Оценка эффективности стронция-89 хлорида в сочетании с дистанционной лучевой терапией костных метастазов рака предстательной и молочной желёз

Среди злокачественных опухолей наиболее часто метастазируют в кости злокачественные опухоли молочной и предстательной желёз [3–8]. Больные с метастазами этих новообразований имеют наиболее высокие показатели выживаемости, в связи с чем проводимая терапия должна обеспечивать не только выраженный, но и стойкий противоболевой эффект. Для лечения хронического болевого синдрома, сопровождающего костные метастазы, применяется лучевая терапия [2, 6]. Возможны два способа подведения энергии: дистанционное наружное облучение и системная лучевая терапия (СЛТ) радиоактивными изотопами, вводимыми парентерально [8]. Преимущества системной лучевой терапии заключаются в возможности воздействовать на очаги клинического и субклинического опухолевого поражения и в снижении лучевой нагрузки на здоровые ткани за счет избирательного накопления изотопов в костной системе [4]. Для СЛТ костных метастазов используют ряд изотопов, среди которых оптимальными клиническими и физическими параметрами обладает изотоп стронция-89 [4, 6, 9]. Литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности стронция-89 у больных с метастазами опухолей различных локализаций. Сообщается о противоболевом эффекте в 47–100 % случаев, при этом наиболее выраженный эффект отмечен у больных с метастазами рака молочной и предстательной желёз [1, 3–7].

Вместе с тем анализ собственного опыта показал, что системная лучевая терапия в самостоятельном варианте у больных с выраженным болевым синдромом оказалась недостаточно эффективной. Для повышения эффективности лечения было предложено сочетанное лучевое воздействие, включающее на первом этапе локальное дистанционное облучение очагов наиболее выраженной болевой активности с последующим введением хлорида стронция-89. Поводом для этого послужили сведения об усилении остеобластической активности в ранней фазе репарации костной ткани в ответ на успешную терапию костных метастазов [4]. В качестве подобной терапии мы использовали дистанционное локальное облучение. Усиление репаративной активности способствует, в свою очередь, более интенсивному поглощению стронция-89 в очаге метастатического поражения.

Цель настоящего исследования заключалась в проспективной оценке эффективности препарата стронция-89 хлорида в комбинации с дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) у больных с костными метастазами рака молочной железы и предстательной железы.

Материал и методы

В исследование вошли 93 больных с метастазами в кости рака молочной или предстательной железы. Тип исследования: проспективное когортное. В основную группу были включены 43 больных (22 больных с метастазами рака предстательной железы и 21 – с метастазами рака молочной железы), которым была применена сочетанная лучевая терапия (ДЛТ + стронций-89 хлорид). Дистанционная лучевая терапия проводилась в режиме среднего фракционирования на зоны метастатического поражения, в которых наблюдался наиболее выраженный болевой синдром. Стронций-89 хлорид вводился внутривенно через 2–4 нед после завершения ДЛТ в объеме 4,0 мл, активностью 150 МБк. Группу сравнения составили 50 больных с метастазами рака молочной и предстательной желёз, получивших только дистанционное наружное облучение.

Показаниями для системной лучевой терапии препаратом хлорид стронция-89 являлись:

• 1.    Одиночные или множественные костные метастазы остеобластического типа при наличии или отсутствии хронического болевого синдрома;

• 2.    Хронический болевой синдром, обусловленный костными метастазами рака молочной железы (остеолитического или смешанного типа) при наличии противопоказаний к химиотерапии;

• 3.    Предполагаемая продолжительность жизни не менее 3 мес.

Критерии включения в исследование: возраст более 16 лет, наличие верифицированного диагноза рака молочной или предстательной железы, рентгенологическое и сцинтиграфическое подтверждение наличия костных метастазов, костное прогрессирование на фоне полихимиотерапии или отказ от химиотерапии больных раком молочной железы, согласие на участие.

Критерии исключения из исследования: ожидаемая продолжительность жизни менее трёх месяцев; анемия (гемоглобин менее 90 г/л); тромбоцитопения менее 100х109/л; лейкопения менее 3,0х109/л; компрессия спинного мозга, вследствие патологического перелома позвонков с метастатическим поражением; тяжёлая органная недостаточность (печеночная, дыхательная, почечная, сердечная); беременность; лактация; ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт с пациентом.

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям:

• -    частота, выраженность и продолжительность противоболевого эффекта с использованием шкал вербальных оценок (ШВО), ECOG;

• -    частота рецидивирования болевого синдрома;

• -    частота костного прогрессирования;

• -    рентгенологическая динамика и результаты остеосцинтиграфии. Использованы критерии объективного эффекта, предложенные в 1977 г. на UICC Hayward;

• -    гематологическая токсичность по критериям CTC-NCIC [8].

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ STATISTIKA 6.

Результаты и обсуждение

В исходной характеристике по возрасту, полу, стадии заболевания, сопутствующей терапии группы были сопоставимы. Средний возраст больных составил соответственно 58 ± 9,3 и 60 ± 10 лет. До начала лечения в обеих группах преобладали больные с выраженным болевым синдромом, он наблюдался у 75 % больных в основной, у 80 % пациентов – в контрольной группе и соответствовал 2–3 баллам по ШВО, ECOG.

Противоболевой эффект после завершения лечения развивался в течение 1 мес. Через месяц после лечения противоболевая эффективность в обеих группах составила 86 % у больных с метастазами рака предстательной железы и 83 % у пациенток с костными метастазами рака молочной железы. Причем эффект был более выраженным и стойким у больных с метастазами остеобластического типа.

Положительный эффект сочетанного лучевого лечения отмечен у 92 % больных основной и у 82 % больных контрольной группы. При этом болевой синдром был полностью купирован у 72 % пациентов основной группы и у 39 % больных из группы контроля. Изучение динамики интенсивности болевого синдрома показало, что наибольшее количество неудач лечения в обеих исследуемых группах имело место у больных с болевым синдромом, соответствующим 3 баллам по ШВО. При этом положительный эффект получен у 70 % больных с тяжелым болевым синдромом в основной группе и у 40 % больных из группы контроля.

Противоболевой эффект сохранялся в среднем 7,0 ± 5,1 мес в основной группе и 4,1 ± 2,7 мес – в группе контроля. Рецидив болевого синдрома в зоне локального наружного облучения отмечен у 9 (21 %) больных основной группы и у 33 (66 %) пациентов группы контроля. При этом хронический болевой синдром вне зоны локального наружного облучения был зафиксирован у 27 (60 %) больных в основной и у 40 (93 %) больных в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют об усилении противоболевого эффекта лучевой терапии за счет сочетанного системного воздействия.

Объективный эффект оценивался на основании данных рентгенографии, остеосцин- тиграфии, выполненных через 3, 6 и 12 мес. Остеосцинтиграфия в основной группе была выполнена всем 43 пациентам, в контрольной группе – 45 больным. При средних сроках наблюдения, составивших 12 мес, в основной группе при остеосцинтиграфии у 29 (67 %) больных была отмечена стабилизация процесса, у 10 (23 %) больных получен частичный эффект, в контрольной группе стабилизация отмечена у 33 (73 %) больных, частичный эффект не зафиксирован.

Рентгенография костей скелета в основной группе была выполнена 43 больным и 42 больным группы контроля. При рентгенографии у 30 (70 %) больных основной группы и у 30 (71 %) больных группы контроля зафиксирована стабилизация процесса, частичный эффект отмечен соответственно у 12 (28%) и 1 (2 %) больного. Под прогрессированием заболевания понимали появление новых очагов метастатического поражения в костной системе. В течение года прогрессирование при рентгенографическом исследовании было отмечено в основной группе в 35 (68,6 %) случаях, в группе контроля в 47 (94 %) случаях, различия достоверны (p<0,05). Следует отметить, что в связи с замедленной репарацией костной ткани данные рентгенографии и остеосцинтиграфии отставали от клинических проявлений и в первые 6 мес были более информативны для диагностики новых очагов поражения, чем для контроля за эффективностью проведенного лечения.

Оценка гематологической токсичности осуществлялась по Шкале токсичности CTC-NCIC. У больных, получивших сочетанное лучевое лечение, анемия I и II степени наблюдалась в 11 % и 38 % случаев, тромбоцитопения III степени – в 7 % случаев, гранулоцитопения I и II степени – в 13 % и 2 % случаев соответственно. Гематологические изменения были зафиксированы через 1–2 мес после введения стронция-89 хлорида и не потребовали корректирующей фармакотерапии.

Таким образом, сочетанная лучевая терапия, включающая системную терапию препаратом хлорид стронция-89 и локальную лучевую терапию, позволяет повысить противоболевой эффект на 10 %, в том числе у больных с тяжелым болевым синдромом – на 30 %, и увеличить на 3 мес его продолжительность по сравнению с локальной лучевой терапией. Сочетанная лучевая терапия является методом выбора при лечении больных с костными метастазами рака предстательной и молочной железы.