежуткам [19].

Несмотря на положительные эффекты симультанной ригидной фиксации и МОС, в литературе указыва- ется на неудовлетворительные результаты такого комбинированного хирургического лечения. Так, M. C. Kim с соавт. представили клинический случай использования комбинированной ригидной фиксации LIV–LV и МОС на уровне LIII–LIV. Через 6 месяцев пациенту потребовалась реоперация по поводу критического стеноза позвоночного канала на уровне LII–LIII и ретро-листеза в сегменте LIII–LIV. Проведенная декомпрессия позвоночного канала с продлением транспедикулярной фиксации в сегментах LII–LV позволила купировать неврологические проявления и восстановить сагиттальный профиль позвоночника. Авторы сообщают о возможных осложнениях комбинированной фиксации, связанных с недостаточным дооперационным планированием таких вмешательств [20].

В нашей серии ( n =216) установлено, что все выполненные операции оказались высокоэффективными по клинико-рентгенологическим данным в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. При этом в катамнезе у пациентов группы симультанного использования ригидной фиксации и динамической стабилизации зарегистрированы лучшие параметры уровня боли по ВАШ и функционального статуса по ODI, а кроме того, не отмечено признаков продолженной дегенерации на вышележащем уровне. Таким образом, увеличение хирургической агрессии способствует развитию лучших отдаленных клинических и инструментальных исходов, при низких рисках повторных хирургических вмешательств.

Заключение. Симультанная ригидная фиксация с установкой межостистого стабилизатора на смежном уровне при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволяет значительно уменьшить уровень верте-брогенного болевого синдрома, улучшить функциональный статус в отдаленном послеоперационном периоде, а также предохранить смежный сегмент от прогрессирования в нем дегенеративного процесса и снизить количество повторных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.