Оценка метаболического статуса пациентов с коморбидной патологией, перенесших COVID-19

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г утвердила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — «Coronavirus disease 2019» (COVID-19). В это же время возбудителю инфекции присвоено официальное название — SARS-CoV-2. Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. На начальном этапе происходит проникновение возбудителя в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензин-превращающего фермента II типа (АПФ2), экспрессированные на поверхности эндотелия, макрофагов, клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, головного мозга (гипоталамуса и гипофиза), сердца, мочевого пузыря, надпочечников [1, 2]. Наличие патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронических воспалительных заболевания кишечника, заболеваний печени ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и тяжелыми последствиями [3, 4]. Иммунная система пациентов с коморбидной патологией, особенно пациентов пожилого возраста, не может результативно контролировать репликацию вируса, в связи с чем течение заболевания приобретает угрожающий характер [5–7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 36 пациентов с острой вирусной инфекцией (ОВИ) COVID-19 в анамнезе (давность заболевания 1,5–12 месяцев). По данным предоставленной медицинской документации у всех пациентов были положительные ПЦР тесты на COVID-19, соответствующая клиническая картина, характерные рентгенологические признаки с документированным объемом поражения легких 10–70%. Работа выполнена на базе отделения персонализированной диетотерапии клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». От всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Клиническое исследование одобрено комитетом по этике ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».

Критерии включения: перенесенная ОВИ (COVID-19), вирус идентифицирован, данные компьютерной томографии (КТ) по объему поражения легких на фоне перенесенной ОВИ, патология сердечно-сосудистой системы.

Критерии невключения: болезни накопления и другие наследственные метаболические заболевания, сахарный диабет 1 типа, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

Критерии исключения: анемия, лихорадка, обострение хронических заболеваний, хроническая почечная недостаточность.

Средний возраст составил 59,03±1,44 лет. 72% больных были женского пола, 28% — мужского пола.

Все пациенты с перенесенной ОВИ (COVID-19) получали оптимальное медикаментозное лечение в соответствии с заболеванием, включающее ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, диуретики, антиагреганты или антикоагулянты, антагонисты альдостерона.

Проводилась комплексная оценка метаболического и клинического статуса пациентов с использованием общеклинических, функциональных и лабораторных методов исследования.

Антропометрические исследования включали в себя измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ), расчет индекса массы тела по формуле Кетле:

Индекс массы тела (ИМТ) =

масса тела (кг) рост (м)2

Для оценки показателей метаболического статуса пациентов проведена оценка инди-

Таблица 1

Структура сопутствующей патологии у пациентов, перенесших ОВИ (COVID-19)

Нарушения по органам и системам	Количество пациентов, %
Заболевания сердечно-сосудистой системы -    артериальная гипертензия -    хроническая сердечная недостаточность -    ишемическая болезнь сердца -    атеросклероз и сопутствующая дислипидемия	100 100 100 30,5 94,4
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)	63,9
Заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА)	41,7
Заболевания нервной системы	38,9
Заболевания щитовидной железы	33,3
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)	33,3
Нарушенная толерантность к глюкозе	13,9
Сахарный диабет 2 типа (компенсированный)	41,7

видуального профиля потребления пищевых веществ и энергии в домашних условиях с помощью компьютерной программы, разработанной в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», композиционного состава тела (аппарат InBody770, Корея) и основного обмена (аппарат Quark RMR Cosmed, Италия).

Биоимпедансный метод, основанный на различии электрических свойств биологических тканей, позволил по измеренному электрическому сопротивлению тканей оценить количественно компонентный состав тела пациентов первично и в динамике.

Основной обмен (ОО) — наименьший уровень энерготрат, необходимых для поддержания процессов нормальной жизнедеятельности организма, включая биосинтез макромолекул и клеток, дыхание, синтез мочевины, сердечную деятельность и др. Проводили анализ энерготрат покоя (ккал/сутки), скорости окисления белков — СОБ (г/сутки), скорости окисления жиров — СОЖ (г/сутки) и скорости окисления углеводов — СОУ (г/ сутки). Стандартные значения ОО у мужчин — 1,0 ккал/кг в час, у женщин — 0,9 ккал/кг в час.

Оценка переносимости физической нагрузки (тест с 6-минутной ходьбой) проводилась первично при поступлении и в динамике на фоне лечения.

