Оценка эффективности вертикализации у пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде и сопутствующей церебральной венозной недостаточностью

Введение. Ишемический инсульт (ИИ) остается одной из ведущих причин смерти и инвалидизации населения. Несмотря на развитие системы оказания помощи лишь около 20 % пациентов возвращаются к трудовой деятельности, причем полностью восстанавливают функциональные возможности не более 8 % больных. В связи с этим возрастает значимость методов ранней медицинской реабилитации, способных улучшить функциональные исходы ИИ [1].

Эффективность ранних реабилитационных мероприятий подтверждена экспериментальными и клиническими данными, указывающими на высокую пластичность мозга в первые недели заболевания. Одним из ключевых компонентов ранней реабилитации является вертикализация, позволяющая предотвратить нарушения венозного и артериального кровообращения, связанные с длительной иммобилизацией [2–4].

Однако вертикализация нередко осложняется развитием ортостатической гипотензии и проявлениями автономной невропатии. Важную роль в этом процессе играет церебральная венозная недостаточность (ЦВН), усугубляющая нарушения вегетативной регуляции [5–8].

Одновременно обсуждается роль цитопротекции при ИИ. Согласно действующим клиническим рекомендациям полипептиды коры головного мозга скота могут использоваться для ускорения восстановления неврологических функций у пациентов с ИИ [3]. Эффективность применения полипептидов коры головного мозга скота была изучена нами при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения в предыдущих работах [9–15]. В настоящее время проводится достаточно много исследований, в которых изучаются особенности ортостатических и вегетативных нарушений в острой стадии ИИ, предлагаются методы реабилитации, включая раннюю вертикализацию [16]. Однако в них недостаточно внимания уделяется технологиям минимизации побочных эффектов, возникающих при ранней вертикализации пациентов. В связи с чем актуальным является дальнейшее изучение клинической эффективности применения вертикализации в раннем восстановительном периоде в процессе комплексной терапии церебрального инсульта, включающей цитопротекцию полипептидами коры головного мозга скота, что определило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка эффективности комплекса реабилитационных мероприятий, включающего вертикализацию и назначение полипептидов коры головного мозга скота, направленного на преодоление развития кардиальной формы автономной невропатии у больных с ИИ в остром периоде и сопутствующей ЦВН.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 90 пациентов (54 мужчины, 36 женщин) с полушарным ИИ в возрасте от 31 до 75 лет, поступивших в первичное сосудистое отделение в первые 24 ч от начала развития заболевания, верифицированного клинически и методом компьютерной томографии головного мозга.

Выполнялись объективизация выраженности очагового неврологического дефицита и оценка динамики клинических проявлений с использованием шкалы тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS). Когнитивные функции анализировались с помощью краткой шкалы психического статуса MMSE (Minimental State Examination) и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МОСА-тест). Исследование проводилось до и после лечения.

Определение кардиальной формы автономной невропатии и оценка результатов лечения осуществлялись с использованием тестов, предложенных D.J. Ewing et al. [17].

Первый тест заключался в измерении артериального давления (АД) при изометрической нагрузке. С помощью динамометра определялась максимальная сила в одной руке. Через 3 мин больной сжимал динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. Далее вычислялась разница между диастолическим АД (ДАД) до изометрической нагрузки и на 3-й мин сжимания динамометра. Нормальной считалась реакция при повышении ДАД более чем на 15 мм рт. ст. Рост на 11–15 мм рт. ст. расценивался как пограничная реакция, менее чем на 10 мм рт. ст. – как патологическая, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности. Второй тест заключался в измерении ЧСС в пробе Вальсальвы. Дыхание производилось в мундштук, соединенный с манометром; давление поддерживалось на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с. Одновременно регистрировалось ЧСС при помощи ЭКГ. Коэффициент Вальсальвы рассчитывался как отношение удлиненного интервала R-R в первые 20 с после пробы к укороченному интервалу R-R во время пробы. В норме его значения составляют 1,21 и более; при пограничном состоянии находятся в диапазоне от 1,11 до 1,2; значения, равные 1,1 и менее, свидетельствуют о нарушении парасимпатической регуляции ритма сердца. Третий тест основывался на изменении ЧСС при медленном глубоком дыхании (6 дыхательных движений в одну минуту). Разница между минимальной и максимальной ЧСС на всей пленке ЭКГ во время дыхательного теста (1500/R-R мм) в 10 ударов и менее говорила о нарушении парасимпатической иннервации сердца.

Клиника ЦВН оценивалась по наличию характерных симптомов конституциональной венозной недостаточности (термин и критерии его применения предложены профессором И.Д. Стулиным [18]).

Критериями исключения из исследования являлись регресс неврологической симптоматики до включения в исследование, геморраги- ческий характер инсульта, вертебрально-базилярный инсульт, тяжелый инсульт (NIHSS≥25), гемодинамически значимые стенозы и окклюзии церебральных артерий, психические заболевания, туберкулез любой локализации в активной фазе и в анамнезе, тяжелые и декомпенсированные заболевания легких, печени и почек, сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные, онкологические заболевания, беременность и период лактации.

Обследование пациентов проводилось в течение острого периода ИИ в несколько этапов: в острейшей фазе инсульта (1–3-й день пребывания в стационаре, скрининг) и на 10– 14-й день лечения.

Участники были распределены по 3 группам: пациенты первой группы (n=30) на фоне базисной терапии в процессе ранней вертика-лизации получали один курс полипептидов коры головного мозга скота по 20 мг/сут внутримышечно в течение 10 дней, пациенты второй группы (n=30) получали только базисную терапию в процессе ранней вертикализации, пациенты третьей группы (n=30) – только базисную терапию без вертикализации.

Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия клиники ЦВН.

Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации об этических принципах медицинских исследований, принятой Всемирной медицинской ассоциацией, и утверждено локальным этическим комитетом (протокол № 7 от 20 ноября 2018 г.).

Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета программ StatSoft Statistica STATISTICA 10 (2010/RU). При парном сравнении групп пациентов применялись непараметрические критерии Mann – Whitney U-test и Wilcoxon Signed Ranks Test. Данные представлены в виде медианы и 25– 75 перцентилей (Ме [25р; 75р]). Порог статистической значимости (р) устанавливали на уровне 0,05.

Результаты. Полученные данные свидетельствуют о том, что на момент включения в исследование пациенты в группах были сопоставимы по степени неврологического дефицита, тяжести когнитивных нарушений, проявлениям автономной невропатии и клинике ЦВН (p>0,05). Выбывших из исследования не было, нежелательных явлений не зарегистрировано.

Динамика неврологического дефицита. По завершении лечения положительная динамика была зафиксирована во всех трех группах (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Выраженность очагового неврологического дефицита по шкале NIHSS, баллов (Ме [25р; 75р]) Severity of focal neurological deficit, NIHSS score, points (Me [25th percentile; 75th percentile])

Группа Group	С ЦВН With CVI		Без ЦВН Without CVI
	До лечения Before treatment	После лечения After treatment	До лечения Before treatment	После лечения After treatment
1-я группа Group 1	10 [6; 12]	3 [3; 7] * ^	7 [5; 9]	2 [2;3] * + ^
2-я группа Group 2	7 [5; 9]	5 [5; 6] * ^	8 [5; 8]	5 [4; 6] * #
3-я группа Group 3	11 [9; 13]	10 [9; 11] # +	7 [6; 10]	7 [4; 10] #

Примечание. Здесь и далее: * – статистически значимые различия показателя до и после лечения; # – статистически значимые различия по сравнению c 1-й группой после лечения; + – статистически значимые различия по сравнению со 2-й группой после лечения; ^ – статистически значимые различия по сравнению c 3-й группой после лечения.

Note. Hereinafter: * – p<0.05 – statistically significant differences in the parameter before and after treatment; # – statistically significant differences compared with group 1 after treatment; + – statistically significant differences compared with group 2 after treatment; ^ – statistically significant differences compared with group 3 after treatment.

В 1-й группе выявлена статистически значимая разница между пациентами с ЦВН и без ЦВН (p<0,05), что свидетельствует о более выраженном эффекте комплексного лечения в подгруппе с ЦВН.

Динамика когнитивных функций. Оценка когнитивных нарушений по шкале MMSE и результатам МоСА-теста до и после лечения выявила статистически значимые изменения во всех трех группах (табл. 2). Наиболее существенное улучшение когнитивных функций отмечено в 1-й группе у пациентов без ЦВН.

Таблица 2

Table 2

Динамика когнитивных нарушений, баллов (Ме [25р; 75р])

Dynamics of cognitive impairment, points (Me [25th percentile; 75th percentile])

Показатель Parameter	Группа Group	С ЦВН With CVI		Без ЦВН Without CVI
		До лечения Before treatment	После лечения After treatment	До лечения Before treatment	После лечения After treatment
MMSE	1 -я группа Group 1	17 [15; 18]	24 [23; 25] * + Л	20 [17;22]	27 [27; 27,5] * л
	2-я группа Group 2	21 [20; 22]	23 [23; 25] * #	22 [18; 22]	25 [24; 27] * л
	3-я группа Group 3	16 [15; 16]	17 [17; 18] * #	18 [15; 21]	20 [17; 23] * # +
МОСА	1 -я группа Group 1	16 [12; 18]	24 [23; 27] * + л	20 [18;22]	27 [26;28]*л
	2-я группа Group 2	20 [18; 22]	23 [23; 25] * #	20 [18; 23]	25 [25; 27] *
	3-я группа Group 3	15 [13; 18]	18 [15; 21] * #	15 [13;18]	18 [16; 22] * #

Динамика проявления кардиальной автономной невропатии. Исходно у всех обследованных пациентов, независимо от наличия

ЦВН, была выявлена дисфункция парасимпатического контроля ритма сердца и эфферентная симпатическая недостаточность (табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Динамика показателей ДАД при изометрической нагрузке, мм рт. ст. (Ме [25р; 75р])

Changes in DBP during isometric exercise, mmHg (Me [25th percentile; 75th percentile])

Группа Group	С ЦВН With CVI		Без ЦВН Without CVI
	До лечения Before treatment	После лечения After treatment	До лечения Before treatment	После лечения After treatment
1 -я группа Group 1	0 [0; 5]	10 [10; 10] *	0 [0; 5]	15 [10; 15] *
2-я группа Group 2	0 [0; 5]	10 [10; 10] л	0 [0; 5]	10 [10; 10] * л
3-я группа Group 3	0 [0; 0]	0 [0; 0)] # +	2,5 [0; 5]	0 [0; 5] # +

Статистически значимое улучшение после лечения зафиксировано у пациентов 1 -й группы как с ЦВН, так и без нее, а также во 2-й группе, однако только у больных без ЦВН.

Проба Вальсальвы, проводимая у пациентов в первые сутки заболевания, выявила нарушение парасимпатической регуляции ритма сердца у пациентов всех трех групп как с ЦВН, так и без таковой (табл. 4).

Таблица 4

Table 4

Changes in Valsalva ratio (Me [25th percentile; 75th percentile])

Группа Group	С ЦВН With CVI		Без ЦВН Without CVI
	До лечения Before treatment	После лечения After treatment	До лечения Before treatment	После лечения After treatment
1 -я группа Group 1	1,09 [1,06; 1,13]	1,24 [1,21; 1,30] * Л	1,13 [1,11; 1,16]	1,38 [1,25; 1,52] * л
2-я группа Group 2	1,16 [1,12; 1,16]	1,22 [1,21;1,23] * л	1,11 [1,08; 1,11]	1,26 [1,22; 1,27] * л
3-я группа Group 3	1,10 [1,09; 1,11]	1,13 [1,06; 1,15] # +	1,13 [1,10; 1,16]	1,13 [1,05; 1,18] # +

Динамика изменения коэффициента Вальсальвы (Ме [25р; 75р])

При повторных тестах после проведенного лечения наблюдалась положительная динамика у пациентов первых двух групп как с ЦВН, так и без нее (р<0,05), в то время как у пациентов третьей группы данный показатель демонстрировал наименьшую динамику и статистически значимо не изменялся независимо от наличия или отсутствия ЦВН.

Тест с медленным глубоким дыханием также проводился пациентам в первые сутки заболевания и в процессе лечения (табл. 5). Наблюдаемые в норме ускорение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе до терапии отсутствовали во всех трех группах, что говорит о недостаточности парасимпатической иннервации сердца.

Таблица 5

Table 5

Динамика изменения ЧСС при пробе с медленным глубоким дыханием, уд./мин

(Ме [25р; 75р])

Changes in HR during deep breathing test, bpm (Me [25th percentile; 75th percentile])

Группа Group	С ЦВН With CVI		Без ЦВН Without CVI
	До лечения Before treatment	После лечения After treatment	До лечения Before treatment	После лечения After treatment
1 -я группа Group 1	5 [4; 7]	12 [12; 14] * л	7 [5; 8]	14 [11; 15] * л
2-я группа Group 2	8 [8; 9]	11 [10; 11] л	6 [5; 7]	12 [11; 12] * л
3-я группа Group 3	5 [3; 5]	3 [3; 7] # +	7 [5; 9]	7 [5; 8] # +

После лечения у первых двух групп пациентов наблюдалась положительная динамика в независимости от наличия ЦВН. Но наиболее существенная положительная динамика наблюдалась у пациентов первой группы без ЦВН.

