Оценка клинических исходов регенерации тканей в хирургии дефектов тканей при синдроме диабетической стопы

Основной причиной ранней инвалидизации и смертности среди пациентов являются поздние осложнения диабета, такие как синдром диабетической стопы, одно из грозных проявлений которого - развитие язвенного дефекта. Язвенные процессы нижних конечностей возникают у 25% пациентов с данной патологией. В 85% случаев следствием язвенного дефекта нижней конечности при синдроме диабетической стопы является ампутация. Течение раневого процесса при сахарном диабете отличается большой длительностью, сложностью и высокой стоимостью лечения, неоднозначным терапевтическим прогнозом. Время от язвы до адекватного ее закрытия является важнейшим фактором, определяющим исход лечения, так как диабетическая язва является потенциально опасным осложнением для жизни больного. Стандартные методы лечения синдрома диабетической стопы (далее СДС) не всегда позволяют достичь заживления раневого дефекта и предупредить ампутацию, что делает актуальным поиск новых лечебных подходов, в том числе с помощью современных биопластических материалов.

Одним из критериев достоверности результатов научных изысканий в настоящее время является воспроизводимость данных. Клиническая эпидемиология, рассматривающая медицину с позиций строгих научных принципов, базируется на главном постулате: «evidence-based medicine» (1). Клиническая значимость результатов исследований – основопо-полагающий принцип. В ее основе лежат эффективность и исходы лечения. Истинный клинический исход – это клиническое проявление, которое имеет существенное значение для пациента (1). Косвенный критерий оценки – лабораторные показатели и/или симптомы, которые заменяют клинически значимый исход (2).

В оценке эффективности хирургического вмешательства и лечения выделяют три основных параметра: 1. Относительное снижение частоты неблагоприятных исходов, 2. Абсолютное снижение частоты неблагоприятных исходов и 3. Число больных, которые должны быть подвергнуты определенному виду лечения за определенное время, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (1).

Исходя из принципов доказательной медицины и учитывая клинически значимые явления – исходы – нами построена математическая модель оценки эффективности применения матрично-пластических биодеградируемых материалов (гистоэквивалент биопластического материала «G-DERM», состав: гиалуроновая кислота 90% + коллаген 10%) у больных с дефектами тканей при синдроме диабетической стопы.

Материалы и методы

В исследование были включены 177 пациентов (п) с синдромом диабетической стопы, у которых верифицированы дефекты тканей с уровнем поражения W2 - W4, находившихся на лечении в центре «Диабетической стопы» г. Казани в течение 2016 года. Больные были распределены по двум группам (таблица 1).

Таблица 1

Группы пациентов, характеристика раневых дефектов

	Средний возраст	Гендерный состав	Глубина поражений тканей	Степень поражения артериального русла
Основная группа (п=49)	63,4 ± 7,6	М – 14 Ж – 35	W2 – 19 (38,8%)	ХАН 2 – 16 (32,7%)
			W3 – 9 (18,4%)	ХАН 3 – 10 (20,4%)
			W4 – 21 (42,8%)	ХАН 4 – 23 (46,9%)
Контрольная-группа (п=126)	65,75 ± 8,2	М – 42 Ж – 84	W2 – 59 (46,8%)	ХАН 2 – 38 (30,2%)
			W3 – 29 (23%)	ХАН 3 – 9 (7,1%)
			W4 –38 (30,2%)	ХАН 4 –79 (62,7%)

Больным обеим групп применялась внедренная нами в практическую деятельность методика «step-by-step medical-surgical approach» (патент №2506894 от 20.02.2014 г. РОСПАТЕНТ ФГУ ФИПС РФ). На основании данных обследования (УЗДГ артерий н/конечностей, ЭНМГ) больные внутри групп распределялись на две когорты: 1) пациенты с нейроишемической формой СДС с уровнем хронической артериальной недостаточности (ХАН) III-IV ст. по классификации Фонтейн-Лериша-Покровского и требующие незамедлительной артериальной реконструкции; 2) пациенты с нейроишемической формой СДС с уровнем ХАН II ст., с тро-фическимипоражениямимягкихтканей,безпоказанийкрева-скуляризации. Реконструкция магистрального артериального русла проводилась на базе отделения сосудистой хирургии и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РКБ МЗ РТ. При выборе методики восстановления артериального кровотока ориентировались на классификацию TASC II (2007). Следующим этапом в лечении больных обеих когорт внутри групп являлся дебридмент дефекта (ультразвуковая гидрохирургическая обработка) – aggressive surgical treatment. Этот этап был идентичен для всех пациентов когорт обеих выделенных групп. С целью закрытия дефекта у больных основной группы применялся современный матрично-пластический материал «G-DERM» по оригинальной методике с заданным периодом биодеградации (патент №2619257 от 12.05.2017 г. РОСПАТЕНТ ФГУ ФИПС РФ); у больных контрольной группы – аутодермопластику расщепленным свободным кожным лоскутом или интерактивные перевязочные материалы. Final treatment и общее лечение, проводимое всем пациентам, было идентично. Консервативная терапия включала в себя ангиопротекторы, производные тиоктовой кислоты, НПВС (при болевом синдроме и в постоперационный период), габапентины, нейротропные витамины, антиагреганты и антикоагулянты, антибактериальную терапию, с учетом бактериологической оценки дефектов.

Результаты и их обсуждения. Для оценки результатов лечения использовали клинические значимые для пациентов величины – исходы: благоприятный и неблагоприятный. К благоприятным исходам относили: эпителизация дефекта, купирование клинических признаков. К неблагоприятным: незаживление дефекта, осложнения, ампутацию на уровне стопы и выше, смерть пациента (таблица 2).

Сопряженность исходов

Таблица 2

Группа	Количество больных
	С благоприятным исходом	С неблагоприятным исходом	Всего
Основная	А (п=49)	В (п=0)	А+В (п=49)
Контрольная	С (п=107)	D (п=19)	C+D (п=126)

Нами учитывались следующие показатели:

• 1.    Частота благоприятных исходов в основной группе (ЧБИОГ) = А/(А+В) .

• 2.    Частота благоприятных исходов в контрольной группе (ЧБИКГ) = C/(C+D) .

• 3.    Частота неблагоприятных исходов в основной группе (ЧНИОГ) = В/(А+В) .

• 4. Частота неблагоприятных исходов в группе контроля (ЧНИКГ) = D/(C+D) .

• 5. Снижение относительного риска исследуемых групп (СОРИГ) = (ЧНИКГ-ЧНИОГ) ×100% .

• 6.    Снижение абсолютного риска исследуемых групп (САРИГ) = ЧНИКГ-ЧНИОГ .

• 7.    Повышение относительной пользы (ПОП) - этот показатель определялся как относительное увеличение частоты благоприятных исходов в основной группе по сравнению с контрольной по формуле:

• 8.    Число больных, контрольной группы, которых необходимо лечить за определенное время, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (ЧБНЛ) = 1/САРИГ .

ПОП = (ЧБИОГ - ЧБИКГ)/ЧБИКГ х 100 % .

При расчете изменения площади раневого дефекта использовали медицинское приложение (мобильная версия) LesionMeter V2F для измерения площади и объёма любых дефектов (ран) неправильной формы. Затем подсчитывали относительную скорость заживления. Для определения относительной скорости заживления ран эти данные вставляли в формулу: RSH=(1–S1/S0)×100%, где S1– площадь язвы через определенное количество дней после имплантации биомате- риала, S0 – первоначальная площадь язвы.

Результаты

При интерпретации результатов исследования, согласно указанным выше формулам, нами получены следующие данные:

ЧБИОГ = 1. ЧБИКГ = 0,84.

ЧНИОГ = 0. ЧНИКГ = 0,16.

СОРИГ = 16%. САРИГ = 0,16 ЧБНЛ = 6,25.

Таким образом, получаем, что в неблагоприятные исходы в основной группе пациентов составили 0%, в контрольной группе 16%. Уровень относительного риска неблагоприятных исходов на 16% меньше в основной группе пациентов. Число больных, которым необходимо провести соответствующее лечение за определенно время с целью достижения благоприятного исхода в контрольной группе составило 6,25. Следовательно, в контрольной группе на 1 благоприятный исход приходится 6,25 неблагоприятных исхода.

Заключение

• 1.    Применение в основной группе предложенной нами технологии лечебного процесса с применением гистэквива-лента биопластического материала «G-DERM» с заданным периодом биодеградации у пациентов с трофическими дефектами мягких тканей при синдроме диабетической стопы способствует эпителизации дефектов и купированию клинических проявлений заболевания, что ведет к благоприятным исходам в 100% случаев.

• 2.    У больных контрольной группы случаи неблагоприятного клинического исхода составили 16%.

• 3.    Благоприятный исход при практическом применении методики лечения пациентов контрольной группы ожидаем у каждого 6,25 пациента.

• 4.    Повышение относительной пользы предложенного лечения составило 19%.