Анализ данных проводился с использованием методов описательной статистики. Количественные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для оценки изменения показателей за время пребывания в стационаре использовали t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты, перенесшие ОВИ (COVID-19) и включенные в исследование, имели в анамнезе поражения легких (КТ 1–3) с сохраняющими признаками фиброза. У 100% пациентов выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертония (АГ): 1-я степень повышения АД — 2,8%, 2-я степень — 33,3%, 3-я степень — 63,9%. У всех пациентов была сопутствующая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1–2А стадии. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 30,5% общего количества пациентов: из них безболевая ишемия миокарда — 18,2%, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) — 36,3%, стенокардия напряжения I-II функционального класса

Таблица 2

Показатели толерантности к физической нагрузке по результатам теста с 6-минутной ходьбой при поступлении в стационар

ФК, метры	Количество пациентов, %
0 ФК (>550 м)	2,8
I ФК (426-550 м)	25
II ФК (301-425 м)	19,4
III ФК (151-300 м)	36,1
IV ФК (<150 м)	16,7
Среднее расстояние в группе, м	305,83±22,15

(ФК) — 45,5%. Атеросклероз (аорты, брахиоцефальных артерий, коронарных артерий, артерий нижних конечностей) и сопутствующая дислипидемия (отсутствие или неполная медикаментозная коррекция на амбулаторном этапе) отмечена у 94,4% пациентов (таблица 1). Отклонение от норм массы тела выявлено у 100% пациентов. Избыточная масса тела выявлена у 11,1% пациентов, ожирение 1 степени — 19,4%, ожирение 2 степени — 16,7%, ожирение 3 степени — 52,8%.

Результаты теста с 6-минутной ходьбой представлены в таблице 2. Основа метода — определение расстояния, которое может пройти пациент в течение 6 минут. Кроме этого, оценивают общее состояние пациента, уровень АД и ЧСС до и после теста, интенсивность одышки. Однако наличие изменений в легких после перенесенной ОВИ (COVID-19) не позволяет делать заключение исключительно о ФК ХСН.

Большая часть пациентов (36,1%) во время теста прошла расстояние 151–300 м, что соответствует III ФК. Однако на данные существенно влияло наличие патологии опорно-двигательного аппарата, ограничивающее скорость и время двигательной активности, и остаточные процессы в легких после перенесенной ОВИ, приводящие к развитию одышки несердечной этиологии.

При повторном тесте ни у одного пациента в группе не отмечено снижение количества пройденных за 6 минут метров. У 2 пациентов количество метров, пройденных при поступлении и выписке, оказалось одинаковым. У остальных отмечен прирост от 5 метров и выше.

Для оценки показателей метаболического статуса пациентов проведена оценка фактического питания больных в домашних условиях, антропометрических параметров, композиционного состава тела и основного обмена.

В связи с различием показателей норм питания у мужчин и женщин (методические рекомендации МР 2.3.1.0253–21) анализ проведен внутри группы по гендерному признаку относительно возраста 30–64 года. Группа 1 — группа женщин (26 пациентов), группа 2 — группа мужчин (10 пациентов). Анализ данных проведен с учетом коэффициента физической активности 1,4–1,9 (от низкой до средней физической активности). Данные нутриома для коэффициента 2,2 не рассматривали в связи с тем, что это показатель высокой физической активности, характерной для работников тяжелого физического труда. Данные группы работников в исследовании отсутствовали. Сравнивали полученные данные с максимальным значением нормы для данного пола и возраста.

В группе 1 отмечены следующие нарушения питания: избыточная калорийность питания (+21,77%), избыточное потребле-

Таблица 3

Антропометрические данные и композиционный состав тела всех обследуемых пациентов, перенесших ОВИ (COVID-19), при поступлении и выписке из стационара

Параметры Значения (поступление) Значения (выписка) р Масса тела, кг 111,56±4,61 108,11±4,45 ≤0,05 ИМТ, кг/м2 40,83±1,51 39,51±1,31 ≤0,05 Жировая масса, кг 49,93±3,35 49,09±2,96 ≤0,05 Тощая масса, кг 49,54±2,23 46,05±1,97 ≤0,05 Мышечная масса, кг 31,41±1,44 29,30±1,36 ≤0,05 Общая жидкость, кг 41,79±1,87 38,85±1,75 ≤0,05 ние белка (+58,01%) и жиров (+84,66%), витамина В1 (+38%), витамина В2 (+50,56%), витамина В12 (+77,68%), ниацина (+39,85%), фолата (+6,09%), витамина С (+90,48%), витамина А (+55,48%), натрия (+197,6%), кальция (+56,63%), калия (+21,85%), магния (+15,82%), фосфора (+195,62%), железа (+29,78%). Потребление углеводов составило 83,18% от нормы, пищевых волокон — 35,16%.