Отметим, что у пациентов без вертикали-зации отсутствовала динамика в процессе лечения и сохранялись косвенные признаки кардиальной формы автономной невропатии независимо от наличия или отсутствия ЦВН.

Обсуждение. Гиподинамия в остром периоде инсульта вызывает кардиоваскулярные нарушения, приводящие к ортостатической недостаточности, которая является результатом вегетативной дизавтономии, т.е. нарушения экстракардиальной иннервации [16]. Вегетативную дизрегуляцию усугубляет церебральная венозная недостаточность [19].

Единственным способом преодоления иммобилизационного синдрома считается вертикализация пациента. Однако ранняя вер-тикализация, к сожалению, часто ограничивается из-за возникновения ортостатической гипотензии и обморока [3, 7, 16, 20].

Целью настоящего исследования стала оценка эффективности комплекса реабилитационных мероприятий, включающего верти-кализацию и назначение полипептидов коры головного мозга скота, направленного на преодоление развития кардиальной формы автономной невропатии у больных в остром периоде ИИ с сопутствующей ЦВН.

Проводимые реабилитационные мероприятия считаются эффективными, если у пациентов на 21-е сут ИИ сумма баллов по шкале NIHSS составляет не более 4. В нашем исследовании в процессе терапии наблюдался регресс неврологической симптоматики во всех группах. Но только в 1-й группе, получавшей препарат полипептидов коры головного мозга скота на фоне вертикализации, уже через 10–14 дней сумма баллов по шкале NIHSS достигла 3. Наилучший результат при этом был получен в подгруппе с ЦВН.

Положительная динамика коснулась не только очаговой неврологической симптоматики, но и глобальных функций мозга.

Экспресс-оценка когнитивных функций показала более быстрый регресс функциональных и когнитивных нарушений у пациентов 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы.

Таким образом, ранняя вертикализация позволяет увеличить подвижность мышц, активизировать работу и улучшить иннервацию опорно-двигательного аппарата, усилить венозный отток из полости черепа. В свою очередь повышение мобильности пациента создает условия для участия в повседневной жизни и восстановления когнитивных функций.

Патогенетически ортостатическая недостаточность связана с кардиоваскулярными нарушениями [16, 20]. Универсальным методом оценки вегетативной функции сердечнососудистой системы являются кардиоваскулярные тесты (КВТ). С их помощью можно получить информацию о вегетативном обеспечении деятельности организма, что является показателем функции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. КВТ были предложены D.J. Ewing в 1975 г. и одобрены на конференции в Сан-Антонио (1992) как стандартные диагностические критерии кардиальной формы автономной невропатии [17].

В нашем исследовании при ИИ были выявлены несомненные признаки кардиальной автономной невропатии. Проба с изометрической нагрузкой показала наличие эфферентной симпатической недостаточности, проба Вальсальвы и тест, основанный на изменении ЧСС при медленном глубоком дыхании, выявили нарушение парасимпатической регуляции ритма сердца.

Установлено, что только в 1-й группе была достигнута нормализация показателей КВТ независимо от наличия или отсутствия ЦВН, что подтверждает высокую эффективность комбинации цитопротекции и ранней вертикализа-ции в коррекции автономной невропатии.

Заключение. Таким образом, цитопротекция полипептидами коры головного мозга скота в сочетании с ранней вертикализацией значительно повышает эффективность реабилитационных мероприятий в остром периоде ишемического инсульта, что проявляется более выраженным регрессом неврологического дефицита, улучшением когнитивных функций, особенно у пациентов с сопутствующей ЦВН.

ЦВН представляет собой отягчающий фактор для нормализации кардиальной автономной невропатии, что необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

Целесообразным является применение у пациентов с ишемическим инсультом полипептидов коры головного мозга скота в сочетании с ранней вертикализацией.

Лечение следует проводить по следующей схеме: 2 курса внутримышечных инъекций препарата по 20 мг (10+10) в течение 10 сут ИИ с перерывом в 10 сут.