В группе 2 отмечены следующие нарушения питания: избыточное потребление белка (+4,74%), витамина В12 (+81,67%), витамина С (+33,62%), натрия (+89,63%), фосфора (+87,72%), железа (+54%). Калорийность питания составила 68,96% от верхней границы нормы, потребление жиров — 94,46%, углеводов — 46,22%, пищевых волокон — 29%, фолата — 69,19%, витамина А — 61,28%, кальция — 89,87%, калия — 87,19%, магния — 75,31%.

Таким образом, питание пациентов в группе 1 характеризуется избыточной калорийностью питания и избыточным потреблением практически всех основных микро- и макронутриентов. Питание пациентов в группе 2 характеризуется низкой пищевой ценностью потребляемых продуктов, приводящей к дефициту ряда ключевых компонентов (микроэлементов и витаминов).

Показатели антропометрии и состава тела характеризовались увеличением ИМТ — 40,83±1,51 кг/м2, жировой массы тела — 49,93±3,35 кг, общей жидкости — 41,79±1,87 (таблица 3). Избыточное накопление жидкости отражало не только избыток натрия в рационе питания, но и наличие ХСН.

Отмечено, что на фоне комплексного (медикаментозного и немедикаментозного) лечения, некоторого расширения двигательной активности снизилось количество общей жидкости, жировая и мышечная масса. Низкий темп снижения жировой массы связан с отсутствием оптимального режима активности в связи с основной и сопутствующей патологией, коротким временем наблюдения. Снижение мышечной массы можно рассматривать как первичную реакцию организма на резкое изменение характера питания в условиях стационара (для каждого параметра р≤0,05)

Изначально отсутствие дефицита мышечной массы можно связать избыточной активацией нейрогуморальных систем у больных. Современные научные представления о морфофункциональных, клеточных и субклеточных процессах патологической гипертрофии мышечной ткани свидетельствуют о функциональной недостаточности гипертрофированных клеток и высокой активности процессов апоптоза в мышечной ткани. Особенно это характерно для больных с сопутствующей хронической гипоксией тканей.

При анализе полученных данных выявлено снижение СОУ — 93,78±14,96 г/сут, не- которое повышение СОЖ — 99,44±11,55 г/ сут. При этом следует отметить относительно низкий уровень ОО, который в среднем составил 1517,95±93,24 ккал/сут, а также отсутствие значимых изменений в СОБ (53,22±5,18 г/сут).

Таким образом, результаты анализа метаболического статуса показали, что пациенты, перенесшие ОВИ (COVID-19), характеризуются снижением скорости окисления углеводов и повышением скорости окисления жиров, при несколько сниженных показателях основного обмена и отсутствии значимого изменения скорости окисления белка.

ВЫВОДЫ

Полученные на данном этапе результаты позволяют заключить следующее:

• 1.    Отмечено, что относительно норм ну-триома питание пациентов в группе 1 (женщины) характеризуется избыточной калорийностью и избыточным потреблением практически всех основных макро- и микронутриентов. Питание пациентов в группе 2 (мужчины) характеризуется низкой пищевой насыщенностью потребляемых продуктов, приводящей к дефициту ряда ключевых компонентов (витаминов и микроэлементов).

• 2.    Анализ потребления и окисления жиров в общем показал повышенную СОЖ для обеспечения уровня основного обмена. Однако разные данные потребления жиров внутри группы не позволяют в настоящее время рекомендовать увеличение доли жиров в рационе питания.

• 3.    Анализ потребления и окисления углеводов выявил снижение СОУ при фактическом потреблении углеводов в диапазоне 46,22–83,18%. Выявленные изменения делают относительное снижение углеводной компоненты в диете перспективным диетологическим подходом.

• 4.    Анализ потребления и окисления белка выявил избыток потребления белка в рационе при отсутствии значимых изменений в СОБ. Потребление белка в рационе рекомендовано в пределах рассчитанной нормы на кг массы тела.

Таким образом, нутритивная поддержка пациентов с коморбидной патологией, перенесших COVID-19, на всех стадиях должна обеспечивать сбалансированное разнообразное питание на фоне длительного периода восстановления, поступление полноценных источников энергии, восполнение жизненно необходимых питательных компонентов с контролем доли углеводов в рационе.

Финансирование: Работа выполнена в рамках научно-исследовательской работы № 0529-20190061 «Диагностика, профилактика и диетотерапия больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями».